環(huán)性情感氣質(zhì)問(wèn)卷在鑒別單相抑郁和雙相II型抑郁中的價(jià)值

盧瑋聰， 李小岳,徐貴云，林康廣

雙相障礙(BD)是一類以心境不穩(wěn)定為核心表現(xiàn)的重性精神疾病，BDⅡ型易被誤診為單相抑郁即重性抑郁障礙(MDD)，約20%的BDⅡ型患者在抑郁發(fā)作的第1年能明確診斷[1-2]。BDⅡ型患者一生中只有約1%時(shí)間有輕躁狂體驗(yàn)，他們通常在抑郁發(fā)作時(shí)尋求治療，而在輕躁狂狀態(tài)時(shí)對(duì)癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，是造成漏診的原因之一[3]。因此，通過(guò)經(jīng)濟(jì)易行的工具，提高BDⅡ型抑郁確診率是亟待解決的臨床問(wèn)題。首次抑郁發(fā)作患者中，有環(huán)性情感氣質(zhì)特征的患者是之后確診為BDⅡ型的預(yù)測(cè)因素[4]；該氣質(zhì)特征可能作為鑒別BDⅡ型及MDD的重要臨床特征[5-7]。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究以美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)急性期抑郁發(fā)作患者進(jìn)行診斷，并評(píng)價(jià)環(huán)性情感氣質(zhì)問(wèn)卷臨床檢查版(CT-CQ)及環(huán)性情感氣質(zhì)自評(píng)問(wèn)卷(CT-SQ)在鑒別BDⅡ及MDD的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

納入2005年至2007年本院門診或住院的18～65歲急性期抑郁發(fā)作患者，診斷符合DSM-IV抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)(HAMD-17)總分≥18分；簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重軀體疾病、入組前2個(gè)月內(nèi)使用抗精神病藥長(zhǎng)效針劑、1個(gè)月內(nèi)使用非選擇性單胺氧化酶抑制劑、3個(gè)月內(nèi)曾使用激素治療、孕/哺乳期以及無(wú)法配合閱讀自評(píng)問(wèn)卷者。

1.2 方法

1.2.1 臨床評(píng)估 由培訓(xùn)合格的精神?？浦髦位蛞陨下毞Q醫(yī)師根據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)，采用DSM-IV軸I障礙臨床定式檢查-病人研究版(SCID-I/P)對(duì)就診者進(jìn)行訪談及診斷，并分為MDD組或BDⅡ組。

1.2.2 量表評(píng)估 CT-CQ：該量表為半定式結(jié)構(gòu)性訪談，有良好的信效度[8]。由培訓(xùn)合格的研究者評(píng)定被試是否存在主觀或客觀環(huán)性情感氣質(zhì)；其中主觀表現(xiàn)包括：①無(wú)精打采與精力旺盛交替；②悲觀消沉與樂(lè)觀及無(wú)憂無(wú)慮交替；③精神恍惚與思維敏銳及富有創(chuàng)造性交替；④自尊心時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。行為表現(xiàn)包括：①睡眠過(guò)多與睡眠需求減少交替；②內(nèi)向自閉與難以克制的好交際交替；③沉默寡言與健談交替；④無(wú)故飲泣與較多語(yǔ)言帶雙關(guān)及詼諧幽默交替；⑤在超乎尋常的工作時(shí)間(過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短)里效率時(shí)高時(shí)低。環(huán)性情感氣質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為：①符合≥2條主觀表現(xiàn)；②符合≥2條行為表現(xiàn)；③<21歲起病。CT-SQ：由被試進(jìn)行自評(píng)；取自情感氣質(zhì)自評(píng)量表(TEMPS-A)中環(huán)性情感氣質(zhì)條目，TEMPS-A中文版在普通人群使用中具有良好的信效度，其中環(huán)性情感氣質(zhì)分量表的內(nèi)部一致性為0.85，重測(cè)信度為0.71[9]。受試者自行閱讀20條描述自己日常氣質(zhì)的句子，并評(píng)定自己是否符合該條目描寫的情況；“是”為1分，≥10分為符合環(huán)性情感氣質(zhì)。CT-CQ及CT-SQ間有良好的相關(guān)性(r=0.65～0.71)[7,10]。HAMD-17：評(píng)估患者的抑郁癥狀。楊氏躁狂量表(YMRS)：評(píng)估患者的躁狂癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征比較

