基于德爾菲法的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)病人自護(hù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建

李靈艷，王紅雨，張艷芳，姚佳琴，龐 青，劉俊華

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院體適能研究中心；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入膽管，在膽管內(nèi)放置引流管將阻塞的膽汁引流出人體外[1-2]。PTCD 是惡性梗阻性黃疸(惡性腫瘤壓迫膽道系統(tǒng)，致使膽汁無(wú)法進(jìn)入十二指腸)病人的保守治療方式之一。該病多見于老年病人，因病情隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，由于老年人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性下降，多選擇PTCD 術(shù)，該術(shù)式不僅能有效解除梗阻，還有利于肝功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，但是病人術(shù)后需要長(zhǎng)期攜帶引流管[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，PTCD 病人院外導(dǎo)管維護(hù)欠佳率為26.25%[4]。PTCD病人長(zhǎng)期留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7%～30%，且主要發(fā)生在院外[5]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人死亡[6]。因此，通過(guò)延續(xù)護(hù)理提高病人的自我護(hù)理能力尤為重要。目前，用于評(píng)估自我護(hù)理能力的測(cè)評(píng)工具主要是自我護(hù)理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA），該量表為普適性量表[7]，缺乏特異性。本研究基于德爾菲法構(gòu)建PTCD 病人自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，為判斷行PTCD 病人的自我護(hù)理能力提供客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

1 方法

1.1 成立研究小組 成立PTCD 病人自我護(hù)理能力調(diào)查問(wèn)卷編制研究小組。小組成員包括2 名工作10 年以上的主管護(hù)師、2 名護(hù)理研究生、1 名教授。教授負(fù)責(zé)依據(jù)專家選取條件選取并聯(lián)系專家；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)及編制專家函詢問(wèn)卷，部分紙質(zhì)版問(wèn)卷的發(fā)放及回收，對(duì)問(wèn)卷中的建議進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析，并在研究小組討論時(shí)給出答復(fù)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)10 例病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解病人出院后對(duì)護(hù)理知識(shí)的需求。

1.2 形成初步條目池 檢索文獻(xiàn)，以“經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)”“經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)”“膽道引流術(shù)”“PTCD 術(shù)”“PTBD 術(shù)”“自護(hù)理論”“自護(hù)模式”“percutaneous transhepatic biliary drainage”“percutaneous transhepatic cholangial drainage”“biliary drainage”“Orem”為檢索關(guān)鍵詞，收集與PTCD 病人自護(hù)能力相關(guān)的條目。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談 對(duì)10 例病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，在征得病人及家屬同意的前提下進(jìn)行錄音。向病人及家屬承諾可以隨時(shí)退出本研究，資料是保密資料，僅用于科學(xué)研究。訪談過(guò)程中注意觀察病人的身體語(yǔ)言，并及時(shí)記錄。訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，以免信息缺失。采用Colaizzi 七步分析法對(duì)質(zhì)性訪談結(jié)果進(jìn)行整理、分析。

1.4 制定專家函詢表 通過(guò)文獻(xiàn)查閱及半結(jié)構(gòu)化訪談的相關(guān)資料，形成了第1 輪專家函詢表，主要包括3 方面內(nèi)容：①調(diào)查說(shuō)明，包括研究目的、背景、意義及填寫說(shuō)明；②專家基本概況，包括性別、年齡、工作單位、職務(wù)、技術(shù)職稱、工作年限、最高學(xué)歷、工作領(lǐng)域；專家對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)。③條目重要性評(píng)價(jià)表，采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要分別賦值5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，在評(píng)價(jià)欄后設(shè)置專家意見欄。

