眶顱溝通性淚腺多形性腺癌1例

劉倩倩，孫玉今

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

1 病例資料

患者，女，84歲，2020年10月9日因“腫物明顯增大6個(gè)月”就診于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院。既往發(fā)現(xiàn)左眼上瞼眉弓處腫物40余年，患者自述40余年前行“左眼眶腫物切除術(shù)”，具體情況不詳。2017年4月28日因腫物進(jìn)行性增大2年，于我院就診，?？茩z查：Vod：0.25（矯正不提高），Vos：0.2(矯正不提高），左眼上瞼外側(cè)可觸及一約1.8cm×2.5cm大小腫物，向外突出約3mm，腫物緊貼眼眶外側(cè)壁，表面膚色正常，晶狀體皮質(zhì)及核性渾濁（C3N4），玻璃體團(tuán)塊狀渾濁，散瞳后見眼底豹紋。左眼眼位正，眼球各方向轉(zhuǎn)動(dòng)正常。左側(cè)眉毛下緣見長約3.0cm橫行瘢痕。2017年入院CT：左側(cè)淚腺區(qū)見不規(guī)則軟組織影，內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化，大小約3.0cm×1.5cm，相鄰眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)壓迫性吸收，眼球向內(nèi)側(cè)推移，左側(cè)上頜竇竇壁不規(guī)則增厚。MRI檢查：左眼不規(guī)則腫塊，邊緣可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀軟組織信號(hào)影，邊界尚清，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等高混雜信號(hào)，DWI信號(hào)略高，眼眶外側(cè)壁骨皮質(zhì)不光整，眼球向內(nèi)側(cè)推移。2017年5月2日行“左眼眶腫物切除術(shù)+左眼上瞼下垂矯正術(shù)”，術(shù)后病理：（左眼眶）腫物界限清晰，腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀、腺樣排列，細(xì)胞密集，部分處核分裂活躍，鱗狀細(xì)胞化生，間質(zhì)粘液變性，軟骨樣變。病理診斷為多形性腺瘤。

本次入院?？撇轶w：左眼上瞼眉弓處可觸及一大小約6.0cm×3.5cm×1.5cm突出于皮膚表面的腫物，另左側(cè)下瞼及顴弓外側(cè)可觸及一大小約6.5cm×4.0cm×3.0cm突出于皮膚表面的腫物，腫物于外眥處相連并緊貼眼眶外側(cè)壁。左眼球受腫物擠壓位于眼眶內(nèi)上方，以眼球?yàn)橹行难劭魞?nèi)充滿腫物，左眼眼球突出約1.0cm（較右眼球）。表面膚色暗紫，觸痛（+），質(zhì)硬，境界不清，不能推動(dòng)，結(jié)膜充血（++），8點(diǎn)位結(jié)膜可見破潰口，角膜中央見約5mm×6mm角膜白斑灶，鞏膜緣見新生血管長入。2020年9月28日CT平掃示：以左側(cè)顴骨為中心見不規(guī)則軟組織密度腫塊影，大小約9.0cm×6.0cm×7.2cm，密度不均勻，邊界不清，周圍顴骨、上頜骨、眼眶、額顳骨廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞，并見大量“放射狀”鈣化。腫塊突入眼眶及顱內(nèi)，眼球、視神經(jīng)及眼肌受壓、推移。增強(qiáng)MRI顯示：上述腫塊邊緣不規(guī)則，邊界不清，T1WI以等低信號(hào)為主，內(nèi)可見散在斑片狀高信號(hào)影，增強(qiáng)后病灶大部分呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見無強(qiáng)化壞死區(qū)，眶內(nèi)容物和腦組織受累，可見腦膜尾征，頸外動(dòng)脈異常擴(kuò)張，另周邊小血管“蚯蚓樣”迂曲增粗，CT和MRI診斷為惡性占位。臨床行超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢，病理結(jié)果：腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)索狀排列，可見磷化，細(xì)胞核呈橢圓形，部分胞漿嗜酸，見較多核分裂，少量病理性核分裂。免疫組化：P63(大部分+)，CK5/6(大部分+)，Bcl-2(部分強(qiáng)+)，P53(50%+)，S-100(少量+)，Ki-67(部分50%)，病理診斷：上皮來源惡性多形性腺瘤。