MDD組：208例，男91例，女117例；平均年齡(35.8±13.6)歲；病程10～216個(gè)月，平均36.0(12.0,96.0)個(gè)月；受教育年限(11.3±4.5)年；HAMD-17(26.46±6.85)分；YMRS(1.15±2.03)分。BD Ⅱ組:150例，男68例，女82例；平均年齡(31.6±12.2)歲；病程12～300個(gè)月，平均48.0(20.3,96.0)個(gè)月；受教育年限(12.4±4.2)年；HAMD-17(27.07±6.69)分；YMRS(1.39±2.26)分。兩組性別、病程、HAMD-17及YMRS得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BD Ⅱ組年齡明顯小于MDD組(P<0.01)，受教育年限明顯長(zhǎng)于MDD組(P<0.05)。

2.2 兩組CT-CQ篩查陽(yáng)性率與SCID-I/P診斷結(jié)果分析

MDD組及BDⅡ組CT-CQ陽(yáng)性率分別為14.9%(31例)及28.7%(43例)；CT-CQ對(duì)篩查BDⅡ的敏感度及特異度分別為28.7%及85.1%。

2.3 CT-SQ與SCID-I/P診斷結(jié)果

以CT-SQ得分為檢驗(yàn)變量、是否為BDⅡ?yàn)闋顟B(tài)變量描繪ROC曲線；曲線下面積(AUC)為0.631(95%CI:0.574～0.689)。根據(jù)約登指數(shù)最大值，最佳臨界點(diǎn)為8.5，對(duì)應(yīng)敏感度及特異度分別為63.3%及59.6%。臨界值為8時(shí)，準(zhǔn)確率為61.2%(95%CI:55.9%～66.3%)，敏感度為63.3%(95%CI:55.3%～71.3%)，特異度為59.6%(95%CI:53.3%～66.2%)；臨界值取9時(shí)，準(zhǔn)確率為61.5%(95%CI:56.2%～66.5%)，敏感度為64.4%(95%CI:58.3%～71.2%)，特異度為57.3%(95%CI:49.6%～65.1%)。因量表的得分整數(shù)，故取得分為9作為臨界值更合適。在該標(biāo)準(zhǔn)下，MDD組及BDⅡ組的CT-CQ陽(yáng)性率分別為35.6%及57.3%。見(jiàn)圖1。

圖1 CT-CQ得分對(duì)急性期抑郁發(fā)作患者診斷BDⅡ的ROC曲線

3 討論

情感氣質(zhì)最早由Kraepelin提出，指?jìng)€(gè)人長(zhǎng)期穩(wěn)定存在的情感特質(zhì)，當(dāng)特質(zhì)表現(xiàn)處于人群中統(tǒng)計(jì)學(xué)分布極端時(shí)，可能和臨床異常相關(guān)，其中環(huán)性情感氣質(zhì)在BDⅡ患者及其親屬中比例較高，可能是BD的臨床特征[11]。評(píng)價(jià)環(huán)性情感氣質(zhì)的CT-CQ及CT-SQ均為Akiskal等[8,10]開發(fā)，對(duì)BDⅡ臨床特征評(píng)價(jià)及鑒別診斷有一定實(shí)用價(jià)值。本研究采用CT-CQ中文版篩查BDⅡ，結(jié)果顯示他評(píng)量表的特異度高而敏感度低，不易誤診BD Ⅱ，但容易漏診；而CT-SQ的敏感度及特異度均為中等，對(duì)他評(píng)量表的應(yīng)用缺點(diǎn)有一定修正作用。