1.5 函詢問(wèn)卷的發(fā)放與回收 在查看文獻(xiàn)和分析質(zhì)性訪談結(jié)果的前提下，研究組經(jīng)多次討論，最終形成了第1 輪PTCD 病人自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)專家函詢表。通過(guò)郵箱發(fā)送專家函詢表或向?qū)＜疫f交紙質(zhì)版函詢表15 份?；厥盏? 輪專家函詢表后及時(shí)對(duì)專家提出的意見進(jìn)行整理、討論，刪除重要性評(píng)分≤4.0 分或變異系數(shù)（CV）＞0.20 的維度及條目[8]。根據(jù)第1 輪專家函詢的建議，刪除、新增、修改及合并評(píng)價(jià)指標(biāo)中的條目，整理后形成問(wèn)卷，再次發(fā)送給15 名專家進(jìn)行第2 輪函詢，及時(shí)收回第2 輪專家函詢表，15 名專家中共有2 名專家提出意見，專家意見相對(duì)統(tǒng)一，形成惡性梗阻性黃疸病人自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。專家一般情況分析、積極系數(shù)采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述；專家集中程度采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料 德爾菲法一般選擇專家15～50 人[9]，本研究共選擇15 名專家，其中男3 人，女12 人；年齡＜40 歲8 人，40～50 歲5 人，＞50 歲2 人；學(xué)歷：本科10 人，碩士4 人，博士1 人；職稱：中級(jí)9 人，副高級(jí)及以上6人；工作年限＜10年2人，10～20年8人，＞20 年5 人；工作性質(zhì)：臨床護(hù)理或護(hù)理管理11 人，行政管理4 人；碩士生導(dǎo)師5 人。

2.2 2 輪函詢專家自評(píng)結(jié)果 專家對(duì)函詢領(lǐng)域的熟悉程度（Cs）按照很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉分別賦值1.0 分,0.8 分,0.6 分,0.4 分,0.2 分。第1 輪選擇很熟悉、較熟悉的專家人數(shù)分別為8 人、7 人，無(wú)專家選擇較不熟悉、很不熟悉；第2 輪選擇很熟悉、較熟悉的專家人數(shù)分別為9 人、6 人，無(wú)專家選擇一般、較不熟悉、很不熟悉。專家對(duì)函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)：①基于PTCD 術(shù)病人臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（專家自我評(píng)鑒依據(jù)程度大、中、小分別賦值0.5 分、0.4 分、0.3 分）；②對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建的系統(tǒng)學(xué)習(xí)（專家自我評(píng)鑒依據(jù)程度大、中、小分別賦值0.3 分、0.2 分、0.1 分）；③參考國(guó)內(nèi)外本研究相關(guān)文獻(xiàn)研究（專家自我評(píng)鑒依據(jù)程度大、中、小分別賦值0.1 分、0.1 分、0.1 分）；④直覺選擇（專家自我評(píng)鑒依據(jù)程度大、中、小分別賦值0.1 分、0.1 分、0.1 分）。第1 輪選擇大的人數(shù)分別為10 人、8 人、10 人、2 人，選擇中的人數(shù)分別為5 人、5 人、4 人、6 人，選擇小的人數(shù)分別為0 人、2 人、1 人、7 人；第2 輪選擇大的人數(shù)分別為10 人、11 人、13 人、0 人，選擇中的人數(shù)分別為5 人、3 人、2 人、1 人，選擇小的人數(shù)分別為0 人、1 人、0 人、14 人。

2.3 函詢專家的權(quán)威系數(shù)（Cr） 本研究共進(jìn)行了2 輪專家函詢，2 輪專家函詢的Cs 值分別為0.906，0.920；判斷系數(shù)（Ca）值分別為0.907，0.940；Cr 值分別為0.906，0.930。

2.4 函詢專家的積極系數(shù) 本研究共發(fā)放了2 輪函詢表，函詢問(wèn)卷均已回收，問(wèn)卷的回收率達(dá)100%。第1 輪函詢結(jié)束后15 名專家中有12 名專家對(duì)條目提出了修改意見，表明專家對(duì)此研究的重視度很高；第2 輪函詢結(jié)束后15 名專家中有2 名專家提出建議，專家的意見趨向統(tǒng)一。

表1 2 輪專家函詢結(jié)果分析

2.6 2 輪專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢結(jié)束后，經(jīng)過(guò)課題組多次討論、研究決定刪除4 個(gè)條目、新增3 個(gè)條目、修改4 個(gè)條目、合并2 個(gè)條目；第2 輪函詢結(jié)束后根據(jù)專家意見修改2 個(gè)條目，專家意見統(tǒng)一。具體修改條目及理由見表2。

