Achenbach兒童行為量表(CBCL)在孤獨癥譜系障礙兒童中的應(yīng)用研究

黃亦明， 劉金珍， 徐雁， 王雪云， 郭麗娜， 高峰

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是發(fā)育行為兒科學(xué)研究的重要神經(jīng)發(fā)育性障礙之一，以社交溝通和互動困難，重復(fù)刻板行為和興趣受限為主要的核心癥狀[1]。近年來，ASD逐漸從一種狹義的、罕見的兒童期疾病，成為被廣泛關(guān)注和研究的兒童終身疾病，越來越多的ASD患兒被診斷。2020年，美國疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)報道，8歲以下兒童ASD患病率已高達(dá)1/54[2]；中國報道的6～12歲兒童ASD患病率為0.7/100[3]。ASD已成為全球患病人數(shù)增長最快的嚴(yán)重疾病之一，并成為全球性公共健康問題。ASD患兒的情緒和行為問題發(fā)生率較高，精神障礙疾病的共患率達(dá)到26%～70%[4]。其中，ASD兒童中最常見的并發(fā)情緒問題是焦慮癥，ASD青少年和成人中最常見的是抑郁癥[5]。ASD兒童還常伴有行為和注意力調(diào)節(jié)的困難，如注意力缺陷多動障礙、對立違抗行為問題等[6]。因此，臨床醫(yī)生和研究人員及時發(fā)現(xiàn)和鑒別ASD患兒潛在的情緒和行為問題就變得非常重要。Achenbach兒童行為量表(Child Behavior Checklist，CBCL)是評估兒童情緒和行為問題的篩查量表之一，廣泛地用于評估、收集和評價兒童的內(nèi)化和外化行為問題[7]。ASD兒童常表現(xiàn)出與正常兒童不同類型的社交和行為問題，他們在社會溝通、互動、行為和認(rèn)知上的障礙會影響其情緒和行為的表達(dá)。因此，本次研究采用CBCL量表(4～16歲版本)評估4～6歲ASD兒童的行為和情緒問題，為更好地理解ASD兒童行為和情緒問題提供科學(xué)證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月—2020年10月在武漢市江岸區(qū)婦幼保健院兒童保健科篩查并診斷為ASD的兒童臨床資料，共納入ASD患兒182例。所有研究對象均符合：①年齡4～6歲，男女不限；②ASD診斷符合美國精神學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)標(biāo)準(zhǔn)[8]，由兩位臨床經(jīng)驗豐富的兒童保健科醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷；③孤獨癥行為量表(Autism Behavior Checklist，ABC)評分≥67分[9]；④孤獨癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)評分≥30分[10]；⑤韋氏幼兒智力量表第四版(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-IV，WPPSI-IV)總智商≥70分[11]；⑥無腦損傷、癲癇、嚴(yán)重軀體疾病和其他精神障礙。本研究取得兒童家長知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 測評工具

1.2.1 ABC量表該量表由Krug于1978年編制，適用于8個月～28歲的ASD者，常用于ASD兒童的輔助診斷，由家長填寫，包括生活自理(S)、語言(L)、運動(B)、感覺(S)和交往(R)5個方面，共計57個項目，總分47～53分為輕度可疑ASD，54～67分為中度可疑ASD，>67分考慮為ASD[12]。

1.2.2 CARS量表由Schopler于1988年編制，臨床醫(yī)生通過觀察和評估ASD兒童的語言、行為和感知覺等15項內(nèi)容用于ASD兒童的輔助診斷，總分在30～36分提示輕中度孤獨癥，≥36分提示重度孤獨癥[13]。

1.2.3 WPPSI-IV評估韋氏智力量表是世界上適用最廣泛的認(rèn)知評估量表，適用年齡包括2歲6月～3歲11月和4～6歲11月兩組年齡段，評估結(jié)果包括總智商、語言理解、視覺空間、工作記憶、加工速度、肢體能力、一般能力等。WPPSI-IV由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員根據(jù)修訂版手冊和常模標(biāo)準(zhǔn)施測和評定[11]。

