結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素分析

吳艷倩， 樊志敏

結(jié)直腸癌(colorectal cancer)是一類常見的消化道惡性腫瘤，是世界第三大常見癌癥，也是世界癌癥相關(guān)死亡的第二大常見原因[1]。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的2019年全國癌癥報(bào)告顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率位居2015年惡性腫瘤第三順位，死亡率居第五順位，且發(fā)病率仍處于上升階段[2]。結(jié)直腸癌的防控形勢嚴(yán)峻，其患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)長期居高不下，給家庭和社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)，已成為突出的公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的研究均指出，住院費(fèi)用花費(fèi)在所有花費(fèi)中比重最大[3-4]，如何合理、有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，減輕結(jié)直腸癌患者以及社會的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有非常重要的意義。因此，本研究對2015-2019年江蘇省某三級中醫(yī)院結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素進(jìn)行分析，為減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與研究對象

收集2015年1月1日-2019年12月31日江蘇省某三級中醫(yī)院所有第一出院診斷為結(jié)直腸癌，且按國際疾病分類ICD-10診斷編碼為C18-C20的住院患者作為分析對象，相關(guān)信息來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)，包括住院患者的基本信息以及相關(guān)住院費(fèi)用信息。在剔除不符合要求的病例后，最終獲得有效病例6 967例。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用Excel 2013電子表格下載數(shù)據(jù)并按要求對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 23.0和Grey Mode-ling Software 3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，因住院費(fèi)用資料呈偏態(tài)分布，故對其進(jìn)行l(wèi)og轉(zhuǎn)換使其滿足正態(tài)分布后，再建立多元回歸方程進(jìn)行多因素分析。使用Grey Mo-deling Software 3.0進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)度分析，采用灰色關(guān)聯(lián)法分析結(jié)直腸癌住院總費(fèi)用和各項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度，通過關(guān)聯(lián)程度可以反映影響住院總費(fèi)用變動的最大因素和次要因素[5]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究中6 967例結(jié)直腸癌患者中，5 688人次(81.6%)來自該醫(yī)院所在城市，592人次(8.5%)來自該醫(yī)院所在省份的其他地區(qū)，687人次(9.9%)來自于外省市；男性4 690例(67.3%)，女性2 277例(32.7%)，男女比例約為2.06∶1；患者的平均年齡為(64.22±10.95)歲，最小22歲，最大99歲；結(jié)直腸癌患者中腫瘤部位在結(jié)腸的有2 769例(39.75%)，腫瘤部位在直腸的有4 174例(59.91%)，腫瘤部位在直乙交界處的有24例(0.34%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式中，醫(yī)保支付患者最多為5 488例(78.8%)，其次為自費(fèi)支付1 450例(20.8%)，公費(fèi)支付僅有29例(0.4%)；實(shí)施手術(shù)治療患者1 329例(19.08%)，手術(shù)治療患者的次均住院費(fèi)用為52 858.11元；實(shí)施化療治療患者3 564例(51.15%)，化療治療患者的次均住院費(fèi)用為21 615.82元；實(shí)施放療治療患者256例(3.7%)，放療治療患者的次均住院費(fèi)用為28 461.26元；結(jié)直腸癌患者的平均住院天數(shù)(10.06±9.38)天，中位數(shù)天數(shù)7天，尤其是30天以上的患者住院費(fèi)用最高，為84 597.53元；次均住院費(fèi)用為(20 586.11±26 609.93)元，平均住院費(fèi)用中位數(shù)為10 976.64元。

2.2 結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，在社會特征方面，不同年齡組、婚姻狀況、病人來源、職業(yè)、醫(yī)療付費(fèi)方式對結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的影響因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在臨床特征方面，不同出院年份、住院天數(shù)、腫瘤部位、住院科室、是否手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、是否放療、是否化療、是否中醫(yī)藥治療對結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 6 967例結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的影響因素的單因素分析

表1 (續(xù))

2.3 結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用影響因素的多因素分析

將表1中篩出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值，二分類變量用0和1進(jìn)行賦值；有序變量按照等級秩序賦值；無序多分類變量設(shè)置啞變量賦值。見表2。以住院總費(fèi)用為因變量，將單因素分析統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的因素納入自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，其中年齡和住院天數(shù)為數(shù)值變量，其他因素為分類變量，需要設(shè)定參照組。結(jié)果顯示，模型方差分析F=156.96，P<0.05，表明回歸方程擬合程度較高。直接影響結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的因素有年齡、住院科室、出院年份、是否手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、是否化療、是否放療以及是否中醫(yī)藥治療。見表3。

