切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式探討

金霖峰，陳存峰，葉小玲

（福建省南平市延平區(qū)同道仁愛醫(yī)院醫(yī)療美容科，福建 南平，353000）

目前，醫(yī)美手術(shù)日趨增多，重瞼手術(shù)尤甚。臨床工作中，重瞼手術(shù)不乏合并有淚腺脫垂。本文就切開重瞼術(shù)合并淚腺脫垂，采用眶緣骨孔固定淚腺的方法進(jìn)行討論。

淚腺脫垂，女性多于男性，雙側(cè)多見。原發(fā)性淚腺脫垂，多因淚腺周圍支持組織薄弱引起；而繼發(fā)性淚腺脫垂，多見于眶內(nèi)腫瘤或外傷引發(fā)。臨床工作中，表現(xiàn)為上瞼尤其是外上側(cè)組織膨隆、松弛，呈現(xiàn)出典型的“腫泡眼”外觀，可觸及一囊性、質(zhì)硬的包塊[1]。本文討論的切開重瞼和經(jīng)眶緣固定淚腺的術(shù)式，均由重瞼切口完成，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)淚腺組織，同時(shí)顯露出眶緣，平行鉆出2個(gè)骨孔，用2-0尼龍線呈U形全層穿過淚腺，再將縫線穿過骨孔打結(jié)固定。淚腺復(fù)位完成后，再進(jìn)行重瞼手術(shù)。對(duì)于脫垂嚴(yán)重的淚腺，無法復(fù)位，部分切除淚腺（最多不能超過1/3）[2]，以免影響淚腺分泌功能。我科對(duì)2015～2019年就診的合并有淚腺脫垂的患者，進(jìn)行切開重瞼并眶緣骨孔固定治療手術(shù)，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2015～2019年我院進(jìn)行切開重瞼并眶緣骨孔固定的患者15例，女14例，男1例，年齡19～52歲，平均年齡36.7歲。所有患者均為原發(fā)性淚腺脫垂，雙側(cè)發(fā)病。

1.2 方 法

術(shù)前與患者充分溝通，設(shè)計(jì)好重瞼寬度，6～8 mm不等。根據(jù)上瞼皮膚松弛情況，決定不去皮或者去除部分皮膚。局部浸潤麻醉生效后，沿術(shù)前設(shè)計(jì)線，切開皮膚，保留眼輪匝肌或少量去除眼輪匝肌。打開眶隔膜，切除疝出的眶脂，到達(dá)眶緣，仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)節(jié)狀、脫垂的淚腺組織。剝開眶緣骨膜，鉆頭距眶緣4mm處平行鉆出2個(gè)骨孔。用2-0尼龍線U形全層穿過淚腺，再將縫線穿過骨孔打結(jié)固定（具體操作步驟見圖）。對(duì)于脫垂嚴(yán)重的淚腺，無法完全復(fù)位，可部分切除淚腺（最多不能超過1/3），以免影響淚腺分泌功能。復(fù)位固定后，再進(jìn)行重瞼手術(shù)，根據(jù)睫毛上翹程度及瞳孔暴露率調(diào)整，依次縫合上下唇皮膚、眼輪匝肌以及瞼板前筋膜。術(shù)后紗布包扎1天，7天拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后淚腺基本或完全復(fù)位，眼瞼外上方不能觸診到淚腺組織。本組15例（30個(gè)眼）患者隨訪6～24月，術(shù)后均正常拆線，14～21天腫脹消退。遠(yuǎn)期14例上瞼膨隆消失，1例殘留輕度膨隆，上瞼恢復(fù)年輕化和正常外觀飽滿。

3 討論

圖1 術(shù)中照片，淚腺脫垂

圖2 復(fù)位后，眶緣鉆孔

圖3 尼龍線固定淚腺后，縫合固定于眶緣骨孔

圖4 復(fù)位固定后外觀

淚腺被上瞼提肌的外角分成兩部分，占主要部分的眶葉是瞼葉的3倍?？羧~懸吊在眶緣內(nèi)的淚腺窩里。淚腺常因淚腺周圍懸韌帶松弛向前脫出，造成明顯的上瞼臃腫。淚腺一般懸吊在淚腺窩內(nèi)，由小韌帶固定在上方的額骨、下方的顴骨和后方的眶骨膜。它被經(jīng)眶周表面進(jìn)入腺體的淚神經(jīng)和血管束縛。淚腺眶葉的外側(cè)面與腱膜前脂肪臨近。

淚腺脫垂發(fā)病機(jī)制不明，多認(rèn)為因淚腺周圍韌帶組織松弛、眼瞼血液、淋巴循環(huán)障礙所致[3]。多雙側(cè)對(duì)稱，青年發(fā)病，女性多見，本組15例均為雙側(cè)。淚腺脫垂表現(xiàn)為干眼、結(jié)膜充血、眼瞼有沉重感等，可分為眶部脫垂和瞼部脫垂。眶部淚腺脫垂，可發(fā)現(xiàn)上瞼可移動(dòng)性腫塊，低頭時(shí)可加重，可手法還納回眶內(nèi)，按壓無痛感，翻開上瞼可見外側(cè)小葉狀團(tuán)塊。眶部脫垂可隨著年齡增長加重，直至影響視野[4]。瞼部淚腺多因外側(cè)眶脂松弛脫垂引起，臨床上表現(xiàn)為球結(jié)膜外上方隆起的包塊[5]。淚腺脫垂主要需與眼瞼皮膚松垂癥相鑒別，但二者偶爾同時(shí)存在[6]。眼瞼皮膚松垂癥較少見[7]，也多見于年輕患者，常為雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)少見。該病臨床表現(xiàn)為反復(fù)眼瞼腫脹，由眶脂肥大疝出或眶脂萎縮引起[8]。

