直接前方入路與后外側入路在全髖關節(jié)置換術后早期臨床療效的對比研究

林捷，陳拓，溫科偉，莫志英，曹葉燊，孔惠聰

（1.梧州市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西 梧州 543003；2.梧州市人民醫(yī)院放射科，廣西 梧州 543003）

0 引言

股骨頭壞死常引起患髖劇烈疼痛及活動受限，保守治療效果有限，為患者帶來巨大的痛苦及家庭負擔。人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）作為晚期股骨頭壞死的主要治療方式已得到廣泛認可，其中后外側入路（posterior approach，PA）更是作為該術式的經(jīng)典手術入路[1]。隨著術后快速康復概念的興起及手術器械的改進[2]，經(jīng)直接前方入路（direct anterior approach，DAA）行全髖關節(jié)置換近年來得到迅速發(fā)展，該手術入路相比經(jīng)典后外側入路不切斷部分臀肌及外旋肌群，對患者術后早期獲得更好的臨床療效?，F(xiàn)回顧分析了我院自2018年1月至2021年5月因股骨頭壞死行單側初次全髖關節(jié)置換術的數(shù)據(jù)資料，對比兩種手術入路行全髖關節(jié)置換術后早期的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月至2021年5月行直接前入路及后外側入路的全髖關節(jié)置換術患者的資料。納入標準：a.患者年齡≥18歲；b.均為初次單側THA的股骨頭壞死患者；c.術后隨訪時間至少1個月以上的患者。排除標準：a.髖部感染、腫瘤及嚴重畸形的患者；b.嚴重骨質(zhì)疏松的患者；c.精神病、老年癡呆等交流障礙的患者；d.嚴重肥胖的患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 患者一般情況相關指標（n， ）

表1 患者一般情況相關指標（n， ）

組別 例數(shù) 男 女 右側 左側 平均年齡（歲） 術前Harris評分（分）DAA 組 38 26 12 23 15 58.55±12.17 36.34±3.07 PA 組 43 29 14 16 27 53.51±13.09 35.33±2.25 t（χ2）值 χ2=0.009 t=1.787 t=1.712 P值 0.925 0.078 0.091

1.2 手術方式

兩組患者均由同一組醫(yī)生實施手術，DAA組采取平臥位全身麻醉，PA組采取健側臥位全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉進行。切皮前30分鐘開始使用抗生素及氨甲環(huán)酸。

1.2.1 DAA組手術方式

患者取仰臥位，恥骨聯(lián)合處位于手術床可折疊處，患側肢體常規(guī)消毒鋪巾。髂前上棘向下外側2cm于腓骨頭連線作一縱向皮膚切口，長約9-12cm，電刀切開皮下、深筋膜，經(jīng)闊筋膜張肌、股直肌與股外側肌間隙進入，結扎旋股外側血管束，顯露關節(jié)囊，“T”型切開關節(jié)囊，經(jīng)馬鞍窩與小轉子上0.5cm連線截骨取出壞死的股骨頭。清除病變滑膜組織、增生物及多余的盂唇，顯露髖臼緣，然后使用髖臼銼保持前傾10°、外展40°，由小至大號磨銼髖臼，直至髖臼骨面均勻滲血，使用試模比對合適后植入髖臼側金屬假體，敲擊到底，用1-2枚合適長度髖臼螺釘固定，確認假體臼穩(wěn)固，裝入聚乙烯內(nèi)襯。松解股骨近端后內(nèi)側關節(jié)囊、外旋短肌群，外旋內(nèi)收髖關節(jié)，下折手術床30°～40°骨鉤配合骨撬抬起股骨近端，股骨近端開口擴髓，直至髓腔銼穩(wěn)固，安裝股骨頭試模復位關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性、活動度、下載長度及關節(jié)極限活動度。取出試模充分創(chuàng)腔沖洗后選擇合適假體植入，再次檢查關節(jié)穩(wěn)定性、活動度、下肢長度及關節(jié)極限活動度。創(chuàng)腔沖洗止血，留置引流管1條，創(chuàng)面局部注射由羅哌卡因、雙氯芬酸、氨甲環(huán)酸、腎上腺素混合而成的鎮(zhèn)痛止血的“雞尾酒”溶液，逐層縫合傷口。引流管內(nèi)注入“雞尾酒”混合液50-60mL并夾閉引流管。

