米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊對產(chǎn)后出血患者RHO激酶的影響

張 靜，張果果，苑春紅

廊坊市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廊坊 065000

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科中常見的一種并發(fā)癥，產(chǎn)婦常因?yàn)槭а^多在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入休克，是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因。RHO激酶(ROCK)屬于絲蘇氨酸蛋白激酶，主要由RHO激酶Ⅰ(ROCKⅠ)、RHO激酶Ⅱ(ROCKⅡ)異構(gòu)體組成，是蛋白激酶(RhoA)下游的靶向分子。活化的RhoA可以與ROCK結(jié)合，促進(jìn)子宮平滑肌收縮[1]。研究指出，RhoA蛋白表達(dá)下降對ROCK水平有一定的抑制作用，會(huì)降低子宮平滑肌收縮功能，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血。磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(PLTP)參與血漿脂蛋白代謝過程[2]，研究證實(shí)，PLTP與多種慢性炎癥疾病發(fā)病有關(guān)[3]，臨床中關(guān)于產(chǎn)后出血主要采用手法按摩、縮宮素等治療，止血效果不明顯。Bakri球囊宮腔填塞術(shù)操作簡單，止血效果顯著，并且在患者體內(nèi)滯留時(shí)間短[4]。米索前列醇口服能被快速吸收，其作為一種前列腺素E1衍生物，對血管平滑肌有一定的收縮作用，避免產(chǎn)后出現(xiàn)大出血[5]。本文旨在研究米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊對產(chǎn)后出血患者ROCK、PLTP水平的影響，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在我院就診的產(chǎn)后出血患者84例，年齡為20～42歲，產(chǎn)次為0～3次，孕次為1～3次。按照抽簽法隨機(jī)分為對照組和研究組，各42例。對照組平均年齡為(29.45±8.90) 歲，平均產(chǎn)次為(1.45±1.35) 次，平均孕次為(1.90±0.85) 次；研究組平均年齡為(29.30±8.95) 歲，平均產(chǎn)次為(1.50±1.40) 次，平均孕次為(1.85±0.80) 次。2組患者平均年齡、產(chǎn)次、孕次以及出血原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》中關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：胎兒分娩2 h內(nèi)出血量>400 mL，24 h內(nèi)陰道分娩出血量>500 mL；24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)出血量>1 000 mL；所有患者意識清醒；符合球囊放置指征患者。本研究患者及其家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常患者；產(chǎn)道裂傷、子宮破裂患者；肝腎等器官損傷患者；多器官衰竭患者；精神異常患者；對促縮宮素藥物止血效果不佳患者。

1.2 方法

1.2.1治療方法 陰道分娩給予米索前列醇(上海新華聯(lián)制藥有限公司)，口服，劑量為400 μg，剖宮產(chǎn)給予米索前列醇肛塞劑(華潤紫竹藥業(yè)有限公司)，劑量為400 μg。對照組在上述給藥基礎(chǔ)上給予宮腔內(nèi)紗條填塞：手術(shù)醫(yī)生將一只手放在患者腹壁，對宮底進(jìn)行固定下壓，另一只手的食指、中指夾紗條一端至宮腔中，從宮底開始填塞，直至填滿患者整個(gè)宮腔，盡可能填緊，減少空隙，切記不能用力過猛，待宮腔填滿采用相同的手法對患者宮頸、陰道繼續(xù)填塞。研究組在米索前列醇治療基礎(chǔ)上給予Bakri止血球囊止血：(1)陰道分娩患者先檢查患者子宮腔容積大小，患者選擇膀胱截石位，醫(yī)生用手將球囊從患者陰道放入宮腔，保證其順利進(jìn)入子宮腔中，在開關(guān)閥處加入無菌液體，時(shí)刻觀察患者的止血狀況，最大容量<500 mL。(2)剖宮產(chǎn)患者從患者剖宮產(chǎn)切口將球囊放入其宮腔中，引流管穿過宮頸內(nèi)口、陰道到達(dá)外陰，牽出引流管后，安裝閥門先在球囊中加20～40 mL的生理鹽水，之后縫合子宮切口，在此過程中盡量減少對球囊的刺激，在開關(guān)閥處加入無菌液體，時(shí)刻觀察患者的止血狀況，最大容量<500 mL。之后將球囊導(dǎo)管與引流管連接，避免球囊脫落；時(shí)刻觀察患者的生命體征，給予常規(guī)抗生素抗感染治療，Bakri球囊滯留時(shí)間為8～24 h，不能超過48 h；球囊取出過程中，分次放液，初次為50 mL，之后放液速率為50～100 mL·h-1，待液體完全排空，輕輕抽出Bakri球囊。

1.2.2檢測ROCK、PLTP水平 抽取2組患者入院當(dāng)天、治療后6個(gè)月空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1離心10 min，提取上層血清。將提前稀釋好的血液標(biāo)本100 μL 加入相應(yīng)的微孔板反應(yīng)孔中，第1孔只加樣品稀釋液作為零孔，混合均勻，在37 ℃下處理90 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；將準(zhǔn)備好的抗體每孔加入0.1 mL，在37 ℃下處理60 min，底物四甲基聯(lián)苯胺(TMS)空白孔不加；甩去孔內(nèi)液體，每孔中加滿0.01 mol·L-1磷酸鹽緩沖液(PBS)，浸泡1～2 min，甩去孔內(nèi)液體，吸干水分；每孔中加入90 μL TMS，避光處理15～20 min；每孔中加入90 μL TMS終止液，即藍(lán)色變?yōu)辄S色。在波長450 nm處分析ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平。采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)水平。