1.2.4 CBCL評估由Achenbach于1976年編制，適用于評估兒童的行為和情緒問題。1992年上海市精神衛(wèi)生中心修訂了美國版本的CBCL量表，制定了我國4～16歲兒童常模[14]。CBCL在我國廣泛使用，有較好的信度和效度。Achenbach兒童行為量表(家長用)包括113個條目，分屬8～9個行為癥狀因子，即社交問題、退縮、軀體主訴、焦慮/抑郁、思維問題、注意問題、違紀(jì)行為、攻擊性行為和性問題，不同兒童年齡和性別的癥狀因子及組成不盡相同。其中，退縮、軀體主訴和焦慮/抑郁為內(nèi)向性因子，違紀(jì)行為和攻擊性行為外向性因子。計分項目得分累加得到行為問題總分[15]。

1.3 診斷方法

在醫(yī)生指導(dǎo)下家長據(jù)實填寫ABC量表，ABC量表>67分為初篩ASD陽性。由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師使用CARS量表對初篩ASD陽性的兒童進(jìn)行臨床觀察和評估，并結(jié)合美國精神學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。WPPSI-IV和CBCL評估由經(jīng)過培訓(xùn)并獲得量表測試資格的專業(yè)測評師進(jìn)行，評估地點選擇在同一地點相同環(huán)境下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計分析

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析采用SAS 9.2軟件進(jìn)行，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)和百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗。驗證性因子分析采用AMOS 5.0軟件。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共納入ASD患兒182例，其中男童107例(58.79%)，女童75例(41.21%)；平均年齡為(4.64±1.65)歲。ASD患兒男童組和女童組的年齡、母親年齡和文化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 ABC量表、CARS量表、WPPSI-IV量表結(jié)果

182例患兒均符合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用ABC量表評估，男童組和女童組ABC量表評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；使用CARS量表評估，男童組和女童組CARS量表評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；使用WPPSI-IV量表評估，男童組和女童組WPPSI-IV量表評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 182例孤獨癥譜系障礙(ASD)兒童基本情況表

2.3 CBCL量表結(jié)果

ASD患兒有行為問題者119例，行為問題總檢出率為65.38%。ASD男童前3位的行為問題因子為社交退縮(62例，57.94%)、違紀(jì)(45例，42.06%)、攻擊(24例，22.43%)；ASD女童前3位的行為因子是社交退縮(36例，48.00%)、抑郁(17例，22.67%)、多動(15例，20.00%)。

2.4 驗證理論因子結(jié)構(gòu)

運用驗證性因子分析，用實際數(shù)據(jù)擬合和驗證CBCL理論模型。首先，構(gòu)建各個癥狀因子與其所屬條目的測量方程，每個測量條目均受測量誤差影響。然后，對理論模型進(jìn)行參數(shù)估計，通過實際數(shù)據(jù)與假設(shè)模型的協(xié)方差矩陣的近似程度做擬合優(yōu)度評價，采用最大似然法(maximum likelihood，ML)。CBCL量表有9個行為癥狀因子共113條問題，分析各個癥狀因子與各個條目之間的關(guān)系，以及各個癥狀因子之間的關(guān)聯(lián)程度。見圖1。

圖1 Achenbach兒童行為量表理論模型

4～6歲男童的CBCL理論模型經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗，理論模型較好地擬合了原始數(shù)據(jù)：χ2/df=1.83，CFI=0.93，GFI=0.94，RMSEA=0.05(參考標(biāo)準(zhǔn)：χ2/df<3，CFI>0.90，GFI>0.90，RMSEA<0.08)。4～6歲女童的CBCL理論模型經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗，理論模型較好的擬合了原始數(shù)據(jù)：χ2/df=1.98，CFI=0.91，GFI=0.91，RMSEA=0.07(參考標(biāo)準(zhǔn)：χ2/df<3，CFI>0.90，GFI>0.90，RMSEA<0.08)。