1.2.2 PA組手術方式

患者取健側標準側臥位，常規(guī)患肢消毒鋪巾。以患側大轉頂點后方沿股骨外側面做長約10-15cm弧形切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，下方切開髂脛束，順臀大肌纖維方向分離臀大肌，顯露外旋短肌群，保護坐骨神經(jīng)，絲線縫扎標記后近止點處切斷，將外旋短肌群向后方拉開，顯露髖關節(jié)囊，切開關節(jié)囊后擺鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭，切除多余關節(jié)滑膜及關節(jié)唇，同樣的方法安裝髖臼側假體及內(nèi)襯，屈髖內(nèi)旋下肢顯露股骨近端，髓腔銼擴髓至合適大小，安裝股骨頭試模復位關節(jié)，測試關節(jié)松解及活動度等指標，取出試模充分創(chuàng)腔沖洗后選擇合適假體植入，再次檢查關節(jié)穩(wěn)定性、活動度、下肢長度及關節(jié)極限活動度。創(chuàng)腔沖洗止血，留置引流管1條，創(chuàng)面局部注射相同的“雞尾酒”混合溶液，逐層縫合傷口。引流管內(nèi)注入“雞尾酒”混合液50-60mL并夾閉引流管。

1.3 術后處理

兩組術后處理情況基本相同，引流管夾閉3-5小時后開放，48小時內(nèi)或引流量小于50mL即拔除引流管。術后48小時內(nèi)常規(guī)使用抗生素預防感染。住院期間予每日1次低分子肝素鈣皮下注射預防深靜脈血栓形成。出院后口服利伐沙班或華法林至術后一個月。拔除引流管后及時復查骨盆正位及術側股骨近端正側位了解假體位置情況，患者耐受傷口疼痛后即可鼓勵患者在助行器或拐杖輔助下地活動，指導患肢活動注意事項及功能鍛煉步驟及方法。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）住院相關指標：總住院時間、術后下地時間及術后出院時間；（2）手術相關指標：切口長度、手術時間、術中出血量；（3）療效判定標準：分別記錄術前、術后48小時及術后1個月的VAS疼痛評分；術前術后的Harris評分（總分100分），分級標準：優(yōu)良：80～100分；可：70～79分；差：＜70分；術后1個月HSS髖關節(jié)置換評分（總分60分），級標準：優(yōu)：51～60分；良：41～50分；可：31～40分；差：≤30分;（4）術后并發(fā)癥：感染、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、假體脫位、雙下肢不等長、假體周圍骨折。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用百分率表示。對于兩樣本比較的計量資料采用兩樣本比較的t檢驗，對于兩樣本比較的計數(shù)資料采用卡方檢驗，于兩樣本比較的等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DAA組和PA組在住院相關指標對比

DAA組術后下地時間明顯短于PA組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-12.06，P＜0.001），總住院天數(shù)（t=0.305，P=0.761）和術后出院天數(shù)（t=-0.001，P=0.999）相近，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 DAA組和PA組手術相關指標對比

DAA組在切口長度小于PA組（t=-4.206，P＜0.001），手術時間則多于PA組（t=4.916，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義。兩組的術中出血量相當（t=0.864，P=0.39），差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 DAA組和PA組住院及手術相關指標比較（ ）

表2 DAA組和PA組住院及手術相關指標比較（ ）

住院時間 下地時間 術后出院時間 切口長度 手術時間 出血量（d） （d） （d） （cm） （min） （mL）DAA 組 38 12.08±3.19 1.97±0.64 8.39±2.39 10.53±0.89 149.11±26.26 407.89±161.72 PA 組 43 11.84±3.85 4.51±1.20 8.40±2.71 11.63±1.43 120.00±26.87 373.26±194.68 t值 t=0.305 t=-12.06 t=-0.001 t=-4.206 t=4.916 t=0.864 P值 0.761 ＜0.001 0.999 ＜0.001 ＜0.001 0.390組別 例數(shù)

2.3 DAA組和PA組臨床療效對比

術前兩組VAS評分（t=-0.783，P=0.436）、術前Harris評分（t=1.712，P=0.091）、術后有效率相當（Fisher 確切概率法P=0.364），差異無統(tǒng)計學意義。術前VAS評分對比術后48小時VAS評分（t=2.667，P=0.009）及術后1個月VAS評分（t=4.669，P＜0.001），DAA組改善程度大于PA組。術后1個月Harris評分（Z=-3.880，P＜0.001）及術后1個月HSS評分（Z=-3.733，P＜0.001）的對比中，DAA組均優(yōu)于PA組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3-表5。

表3 DAA組和PA組手術前后VAS評分比較（ ，分）

表3 DAA組和PA組手術前后VAS評分比較（ ，分）

組別 例數(shù) 術前 術后48小時 術后1個月 術后48小時改善 術后1個月改善DAA 組 38 6.71±0.69 3.26±0.69 1.61±0.50 3.45±1.01 5.11±0.89 PA 組 43 6.84±0.75 4.02±0.71 2.63±0.49 2.81±1.11 4.21±0.83 t值 t=-0.783 t=2.667 t=4.669 P值 0.436 0.009 ＜0.001