2 討論

惡性多形性腺瘤（malignant pleomorphic adenoma，MPA）又稱多形性腺癌或癌在多形性腺瘤中，惡變多因多形性腺瘤反復(fù)復(fù)發(fā)或術(shù)后殘留所致，原發(fā)惡性多形性腺瘤罕見。淚腺腫瘤約占眼眶占位性病變的10%，其中惡性腫瘤約占45%。惡性淚腺上皮性腫瘤中以腺樣囊性癌最為多見，約占20%～30%，而惡性多形性腺瘤，即多形性腺癌占約10%[1,2]。本例腫瘤呈眶顱溝通性生長，病史長且前后有兩次手術(shù)史，本次病理結(jié)果顯示腫瘤已轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，較為罕見。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織 2005 組織學(xué)分類 ，MPA被分為3種不同的臨床組織學(xué)類型：癌在多形性腺瘤中；癌肉瘤；轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤。本例患者考慮癌在多形性腺瘤中[3]。MPA臨床表現(xiàn)主要有眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降、眼底改變、上瞼下垂、疼痛等[4]。CT掃描顯示腫物形狀不規(guī)則，邊界不清，眶骨不規(guī)則侵蝕、破壞，腫瘤可出現(xiàn)液化壞死及鈣化，可向顱內(nèi)或鼻竇侵犯。增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化。腫瘤邊緣血管迂曲增粗、強(qiáng)化時(shí)，提示病灶近期快速增值，應(yīng)考慮到多形性腺瘤惡變?yōu)槎嘈涡韵侔┛赡堋RI表現(xiàn)為，T1WI以等信號(hào)或低信號(hào)為主，T2WI信號(hào)可呈低、等、高混雜信號(hào)。多結(jié)節(jié)性生長是復(fù)發(fā)性多形性腺瘤的典型特征[5]。該患者2017年復(fù)查時(shí)，MRI檢查腫瘤呈多結(jié)節(jié)樣生長，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。彌散加權(quán)像(diffusion weighted imaging，DWI)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)對淚腺腫瘤有一定的鑒別診斷意義，王永哲等[6]的研究中得出：以ADC=0.736×103mm2/s為診斷閾值可以預(yù)測淚腺上皮性惡性腫瘤和非上皮性惡性腫瘤。以ADC=1.275×103mm2/s為診斷閾值可以預(yù)測淚腺良性腫瘤與惡性腫瘤。對于影像學(xué)于術(shù)前確定腫瘤的良惡性提供了一定研究價(jià)值。

文獻(xiàn)[2,7]提出，Ki67 的表達(dá)可以反映腫瘤的增殖及預(yù)后情況，Ki67 百分比越高腫瘤細(xì)胞增殖越快。Ki67 與 EGFL7 的表達(dá)有一定的正相關(guān)性，進(jìn)一步說明EGFL7 在MPA腫瘤新生血管的生成與腫瘤的增殖及侵襲過程中起不可或缺的作用，這個(gè)觀點(diǎn)也使EGFL7 成為抗血管生成、 抑制腫瘤增殖治療的潛在靶點(diǎn)。眼瞼腫物惡性程度還與年齡呈正相關(guān)?；颊?020年術(shù)后免疫組化中Ki-67(部分50%)，84歲高齡，病史長，本次檢查壓痛明顯，腫物近期明顯增大，且有兩次手術(shù)史，腫瘤侵及范圍大，周圍骨質(zhì)破壞炎癥，并見不規(guī)則鈣化，邊緣見增粗血管。臨床征象及影像學(xué)均提示該腫瘤惡變可能。MPA現(xiàn)今最佳治療方法依舊是手術(shù)完整切除腫塊?？捎谛g(shù)前、術(shù)后予以放化療治療。

MPA需要與良性多形性腺瘤、腺樣囊性癌、淋巴瘤等鑒別。①良性多形性腺瘤多表現(xiàn)為位于淚腺窩的橢圓形或圓形腫塊，邊界清晰，密度均勻，較大腫瘤內(nèi)可有囊變或壞死，少數(shù)腫瘤內(nèi)有鈣化，多為微鈣化，MPA多為粗鈣化。MRI表現(xiàn)為腫塊T1WI呈等低信號(hào)，T2WI信號(hào)較均勻，可伴有囊變壞死。MRI增強(qiáng)腫塊呈輕至中度均勻強(qiáng)化。臨床表現(xiàn)與MPA類似，一般無疼痛，伴有疼痛時(shí)提示惡變可能；②腺樣囊性癌CT表現(xiàn)為淚腺區(qū)類圓形或不規(guī)則形腫塊，淚腺邊界不清, 增強(qiáng)后呈中到高度強(qiáng)化。病變鄰近眶壁伴有蟲蝕樣骨質(zhì)破壞是本病的重要征象[8]。是臨床最常見的惡性上皮性淚腺腫瘤，發(fā)病率較MPA高，影像學(xué)很難與MPA鑒別開來，結(jié)合臨床有多形性腺瘤病史的多為MPA；③眼部淋巴瘤常見于中老年男性，常累及多結(jié)構(gòu)、多部位，MRI呈等或稍長T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化，周圍骨質(zhì)多無骨質(zhì)破壞[9]。

患者病史長達(dá)40余年，考慮多形性腺瘤多次復(fù)發(fā)后惡變，腫物跨眶顱生長且周邊組織受累嚴(yán)重，缺少完整包膜，侵犯鄰近腦組織、上頜竇、篩竇及周邊骨質(zhì)，內(nèi)見不規(guī)則鈣化，骨質(zhì)廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞，腫物浸潤程度深、范圍廣，手術(shù)難度大，術(shù)中突發(fā)情況無法預(yù)估，并且患者年齡大，術(shù)后恢復(fù)情況不佳等各種因素考慮，最終決定穿刺確定腫物性質(zhì)后行放化療治療。本病確診需依靠病理及免疫組化。

此外，本例也提醒我們，對于頭面部的腫瘤患者，我們應(yīng)該給予心理方面的治療，本患者因腫物嚴(yán)重影響美觀，日常生活中不愿意接觸外界，對于再次手術(shù)治療也很抗拒。這就需要我們提高術(shù)前影像診斷能力，為臨床大夫選擇最佳手術(shù)入路提供準(zhǔn)確的術(shù)前定位、定性，盡量保證一次性完整切除腫瘤，為患者最大程度減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 左眼多形性腺瘤