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    切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式探討

    2021-11-02 02:15:56金霖峰陳存峰葉小玲
    中國醫(yī)療美容 2021年9期
    關(guān)鍵詞:尼龍線淚腺重瞼

    金霖峰,陳存峰,葉小玲

    (福建省南平市延平區(qū)同道仁愛醫(yī)院醫(yī)療美容科,福建 南平,353000)

    目前,醫(yī)美手術(shù)日趨增多,重瞼手術(shù)尤甚。臨床工作中,重瞼手術(shù)不乏合并有淚腺脫垂。本文就切開重瞼術(shù)合并淚腺脫垂,采用眶緣骨孔固定淚腺的方法進(jìn)行討論。

    淚腺脫垂,女性多于男性,雙側(cè)多見。原發(fā)性淚腺脫垂,多因淚腺周圍支持組織薄弱引起;而繼發(fā)性淚腺脫垂,多見于眶內(nèi)腫瘤或外傷引發(fā)。臨床工作中,表現(xiàn)為上瞼尤其是外上側(cè)組織膨隆、松弛,呈現(xiàn)出典型的“腫泡眼”外觀,可觸及一囊性、質(zhì)硬的包塊[1]。本文討論的切開重瞼和經(jīng)眶緣固定淚腺的術(shù)式,均由重瞼切口完成,術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)淚腺組織,同時(shí)顯露出眶緣,平行鉆出2個(gè)骨孔,用2-0尼龍線呈U形全層穿過淚腺,再將縫線穿過骨孔打結(jié)固定。淚腺復(fù)位完成后,再進(jìn)行重瞼手術(shù)。對(duì)于脫垂嚴(yán)重的淚腺,無法復(fù)位,部分切除淚腺(最多不能超過1/3)[2],以免影響淚腺分泌功能。我科對(duì)2015~2019年就診的合并有淚腺脫垂的患者,進(jìn)行切開重瞼并眶緣骨孔固定治療手術(shù),效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    我科2015~2019年我院進(jìn)行切開重瞼并眶緣骨孔固定的患者15例,女14例,男1例,年齡19~52歲,平均年齡36.7歲。所有患者均為原發(fā)性淚腺脫垂,雙側(cè)發(fā)病。

    1.2 方 法

    術(shù)前與患者充分溝通,設(shè)計(jì)好重瞼寬度,6~8 mm不等。根據(jù)上瞼皮膚松弛情況,決定不去皮或者去除部分皮膚。局部浸潤麻醉生效后,沿術(shù)前設(shè)計(jì)線,切開皮膚,保留眼輪匝肌或少量去除眼輪匝肌。打開眶隔膜,切除疝出的眶脂,到達(dá)眶緣,仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)節(jié)狀、脫垂的淚腺組織。剝開眶緣骨膜,鉆頭距眶緣4mm處平行鉆出2個(gè)骨孔。用2-0尼龍線U形全層穿過淚腺,再將縫線穿過骨孔打結(jié)固定(具體操作步驟見圖)。對(duì)于脫垂嚴(yán)重的淚腺,無法完全復(fù)位,可部分切除淚腺(最多不能超過1/3),以免影響淚腺分泌功能。復(fù)位固定后,再進(jìn)行重瞼手術(shù),根據(jù)睫毛上翹程度及瞳孔暴露率調(diào)整,依次縫合上下唇皮膚、眼輪匝肌以及瞼板前筋膜。術(shù)后紗布包扎1天,7天拆線。

    2 結(jié)果

    術(shù)后淚腺基本或完全復(fù)位,眼瞼外上方不能觸診到淚腺組織。本組15例(30個(gè)眼)患者隨訪6~24月,術(shù)后均正常拆線,14~21天腫脹消退。遠(yuǎn)期14例上瞼膨隆消失,1例殘留輕度膨隆,上瞼恢復(fù)年輕化和正常外觀飽滿。