表5 DAA組和PA組術后1個月HSS評分比較n（%）

2.4 DAA組和PA組術后早期并發(fā)癥情況對比

術后并發(fā)癥發(fā)生情況DAA組少于PA組（χ2=4.414，P=0.036)。見表6。

表4 DAA組和PA組術后1個月Harris評分比較n（%）

表6 DAA組和PA組并發(fā)癥比較n（%）

3 討論

股骨頭無菌性壞死原因多樣[3]，早期癥狀不明顯，待髖部疼痛及出現(xiàn)跛行時往往已達病變晚期，常合并局部畸形及劇烈疼痛，保守治療差。隨著民眾對該病的認識提高及對生活質(zhì)量的重視，每年因股骨頭壞死選擇行全髖關節(jié)置換術的患者日漸增多。全髖關節(jié)置換術作為目前最成熟的關節(jié)置換手術，可明顯減輕患髖疼痛，改善髖關節(jié)活動功能，提高患者生活質(zhì)量[4,5]。全髖關節(jié)置換術是將病變的股骨頭和髖臼均置換為人工假體，原髖關節(jié)負重及摩擦界面均由人工假體替代，達到止痛、恢復肢體長度及髖關節(jié)活動功能的目的[6]。

全髖關節(jié)置換術療效確切，但術后并發(fā)癥仍時有發(fā)生，尤其是術后的關節(jié)后脫位，常需返院治療，如閉合復位失敗則要手術切開復位甚至假體翻修，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔[7]。研究表明全髖關節(jié)置換術后脫位與術中肌肉等關節(jié)穩(wěn)定結構的破壞存在密切關系[8,9]。經(jīng)典的后外側入路（PA）需切開部分臀大肌及由梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、股方肌的外旋肌群，對關節(jié)后外側支撐結構完整性造成破壞，雖手術最后通過縫扎重建外旋肌群止點，其強度已顯著下降，術后早期關節(jié)脫位風險較高[9]。術后臥床時間相對更長，早期需保持患肢外展中立位，兩個月內(nèi)不能坐低凳、沙發(fā)、不能下蹲、蹺二郎腿、不能從后外方穿脫鞋襪等動作，盡量避免髖關節(jié)脫位的發(fā)生。雖經(jīng)精心護理后總體關節(jié)脫位率不高，但對患者的術后早期康復帶來顧慮及不便。直接前入路（DAA）的優(yōu)勢在于：①經(jīng)肌間隙進入顯露關節(jié)，不需切斷及切開任何肌肉[10]，同時對分布于肌肉的神經(jīng)起到保護作用，創(chuàng)傷小，術后疼痛感輕微，術后步態(tài)自然[11]；②由于髖關節(jié)周圍穩(wěn)定結構完整，脫位風險低，術后不需過多體位限制，只要身體狀況允許及疼痛耐受，即可早期恢復患肢大部分活動，下床、行走、下蹲、蹺二郎腿、穿脫鞋襪等不用過多顧慮[12]。但該入路亦存在其局限性：①同等技術條件下所需手術時間相對更長[13,14]，術野撬撥對肌肉造成一定的鈍性損傷，視野及顯露相對局限，不適合翻修、髖關節(jié)嚴重畸形等復雜髖關節(jié)置換；②術野的顯露對周圍軟組織張力有一定的要求，嚴重肥胖或術前髖關節(jié)活動度明顯受限的患者可能導致股骨側假體置入困難，不建議選用該入路；③切口與股外側皮神經(jīng)走形接近，容易損傷導致大腿外側麻痛[10]，手術體位與后外側入路不同，安裝假體時需注意角度轉換，需要一定的學習曲線[13]。

本次研究結果顯示DAA組及經(jīng)典PA組術后總有效率差異無統(tǒng)計學意義，認為DAA入路可作為股骨頭壞死關節(jié)置換的有效入路及術式[15]。DAA組術后48小時、術后1個月VAS評分均顯著低于PA組，提示DAA組術后疼痛改善較PA組有優(yōu)勢。髖關節(jié)Harris評分及髖關節(jié)HSS評分是評價髖關節(jié)綜合功恢復與手術療效的重要評價指標，DAA組在術后早期改善程度更明顯，提示DAA組在術后早期獲得更好的髖關節(jié)功能改善[16]。在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面DAA組同樣更低。

綜上所述，直接前方入路作為一種微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術入路在治療股骨頭壞死的初次全髖關節(jié)置換中，切口長度、患者疼痛的緩解、早期髖關節(jié)功能的改善及術后并發(fā)癥的發(fā)生率控制較傳統(tǒng)的后外側入路具有優(yōu)勢。但直接前方入路仍不能完全替代經(jīng)典的后外側入路。術前應對患者進行充分評估，嚴格把握手術入路適應證，提供更合理的入路及手術方案幫助患者術后早期康復。