1.2.3臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量，產(chǎn)后感染率、子宮復(fù)舊率、子宮切除率、輸血率及手術(shù)操作時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。子宮復(fù)舊指產(chǎn)婦宮頸形態(tài)、大小均恢復(fù)到未懷孕時(shí)期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后ROCK、PLTP水平比較

治療前2組ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組ROCKⅠ和ROCKⅡ水平高于治療前，PLTP水平低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組ROCKⅠ和ROCKⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后ROCK、PLTP水平比較

2.2 2組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前2組PT、TT、APTT和FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組PT、TT和APTT水平低于治療前，F(xiàn)IB水平高于治療前；與對照組治療后相比，研究組治療后PT、TT和APTT水平下降，F(xiàn)IB水平上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者術(shù)中、術(shù)后出血量比較

與對照組相比，研究組陰道分娩和剖宮產(chǎn)患者術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中、術(shù)后出血量比較

2.4 2組患者產(chǎn)后感染、子宮復(fù)舊、子宮切除、輸血狀況比較

與對照組相比，研究組子宮復(fù)舊率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)后感染率、子宮切除率和輸血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者產(chǎn)后感染、子宮復(fù)舊、子宮切除、輸血狀況比較 (n=42)

2.5 2組患者手術(shù)操作時(shí)間、惡露時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

與對照組相比，研究組手術(shù)操作時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)操作時(shí)間、惡露時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

3 討論

產(chǎn)后出血發(fā)病因素有很多，其中巨大兒、產(chǎn)程停滯、多胎妊娠均會(huì)造成產(chǎn)婦宮縮乏力，前置胎盤、凝血功能障礙相關(guān)作用和影響均會(huì)引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[7]。有效地控制產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，能減少產(chǎn)婦死亡。

臨床一線治療產(chǎn)后出血主要采用止血?jiǎng)?、宮縮劑等治療，大部分產(chǎn)婦經(jīng)過處理后均獲得一定的療效，但也有一部分產(chǎn)婦止血失敗，只能采用二線止血方案(動(dòng)脈栓塞、宮腔紗條填塞、Bakri球囊等)[8-10]。賈貝麗等[11]研究指出，宮縮乏力產(chǎn)后出血患者平滑肌組織中RhoA/Rho表達(dá)較低。也有研究認(rèn)為，產(chǎn)后出血患者平滑肌細(xì)胞中RhoA水平降低，抑制體內(nèi)肽類激素合成，減少內(nèi)皮素水平，ROCKⅠ、ROCKⅡ水平也隨之降低[12-13]。本文研究結(jié)果顯示，米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊能改善患者ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平，促進(jìn)患者子宮平滑肌收縮。Bakri球囊是臨床中治療產(chǎn)后出血的裝置，其形態(tài)設(shè)計(jì)完全按照產(chǎn)后宮腔完成，在子宮內(nèi)產(chǎn)生一種大于系統(tǒng)動(dòng)脈壓的壓力，Bakri球囊注水后會(huì)對產(chǎn)婦子宮中下端直接產(chǎn)生影響，減少子宮內(nèi)的血流，起到壓迫止血作用；同時(shí)對子宮進(jìn)行刺激后會(huì)促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生，促進(jìn)宮縮[14-15]。

本文研究數(shù)據(jù)指出，米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊能改善產(chǎn)婦凝血功能，改善其血常規(guī)。本研究中，米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊均能減少自然分娩、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。米索前列醇止血機(jī)制主要是其能刺激活化機(jī)體凝血系統(tǒng)，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血狀況發(fā)生[16]。產(chǎn)婦產(chǎn)后容易出現(xiàn)凝血功能異常，增加產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后血常規(guī)異常是由于機(jī)體中凝血功能障礙引起，PT和APTT增加，F(xiàn)IB水平下降[17]。Bakri球囊具有雙球囊結(jié)構(gòu)，在其前端有開口，宮腔中的出血通過其前端開口進(jìn)入到引流袋中，幫助醫(yī)生根據(jù)引流管狀況對患者進(jìn)行止血[18]。本研究中，米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊能提高子宮復(fù)舊率，促進(jìn)子宮恢復(fù)，無子宮切除患者，提示米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊對患者侵入性小，安全性較高。主要是因?yàn)锽akri球囊可以根據(jù)患者子宮輪廓進(jìn)行變形，起到的壓迫效果較好，不再需要對患者進(jìn)行復(fù)雜填充，減少在宮內(nèi)的操作，避免患者感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[19]。傳統(tǒng)宮腔紗條填塞操作時(shí)間長，容易引起產(chǎn)婦感染，在填塞過程中易導(dǎo)致塞不緊，影響止血效果；如果宮腔紗條填塞過緊，會(huì)導(dǎo)致宮腔中的血液不能流出，會(huì)向產(chǎn)婦腹腔逆流，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克[20-21]。本研究顯示，米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊能縮短患者的手術(shù)操作時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合Bakri止血球囊止血效果良好，能改善產(chǎn)后出血患者的ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平，提高產(chǎn)婦凝血功能，減少術(shù)后出血量，促進(jìn)產(chǎn)婦早日恢復(fù)，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。