管慧琴,龍 云,張 玉,郎 捷
1.上海市第五康復(fù)醫(yī)院藥劑科,上海 201620;2.上海市松江區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康科,上海 201620;3.上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心信息科,上海 201620;4.唐山市人民醫(yī)院藥劑科,唐山 063000
急性心肌梗死(AMI)是常見的急危重癥,主要是心肌持久缺血導(dǎo)致的部分心肌急性壞死所致,具有起病迅速、病死率高的特點(diǎn)[1]。在其早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是最有效的方法,而術(shù)后抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓及動(dòng)脈粥樣硬化血栓的關(guān)鍵[2]。硫酸氫氯比格雷是噻吩吡啶類制劑,能抑制腺苷二磷酸與相應(yīng)血小板受體結(jié)合,阻斷抑制血小板聚集,發(fā)揮良好療效;但其通常會(huì)導(dǎo)致消化道出血,損傷胃黏膜。既往研究表明,合并胃腸道出血的AMI患者病死率高達(dá)37%,因此臨床通??诜|(zhì)子泵抑制劑以降低胃腸并發(fā)癥[3]。奧美拉唑是脂溶性藥物,可對(duì)H+-K+-ATP酶的活性起到一定的抑制效果,從而有效抑制胃酸分泌[4]。本研究對(duì)AMI患者PCI術(shù)后用奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷進(jìn)行治療,探究其效益及風(fēng)險(xiǎn),以期為AMI的臨床治療提供更多參考。
選擇AMI患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AMI[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療前均未使用過質(zhì)子泵抑制藥;③患者均知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他心臟疾病患者;②伴有惡性腫瘤或肝、腎功能障礙患者;③有不規(guī)則出血史、存在消化道潰瘍或痔瘡出血患者;④伴有嚴(yán)重精神類疾病患者;⑤對(duì)本研究藥物過敏患者;⑥合并慢性感染或免疫系統(tǒng)疾病患者。2組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。
表1 2組患者一般資料比較
2組患者入院后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧等治療,并進(jìn)行PCI治療。對(duì)照組采用硫酸氫氯比格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:25 mg)治療,首次300 mg,次日改為75 mg,同時(shí)使用阿司匹林(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,規(guī)格:25 mg)300 mg,并皮下注射低分子肝素5 000 IU,間隔12 h。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧美拉唑(北京太洋藥業(yè)有限公司,規(guī)格:20 mg)治療,奧美拉唑40 mg,2組均治療7 d。
①2組臨床療效比較:治療后,比較2組臨床療效[6]。顯效:患者臨床癥狀基本消失,心電圖可見明顯改善,抬高ST~T段恢復(fù)至等電位水平;有效:患者臨床癥狀有所改善,心電圖提示心功能好轉(zhuǎn),抬高ST段下移0.05~0.2 mV;無(wú)效:未達(dá)到以上治療效果??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。②2組患者心功能比較:治療前后采用Philips7500型超聲儀,S3經(jīng)胸探頭,測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心輸出量(CO)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③2組患者前列腺素E2(PGE2)水平比較:治療前及治療3、7 d后,清晨取患者靜脈血3 mL,以3 000 r·min-1離心10 min,取上層清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清中的PGE2水平。④2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件比較:采用門診或電話隨訪1年,記錄2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件發(fā)生情況。主要不良心臟事件(MACE)包括心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、血運(yùn)重建;胃腸事件:出現(xiàn)顯性或隱性出血,癥狀性潰瘍等;30 d內(nèi)再入院率:出院30 d因急性冠狀動(dòng)脈綜合征再入院。不良事件:觀察2組患者發(fā)生腹瀉、院內(nèi)獲得性肺炎、穿刺部位出血等情況。⑤2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較:記錄2組患者治療期間便秘、過敏、腎功能下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
治療后,觀察組與對(duì)照組患者的總有效率分別為93.33%、91.67%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 2組臨床療效比較 (n=60)
治療后,2組患者LVEF、CO水平均高于治療前,LVESD、LVEDD水平均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2組心功能各指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 2組患者心功能水平比較