本研究結(jié)果顯示，BDⅡ抑郁患者CT-CQ評(píng)估為環(huán)性情感氣質(zhì)陽(yáng)性率為28.7%，低于Akiscal等[8]報(bào)道的38.1%?？赡茉蛴校菏紫?，因CT-CQ是半定式訪談，但量表沒(méi)有給出建議的詢問(wèn)方式，評(píng)估帶有一定主觀性，雖然本研究的ICC較高，但不排除存在偏倚；其次，CT-CQ評(píng)估內(nèi)容包括主觀感受及行為表現(xiàn)，本研究訪談對(duì)象為能合作的被試，并未在量表評(píng)估時(shí)采集家屬提供的信息，可能對(duì)被試日常行為表現(xiàn)的評(píng)估存在偏倚；再者，本研究為提高SCIP-I/P的診斷符合率，剔除了首次抑郁發(fā)作患者，和Akiscal等[8]研究對(duì)象為所有抑郁發(fā)作患者有區(qū)別。CT-CQ有良好的特異性，對(duì)減少臨床誤診BD Ⅱ抑郁為MDD有較大價(jià)值，是臨床醫(yī)生的一個(gè)良好輔助工具。

本研究中CT-SQ的陽(yáng)性率較他評(píng)高，MDD及BDⅡ抑郁分別為35.6%及57.3%。國(guó)外Hantouche等[7]報(bào)道的陽(yáng)性率為4%及44%;而另一團(tuán)隊(duì)的相關(guān)數(shù)據(jù)則為38.7%及48.3%[12]。可能因前者納入的被試以門診為主，MDD患者的環(huán)性情感氣質(zhì)陽(yáng)性率更接近普通人群，而后者均為住院患者；提示可能病情更重，環(huán)性情感氣質(zhì)的比例更高。本研究樣本包括了兩類患者，以住院患者為主，也有高比例的情感氣質(zhì)特征。該結(jié)果今后需在中國(guó)的多中心樣本中進(jìn)一步證據(jù)支持。國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果提示BDⅡ抑郁的自評(píng)環(huán)性情感得分明顯高于MDD，對(duì)鑒別兩者有一定價(jià)值[5-7,13]。本研究中MDD組環(huán)性情感氣質(zhì)陽(yáng)性率>1/3，說(shuō)明閾下輕躁狂在單相抑郁中不少見(jiàn)；單、雙相郁是一個(gè)譜系，臨床分型邊界不是十分清晰，容易造成誤診漏診[14]。Hantouche等[7]研究提示自評(píng)量表得分比他評(píng)得分高。本研究中被試自評(píng)為陽(yáng)性的比例明顯較高，提示情感不穩(wěn)定及輕躁狂體驗(yàn)是臨床問(wèn)診中較難發(fā)現(xiàn)的線索，自評(píng)量表可以作為一個(gè)很好的補(bǔ)充。雖然目前發(fā)現(xiàn)CT-SQ在鑒別單相及BDⅡ抑郁的敏感度和特異度僅屬于中等，但仍不失為臨床工作中有價(jià)值的輔助工具。

本研究在較大樣本的抑郁發(fā)作患者中探索環(huán)性情感氣質(zhì)問(wèn)卷對(duì)鑒別單雙相抑郁的效用有一定參考價(jià)值，結(jié)果表明他評(píng)問(wèn)卷CT-CQ特異度高而敏感度低，可幫助減少誤診，而自評(píng)問(wèn)卷CT-SQ的敏感度和特異度一般，在臨床工作中可結(jié)合他評(píng)問(wèn)卷的結(jié)果綜合判斷。對(duì)研究結(jié)果需要考慮以下因素的影響：?jiǎn)沃行难芯?，納入的對(duì)象均來(lái)自三甲精神專科醫(yī)院，病情為重度的患者占多數(shù)，不能代表整個(gè)患病人群，今后應(yīng)開展多中心特別在社區(qū)醫(yī)院中進(jìn)行篩查研究；目前的診斷系統(tǒng)是以患者的表現(xiàn)和癥狀進(jìn)行狀態(tài)診斷，而非病因?qū)W診斷，說(shuō)明當(dāng)前的單相抑郁及BD II抑郁診斷不一定是患者的最終診斷，故研究存在偏倚，今后可應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的方法，對(duì)患者進(jìn)行診斷修正的追蹤，進(jìn)一步了解環(huán)性情感氣質(zhì)評(píng)估在單相抑郁轉(zhuǎn)化為BDⅡ抑郁的應(yīng)用價(jià)值。