臨床工作中，施行重瞼術(shù)時(shí)，合并有淚腺脫垂的患者不在少數(shù)。Massry[9]在2-3年間對(duì)傳統(tǒng)的重瞼成形術(shù)和上瞼皮膚松弛矯正術(shù)中的淚腺情況進(jìn)行觀察，大約有15%的患者出現(xiàn)淚腺脫垂的問題。術(shù)前需仔細(xì)鑒別及診斷出淚腺脫垂，以免術(shù)中慌亂及引起不必要的糾紛。“腫泡眼”的患者，需高度警惕淚腺脫垂，如皮下觸及中等質(zhì)硬腫塊，并可壓回淚腺窩，流淚減少等表現(xiàn)，翻開上瞼后可見脫垂的淚腺，則可明確診斷。

淚腺脫垂治療有如下幾種常用方法：（1）可先試行手法復(fù)位，復(fù)位成功后繃帶固定2周。（2）可應(yīng)用淚腺眶緣骨膜懸吊術(shù)以矯正淚腺脫垂，由Simth[10]首次提出。（3）經(jīng)眶緣骨孔固定淚腺。

手法復(fù)位，因其成功率較低[11]，臨床已較少使用。部分醫(yī)生采用骨膜上懸吊糾正淚腺脫垂，但實(shí)際情況是，這些患者術(shù)后常復(fù)發(fā)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：（1）眶緣深處的淚腺窩深陷，暴露困難；（2）淚腺脫垂的患者，淚腺周圍組織又較常人薄弱；（3）眶緣內(nèi)部的骨膜菲薄，懸吊后無法長時(shí)間提供穩(wěn)定力量。本組15例患者，均采用眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式，暴露清楚，手術(shù)操作直觀，基本可以達(dá)到淚腺的解剖復(fù)位，效果可靠。

采用切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式，筆者的體會(huì)如下：（1）如前文所述，經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，誤診為“腫泡眼”，導(dǎo)致工作被動(dòng)。故早診斷、早治療，是治療該病的關(guān)鍵[12]。因此，對(duì)于因要求改善上瞼外觀的患者，術(shù)前均仔細(xì)問診及查體以明確診斷，術(shù)后做到改善上瞼外觀的同時(shí)，糾正淚腺脫垂及緩解相應(yīng)癥狀。（2）設(shè)計(jì)重瞼切口，需根據(jù)患者面型、眼裂的長度、個(gè)人的喜好等進(jìn)行設(shè)計(jì)，切口呈“砍刀”狀，即內(nèi)側(cè)皮膚少去，外側(cè)松弛皮膚多去，使外觀更加美觀[13]。（3）打開眶隔膜、去除眶脂，需仔細(xì)辨認(rèn)淚腺，淚腺組織位于眶脂后方，形似眶脂，但質(zhì)地比眶脂韌，色呈粉紅狀，表面粗糙且分葉，應(yīng)避免去除眶脂時(shí)一并剪除。分離淚腺時(shí)，應(yīng)保護(hù)其完整性，其與周圍組織的粘連應(yīng)小心徹底松解。（4）眶脂起緩解、保護(hù)眼球功能，部分位于眼眶內(nèi)，去除時(shí)需適量，以免造成眼球深陷及球后出血。（5）對(duì)于淚腺脫垂嚴(yán)重，去除時(shí)應(yīng)把握“寧少勿多”的原則，以免造成淚腺分泌功能障礙。需要強(qiáng)調(diào)的，切除淚腺組織不能損傷淚腺導(dǎo)管，需從眶緣的靠近骨面進(jìn)行精細(xì)操作[14]。（6）復(fù)位淚腺，需與周圍組織松解清楚，以免造成牽拉畸形[15]，復(fù)位固定時(shí)，更需保證淚腺的包膜完整，避免造成損傷淚腺?？p合固定時(shí)，需全層縫合淚腺，盡量從后下方固定，以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位淚腺。（7）制作骨孔：距眶緣外4mm垂直骨面鉆孔，鉆孔需控制好力度，即將落空時(shí)需減緩鉆速，2個(gè)相鄰骨孔不能太近以免劈裂、失效[16]。（8）經(jīng)眶緣骨孔固定的尼龍線較粗，具有較強(qiáng)的切割力，操作時(shí)要注重手感，打結(jié)縫線需松緊適度，切勿強(qiáng)力，以免切割骨孔間的骨面，造成即刻或遠(yuǎn)期失效。（9）如果條件允許，盡可能加強(qiáng)修補(bǔ)眶隔，既可以加強(qiáng)淚腺周圍組織強(qiáng)度，還可以有效防止重瞼術(shù)后并發(fā)高位粘連。（10）重瞼術(shù)式發(fā)展至今，術(shù)式多樣，各有其特點(diǎn)及相應(yīng)的理論，但都強(qiáng)調(diào)保護(hù)組織及生理性固定[17]。對(duì)于切開重瞼法的術(shù)式，臨床工作中應(yīng)選擇操作相對(duì)簡單，術(shù)后穩(wěn)定性較好的。我科常用的術(shù)式是改良Park法，是將下唇眼輪匝肌和瞼板前筋膜或上瞼提肌筋膜固定。術(shù)后重瞼線條流暢，對(duì)稱度較高，遠(yuǎn)期重瞼松脫率較低。（11）術(shù)后1天去除加壓紗布，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退及功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[18]。（12）術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)避免按壓眶緣，以免造成骨孔間微骨折，導(dǎo)致淚腺固定失效。

切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式，具有治療和美容的雙重性，遠(yuǎn)期效果肯定，實(shí)現(xiàn)外觀和功能的雙重恢復(fù)，值得在臨床上推廣。