    3 討論

    圖1 術(shù)中照片,淚腺脫垂

    圖2 復(fù)位后,眶緣鉆孔

    圖3 尼龍線固定淚腺后,縫合固定于眶緣骨孔

    圖4 復(fù)位固定后外觀

    淚腺被上瞼提肌的外角分成兩部分,占主要部分的眶葉是瞼葉的3倍??羧~懸吊在眶緣內(nèi)的淚腺窩里。淚腺常因淚腺周圍懸韌帶松弛向前脫出,造成明顯的上瞼臃腫。淚腺一般懸吊在淚腺窩內(nèi),由小韌帶固定在上方的額骨、下方的顴骨和后方的眶骨膜。它被經(jīng)眶周表面進(jìn)入腺體的淚神經(jīng)和血管束縛。淚腺眶葉的外側(cè)面與腱膜前脂肪臨近。

    淚腺脫垂發(fā)病機(jī)制不明,多認(rèn)為因淚腺周圍韌帶組織松弛、眼瞼血液、淋巴循環(huán)障礙所致[3]。多雙側(cè)對(duì)稱,青年發(fā)病,女性多見,本組15例均為雙側(cè)。淚腺脫垂表現(xiàn)為干眼、結(jié)膜充血、眼瞼有沉重感等,可分為眶部脫垂和瞼部脫垂。眶部淚腺脫垂,可發(fā)現(xiàn)上瞼可移動(dòng)性腫塊,低頭時(shí)可加重,可手法還納回眶內(nèi),按壓無痛感,翻開上瞼可見外側(cè)小葉狀團(tuán)塊。眶部脫垂可隨著年齡增長加重,直至影響視野[4]。瞼部淚腺多因外側(cè)眶脂松弛脫垂引起,臨床上表現(xiàn)為球結(jié)膜外上方隆起的包塊[5]。淚腺脫垂主要需與眼瞼皮膚松垂癥相鑒別,但二者偶爾同時(shí)存在[6]。眼瞼皮膚松垂癥較少見[7],也多見于年輕患者,常為雙側(cè)發(fā)病,單側(cè)少見。該病臨床表現(xiàn)為反復(fù)眼瞼腫脹,由眶脂肥大疝出或眶脂萎縮引起[8]。

    臨床工作中,施行重瞼術(shù)時(shí),合并有淚腺脫垂的患者不在少數(shù)。Massry[9]在2-3年間對(duì)傳統(tǒng)的重瞼成形術(shù)和上瞼皮膚松弛矯正術(shù)中的淚腺情況進(jìn)行觀察,大約有15%的患者出現(xiàn)淚腺脫垂的問題。術(shù)前需仔細(xì)鑒別及診斷出淚腺脫垂,以免術(shù)中慌亂及引起不必要的糾紛。“腫泡眼”的患者,需高度警惕淚腺脫垂,如皮下觸及中等質(zhì)硬腫塊,并可壓回淚腺窩,流淚減少等表現(xiàn),翻開上瞼后可見脫垂的淚腺,則可明確診斷。

    淚腺脫垂治療有如下幾種常用方法:(1)可先試行手法復(fù)位,復(fù)位成功后繃帶固定2周。(2)可應(yīng)用淚腺眶緣骨膜懸吊術(shù)以矯正淚腺脫垂,由Simth[10]首次提出。(3)經(jīng)眶緣骨孔固定淚腺。

    手法復(fù)位,因其成功率較低[11],臨床已較少使用。部分醫(yī)生采用骨膜上懸吊糾正淚腺脫垂,但實(shí)際情況是,這些患者術(shù)后常復(fù)發(fā)。究其原因,有如下幾點(diǎn):(1)眶緣深處的淚腺窩深陷,暴露困難;(2)淚腺脫垂的患者,淚腺周圍組織又較常人薄弱;(3)眶緣內(nèi)部的骨膜菲薄,懸吊后無法長時(shí)間提供穩(wěn)定力量。本組15例患者,均采用眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式,暴露清楚,手術(shù)操作直觀,基本可以達(dá)到淚腺的解剖復(fù)位,效果可靠。