表2 結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的主要影響因素賦值

表3 結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用影響因素的多元逐步回歸分析

2.4 結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用各項(xiàng)目構(gòu)成分布

2015-2019年間結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用中，次均住院費(fèi)用2015-2018年呈現(xiàn)逐年緩慢下降趨勢，2019年出現(xiàn)較大反彈，上漲到25 864.68元。西藥費(fèi)在每年住院費(fèi)用支出中所占比例最大，連續(xù)上升后在2018年達(dá)到最高，為42.72%，2019年下降顯著，但仍保持>占總支出的30%。檢驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)占住院費(fèi)用的比例緊隨其后，檢驗(yàn)費(fèi)所占比重呈逐年上升趨勢，而材料費(fèi)在總體上呈逐年下降的趨勢。見表4。

表4 2015—2019年結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用情況 單位：元(構(gòu)成比/%)

2.5 結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

本文選用8個費(fèi)用組成因素，將住院總費(fèi)作為參考數(shù)列，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、總治療費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)作為比較數(shù)列。選取6 967例結(jié)直腸癌患者的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)樣本，進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析并排序，分析結(jié)果顯示，影響結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用變動的因素前三位依次是西藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)。見表5。

表5 2015—2019年結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的相關(guān)程度和順序

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依舊嚴(yán)重，早期防治十分重要

本研究中結(jié)直腸癌患者次均住院費(fèi)為20 586.11元，低于胡廣宇等[6]研究中北京地區(qū)結(jié)直腸癌患者的次均住院費(fèi)范圍(50 885.1～53 056.7)元，也低于周琴等[7]研究中廣州市結(jié)直腸癌患者的例均直接醫(yī)療費(fèi)用135 258元，但與劉敏[8]對遼寧省結(jié)直腸癌患者次均住院費(fèi)用范圍(18 136.16～23 449.84)元比較接近。究其原因推測如下：江蘇省與北京、廣州等一線城市相比，醫(yī)療費(fèi)用要低于一線城市；三級中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用要低于三級綜合醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院。相對來說，結(jié)直腸癌的治療費(fèi)用依然很高，給家庭和社會帶來了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，我國的結(jié)直腸癌已經(jīng)進(jìn)入高發(fā)期，且發(fā)病年齡年輕化，平均發(fā)病年齡比歐美提前約十年，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)基本都是中晚期，且死亡率偏高[8]。結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率可以通過適當(dāng)篩查和監(jiān)視來緩解。因此，加強(qiáng)健康教育宣傳，倡導(dǎo)結(jié)直腸癌的早期篩查尤為重要。針對結(jié)直腸癌的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，建議結(jié)直腸癌篩查從45歲開始。

3.2 影響結(jié)直腸癌住院費(fèi)用的因素較多，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用亦很重要

本研究中，2015-2019年間結(jié)直腸癌患者平均住院天數(shù)10.06天，隨著住院天數(shù)的增加，住院費(fèi)用也隨之增加。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)直腸癌患者的臨床路徑管理，合理縮短住院天數(shù)，是控制結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的有效途徑之一。肛腸科結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用明顯高于腫瘤科及其他科室的患者，這可能與治療方式的差異有關(guān)，肛腸科的患者多數(shù)采取手術(shù)治療。一般來說，首次住院的結(jié)直腸癌患者手術(shù)的可能性非常大。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，中晚期結(jié)腸癌患者采取手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療方案[9]。國內(nèi)很多研究結(jié)果顯示，手術(shù)聯(lián)合化療是目前結(jié)直腸癌最常見的治療方案[9-10]。本研究中手術(shù)治療患者的住院費(fèi)用高于非手術(shù)治療患者，這與梁鋅等[4]的研究一致。外科手術(shù)在一定程度上增加了治療成本，手術(shù)完成后的輔助用藥治療又進(jìn)一步增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用；同時，手術(shù)并發(fā)癥也是影響結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的因素，結(jié)直腸癌的并發(fā)癥主要包括手術(shù)后吻合口瘺、切口感染、出血以及腸梗阻等[8]，并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯延長了住院時間，增加了各種治療、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。因此，規(guī)范診療行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時減少手術(shù)及并發(fā)癥對減輕患者病痛及減輕患者住院費(fèi)用至關(guān)重要。本研究中，是否中醫(yī)藥治療也是影響結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的因素，應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者其住院費(fèi)用高于未使用中醫(yī)藥治療的患者。晚期結(jié)直腸癌患者多經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療等綜合治療，免疫系統(tǒng)受到極大的損害，中醫(yī)藥治療能夠改善晚期結(jié)直腸癌患者的免疫功能[9]，中醫(yī)在參與腫瘤治療的同時雖然增加了一些治療費(fèi)用，但是在減輕放化療不良反應(yīng)、提升病人生存狀況和生存質(zhì)量有著積極的作用。建議政府加大對中醫(yī)藥的扶持傾斜力度，對一些治療腫瘤的中醫(yī)藥項(xiàng)目及藥品給予支持，例如加大財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，讓中醫(yī)藥在發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢和作用的同時，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果凸顯，但仍需進(jìn)一步深化改革