3 討論

孤獨癥譜系障礙是一種復(fù)雜的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，常共患情緒行為問題和其他多種疾病[11]。有共患病的ASD功能受損更為嚴(yán)重，癥狀表現(xiàn)更加嚴(yán)重，增加了其臨床診斷和干預(yù)治療過程中的難度和復(fù)雜性。伴有情緒行為問題的ASD常具有更多的不良行為及攻擊性，更易動怒或出現(xiàn)品行問題，存在更嚴(yán)重的行為控制問題、焦慮/抑郁障礙、回避反應(yīng)、性格孤僻、發(fā)脾氣、進(jìn)行社交能力訓(xùn)練出現(xiàn)更大的困難等[6]。這些共患病導(dǎo)致ASD兒童的預(yù)后更差，嚴(yán)重影響其社會功能，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和沉重的精神壓力。因此，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)ASD的情緒行為問題對于提高其生活自理和社會交往能力，改善ASD兒童病情和回歸社會具有重要意義。

既往研究和臨床實踐中，兒童行為量表可有效評估ASD的共患行為和情緒問題，其量表結(jié)構(gòu)效度已在大量跨文化樣本中進(jìn)行了測試、驗證和建立，國外已有多項研究證實，CBCL量表可有效識別ASD兒童的情緒行為問題[12]，然而我國在這方面的研究較少，尚缺乏CBCL與ASD兒童情緒行為問題的研究報道。本研究發(fā)現(xiàn)，在4～6歲ASD兒童中，CBCL的理論模型較好地擬合原始數(shù)據(jù)，這提示CBCL可用于對學(xué)齡前ASD兒童情緒行為問題的全面評估，可為更好地理解ASD兒童的行為和情緒癥狀表現(xiàn)提供科學(xué)證據(jù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童存在較多的行為和情緒問題，如社交退縮因子的陽性檢出率較高，這反映出ASD兒童的核心癥狀是社會交往/溝通障礙。ASD兒童由于缺乏有效的社交溝通技巧，常常不能根據(jù)情境主動發(fā)起、維持和終止會話，社交溝通技巧的缺失影響了ASD兒童與他人，特別是同齡人交往的能力[16]。有研究提出，社交退縮因子可以用于CBCL在ASD兒童中的篩查[13]，可有效區(qū)分ASD的學(xué)齡前兒童和其他兒童[15]，然而在本次研究中，所發(fā)現(xiàn)的社交退縮因子陽性檢出率只有53.84%，與DSM-V、ABC和CARS的陽性檢測一致性不高。因此，CBCL作為ASD的篩查工具仍需作進(jìn)一步研究。另外，研究發(fā)現(xiàn)在ASD兒童中抑郁、違紀(jì)、攻擊、多動也是常見情緒行為問題，這與以往研究發(fā)現(xiàn)相似。這提示ASD患兒常受到心理行為疾病的困擾。既往研究顯示，ASD兒童常共患焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥、攻擊性行為、自傷行為等情緒和心理問題[17]。其中，焦慮是ASD兒童最常見的心理行為問題之一，目前尚缺乏ASD兒童共患焦慮的大型流行病學(xué)調(diào)查，一項Meta分析結(jié)果顯示，11%～84%的ASD兒童存在不同程度的焦慮障礙[18-19]。由于ASD兒童常常難以描述其感受，焦慮甚至?xí)划?dāng)做刻板行為或其他行為而被忽視。抑郁癥也是常見的心理行為問題，研究顯示，約有28.5%的ASD患兒患有抑郁癥[20-21]。通常其癥狀難以被醫(yī)生和家長發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而對兒童造成持續(xù)傷害。與正常發(fā)育兒童相比，ASD兒童還更容易發(fā)生自傷行為，包括拽頭發(fā)、撞頭、咬自己等[16]。另外，在本次研究中ASD兒童還存在較多的軀體主訴，如胃腸道癥狀(便秘、腹瀉、挑食、喂養(yǎng)困難等)。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童有較多的情緒行為問題，主要為社會退縮、抑郁、違紀(jì)、攻擊、多動等；CBCL(4～16歲版本)可用于對學(xué)齡前ASD兒童的情緒行為問題的全面評估。因此，關(guān)注ASD兒童的情緒行為問題，早期識別、干預(yù)，從而全面改善ASD兒童癥狀。