治療3、7 d后,觀察組患者的PGE2均高于治療前,且均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組治療前及治療3、7 d后,PGE2水平無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 2組患者PGE2水平比較
治療后,2組患者的MACE、30 d內(nèi)再入院、腹瀉和穿刺部位出血發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組,院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 2組患者臨床終點(diǎn)事件及其他不良事件比較 (n=60)
治療期間,觀察組出現(xiàn)1例便秘、1例過敏、1例腎功能下降,對(duì)照組出現(xiàn)2例便秘。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
AMI是一種嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈綜合征,發(fā)病突然,預(yù)后較差,近年來(lái)我國(guó)每年新增AMI發(fā)病人數(shù)超過50萬(wàn)[7-8]。通常采用PCI進(jìn)行治療,而術(shù)后的抗血栓治療是很有必要的。
硫酸氫氯比格雷是血小板表面腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑,能緩解心肌梗死,并減少血小板的聚集[9]。但其通常會(huì)對(duì)胃腸道有較強(qiáng)刺激,影響患者預(yù)后,因此需采用適應(yīng)的藥物防止胃腸道損傷[10-11]??诜|(zhì)子泵抑制劑能降低胃腸道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn),奧美拉唑能有效抑制胃酸及胃蛋白酶分泌,在服藥6 h后,即可達(dá)到血藥峰濃度,藥效可維持24 h以上,從而有效改善消化道潰瘍及出血情況[12]。但也有研究[13]表明,質(zhì)子泵抑制劑會(huì)對(duì)硫酸氫氯比格雷的藥效產(chǎn)生一定影響,會(huì)減弱其抗血小板聚集,進(jìn)而增加心血管事件的再發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn),故特行此研究,以評(píng)估奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷治療AMI的效益及風(fēng)險(xiǎn)。
AMI患者發(fā)病后常表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛、心絞痛、心律失常等癥狀,同時(shí)出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等情況,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克[14]。本研究治療后,觀察組與對(duì)照組患者的總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)治療后2組間LVEF、CO、LVESD和LVEDD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷治療AMI不會(huì)影響其療效,且對(duì)AMI心功能無(wú)明顯影響。硫酸氫氯比格雷可促進(jìn)血栓溶解,并能增強(qiáng)花生四烯酸、膠原、凝血酶等誘導(dǎo)的血小板聚集,從而減少梗死相關(guān)冠脈再閉塞而增強(qiáng)溶栓效果,有效改善患者的心功能[15]。硫酸氫氯比格雷的使用存在胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),PGE2是由前列環(huán)素-1產(chǎn)生的胃黏膜保護(hù)因子,能夠強(qiáng)化修復(fù)胃黏膜,抑制胃酸,保護(hù)其上皮細(xì)胞[16]。本研究顯示,治療3、7 d后,觀察組患者的PGE2高于對(duì)照組,而對(duì)照組治療前后PGE2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷可提高患者的PGE2水平,預(yù)防及改善消化道損傷。奧美拉唑能有效促進(jìn)PGE2合成及分泌,保護(hù)胃黏膜[17-18]。
本研究治療后,2組患者的MACE、30 d內(nèi)再入院、腹瀉和穿刺部位出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而觀察組胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組,院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高于對(duì)照組,證實(shí)奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷未增加其心血管事件發(fā)生概率,能有效降低胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率。分析其原因可能為:硫酸氫氯比格雷是經(jīng)CYP2C19及CYP3A4途徑發(fā)揮作用,即使CYP2C19受奧美拉唑影響,也可以通過其他代謝進(jìn)行[19];本研究使用奧美拉唑的劑量較少,時(shí)間較短,其血藥濃度可能不足以使CYP2C19的結(jié)合位點(diǎn)飽和,因而并未增加不良心血管事件,反而因其對(duì)胃腸道的保護(hù)作用,能夠降低胃腸終點(diǎn)事件[20]。但奧美拉唑的使用增加了院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率,推測(cè)可能是因?yàn)閵W美拉唑降低了胃酸濃度,而使細(xì)菌得以增殖,導(dǎo)致肺炎發(fā)生。本研究也存在一定不足,樣本量較少,缺少奧美拉唑及硫酸氫氯比格雷代謝血藥濃度等數(shù)據(jù),因此后期將擴(kuò)大樣本量,并增加血藥代謝濃度研究。
綜上所述,奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯比格雷治療AMI具有較好的效果,能提高患者的PGE2水平,保護(hù)胃黏膜,降低胃腸終點(diǎn)事件發(fā)生率,且不會(huì)增加MACE、30 d內(nèi)再入院的發(fā)生率,具有一定的安全性。