本研究中，結(jié)直腸癌患者的次均住院費(fèi)用2015-2018年呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，2019年出現(xiàn)較大反彈，上漲到25 864.68元。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和江蘇省統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年全國和江蘇省的人均可支配收入分別為30 733元和41 400元。本研究中，2019年結(jié)直腸癌患者的次均住院費(fèi)用分別占全國和江蘇省人均可支配收入的84%和62.48%。與周琴等[7]研究的2016年廣州市結(jié)直腸癌患者人均費(fèi)用是本市和全國居民人均可支配收入的2.66倍和3.99倍相比，結(jié)直腸癌患者的平均住院費(fèi)用有所下降，這與這些年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)密切相關(guān)。

此外，灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，影響結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用變動的因素中，前三位依次是西藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)，西藥費(fèi)是影響結(jié)直腸癌患者次均住院費(fèi)用的最主要因素。西藥費(fèi)在每年住院費(fèi)用支出中所占比例最大，連續(xù)上升后在2018年達(dá)到最高，為42.72%，2019年下降顯著，為30.76%?？梢娫趪艺咭龑?dǎo)下，實(shí)施取消藥品加成政策，通過采用藥品集中采購、加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管，在一定程度上遏制了藥費(fèi)比例的上升。2019年次均西藥費(fèi)為7 954.80元，仍超過占總支出的30%，與楊輝等[11]的研究結(jié)果相一致。這也說明結(jié)直腸癌患者對西藥治療的依賴性，藥物治療是非手術(shù)惡性腫瘤疾病常規(guī)的治療方法，患者要求用療效好的進(jìn)口藥或者利益驅(qū)動，醫(yī)生常首選進(jìn)口藥物或新藥進(jìn)行化療或其他治療，導(dǎo)致產(chǎn)生一些不合理的用藥行為。因此，政府相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管腸癌患者在診療過程中指南規(guī)范的執(zhí)行情況，避免過度用藥、過度治療，也應(yīng)加大對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。在降低藥品價格方面，組織新一輪藥品集中采購，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在集中采購中的參與度，保證藥品質(zhì)量和臨床供應(yīng)，從源頭上切斷高額藥物的濫用，降低藥品虛高價格；同步推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革也是十分必要的，通過將一些常用的符合診療規(guī)范的高價藥品納入醫(yī)保(例如一些靶向治療藥品)，科學(xué)、合理地調(diào)整報(bào)銷項(xiàng)目，降低項(xiàng)目的定價，從而進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

影響結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用變動的因素其次是檢驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)，檢驗(yàn)費(fèi)所占比重呈逐年上升趨勢，而材料費(fèi)在總體上呈逐年下降的趨勢。究其原因，一方面，醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)并開展新的檢查項(xiàng)目，可能會在一定程度上增加住院費(fèi)用；另一方面，醫(yī)院為了彌補(bǔ)降低藥占比帶來的利益損失，也可能會誘導(dǎo)患者過度檢查。材料費(fèi)的下降可能與江蘇實(shí)施醫(yī)用耗材治理改革密切相關(guān)。繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目的監(jiān)管，規(guī)范臨床合理使用，減少非必要的檢查化驗(yàn)以及衛(wèi)生材料的使用，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，從而降低結(jié)直腸癌患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者住院費(fèi)用的影響因素比較復(fù)雜，一方面要加強(qiáng)結(jié)直腸癌的早期防治工作，逐步推進(jìn)全民結(jié)直腸癌篩查，以減少結(jié)直腸癌的發(fā)生率，從根本上全面降低診療成本，從源頭上真正解決好群眾看病難、看病貴問題；另一方面，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，科學(xué)細(xì)化結(jié)直腸癌的單病種付費(fèi)，并且積極推進(jìn)DGRs-PPS制度的實(shí)施，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時合理控制治療費(fèi)用的發(fā)生。