    采用切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式,筆者的體會(huì)如下:(1)如前文所述,經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生,誤診為“腫泡眼”,導(dǎo)致工作被動(dòng)。故早診斷、早治療,是治療該病的關(guān)鍵[12]。因此,對(duì)于因要求改善上瞼外觀的患者,術(shù)前均仔細(xì)問診及查體以明確診斷,術(shù)后做到改善上瞼外觀的同時(shí),糾正淚腺脫垂及緩解相應(yīng)癥狀。(2)設(shè)計(jì)重瞼切口,需根據(jù)患者面型、眼裂的長度、個(gè)人的喜好等進(jìn)行設(shè)計(jì),切口呈“砍刀”狀,即內(nèi)側(cè)皮膚少去,外側(cè)松弛皮膚多去,使外觀更加美觀[13]。(3)打開眶隔膜、去除眶脂,需仔細(xì)辨認(rèn)淚腺,淚腺組織位于眶脂后方,形似眶脂,但質(zhì)地比眶脂韌,色呈粉紅狀,表面粗糙且分葉,應(yīng)避免去除眶脂時(shí)一并剪除。分離淚腺時(shí),應(yīng)保護(hù)其完整性,其與周圍組織的粘連應(yīng)小心徹底松解。(4)眶脂起緩解、保護(hù)眼球功能,部分位于眼眶內(nèi),去除時(shí)需適量,以免造成眼球深陷及球后出血。(5)對(duì)于淚腺脫垂嚴(yán)重,去除時(shí)應(yīng)把握“寧少勿多”的原則,以免造成淚腺分泌功能障礙。需要強(qiáng)調(diào)的,切除淚腺組織不能損傷淚腺導(dǎo)管,需從眶緣的靠近骨面進(jìn)行精細(xì)操作[14]。(6)復(fù)位淚腺,需與周圍組織松解清楚,以免造成牽拉畸形[15],復(fù)位固定時(shí),更需保證淚腺的包膜完整,避免造成損傷淚腺??p合固定時(shí),需全層縫合淚腺,盡量從后下方固定,以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位淚腺。(7)制作骨孔:距眶緣外4mm垂直骨面鉆孔,鉆孔需控制好力度,即將落空時(shí)需減緩鉆速,2個(gè)相鄰骨孔不能太近以免劈裂、失效[16]。(8)經(jīng)眶緣骨孔固定的尼龍線較粗,具有較強(qiáng)的切割力,操作時(shí)要注重手感,打結(jié)縫線需松緊適度,切勿強(qiáng)力,以免切割骨孔間的骨面,造成即刻或遠(yuǎn)期失效。(9)如果條件允許,盡可能加強(qiáng)修補(bǔ)眶隔,既可以加強(qiáng)淚腺周圍組織強(qiáng)度,還可以有效防止重瞼術(shù)后并發(fā)高位粘連。(10)重瞼術(shù)式發(fā)展至今,術(shù)式多樣,各有其特點(diǎn)及相應(yīng)的理論,但都強(qiáng)調(diào)保護(hù)組織及生理性固定[17]。對(duì)于切開重瞼法的術(shù)式,臨床工作中應(yīng)選擇操作相對(duì)簡單,術(shù)后穩(wěn)定性較好的。我科常用的術(shù)式是改良Park法,是將下唇眼輪匝肌和瞼板前筋膜或上瞼提肌筋膜固定。術(shù)后重瞼線條流暢,對(duì)稱度較高,遠(yuǎn)期重瞼松脫率較低。(11)術(shù)后1天去除加壓紗布,早期指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉,促進(jìn)腫脹消退及功能恢復(fù),減少并發(fā)癥[18]。(12)術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)避免按壓眶緣,以免造成骨孔間微骨折,導(dǎo)致淚腺固定失效。

    切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術(shù)式,具有治療和美容的雙重性,遠(yuǎn)期效果肯定,實(shí)現(xiàn)外觀和功能的雙重恢復(fù),值得在臨床上推廣。

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