表2 專家修改意見

2.7 PTCD 病人自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo) 2 輪專家函詢結(jié)束后，形成PTCD 病人自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括自護(hù)態(tài)度、自護(hù)知識(shí)、自護(hù)技能3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，36 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。具體見表3。

表3 第2 輪專家咨詢調(diào)查問(wèn)卷函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的必要性 PTCD 術(shù)病人多在治療完成后出院，因治療的需要，病人在出院后需要長(zhǎng)期攜帶引流管，給病人生活帶來(lái)了很多的困擾及不適。長(zhǎng)期攜帶引流管會(huì)引發(fā)膽道感染、膽道阻塞、膽道出血、PTCD 管移位及脫落，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血及滲液[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引流管移位及脫落的主要原因之一是病人及家屬缺乏管路相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)[11]。目前，我國(guó)延續(xù)護(hù)理起步較晚[12]，實(shí)施延續(xù)護(hù)理的工作人員主要是在院護(hù)理人員，其工作主要是護(hù)理在院病人。因此，延續(xù)護(hù)理工作很難持續(xù)進(jìn)行[13]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人積極參與自己的照顧和管理，掌握影響日常生活的疾病知識(shí)、技能，學(xué)會(huì)處理突發(fā)情況[14]。在院外，病人及家庭主要照顧者在自我護(hù)理中起重要作用。目前，自我護(hù)理量表多采用的是Kearney 和Fleischer 根據(jù)Orem 的自我護(hù)理理論編制的ESCA，該量表為普適性量表，用于評(píng)估PTCD 后病人的自我護(hù)理能力缺乏特征性。Orem 認(rèn)為，自護(hù)能力主要包括知識(shí)、技能和動(dòng)機(jī)[15]。自我護(hù)理宣教內(nèi)容包括對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知宣教、健康信念及健康行為認(rèn)知宣教[16]。本研究制定的調(diào)查問(wèn)卷包括自護(hù)態(tài)度、自護(hù)知識(shí)及自護(hù)技能3 個(gè)方面，應(yīng)用該問(wèn)卷能為延續(xù)護(hù)理工作提供一定的參考，也可作為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病人自我護(hù)理能力的工具。

3.2 問(wèn)卷編制的科學(xué)性 問(wèn)卷編制過(guò)程中參考了大量文獻(xiàn)，以O(shè)rem 自我護(hù)理理論為理論框架，選取中級(jí)職稱的護(hù)理人員對(duì)10 例病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，參考病人的自護(hù)需求，形成初步的自我護(hù)理能力問(wèn)卷的條目池。德爾菲法充分體現(xiàn)了專家的知識(shí)水平和工作經(jīng)驗(yàn)，又集結(jié)了多名專家的集體智慧。本研究根據(jù)研究小組制定的專家遴選條件共選取15 名專家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，理論水平高。兩輪函詢表回收率均為100%，說(shuō)明專家對(duì)該研究的關(guān)注度很高[17]。兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.906，0.930，通常以Cr≥0.7 表示專家的權(quán)威程度較高，Cr＞0.8 表示專家對(duì)該研究的內(nèi)容十分熟悉且函詢意見可信[18]。第2 輪專家函詢的結(jié)果：所有指標(biāo)的CV＜0.2，重要性評(píng)分均＞4.0 分，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.100（P＜0.05），說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度好，具有很高的可靠性。PTCD 管路護(hù)理專家共識(shí)[19]集結(jié)本行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)多個(gè)專家的意見，提出管路維護(hù)的重要性，提高病人及家屬在日常生活中對(duì)管路維護(hù)的自我護(hù)理能力。Orem 認(rèn)為，自我護(hù)理包含日常生活的各個(gè)方面，而不僅僅是疾病的管理方面[20]。本調(diào)查問(wèn)卷主要從日常導(dǎo)管維護(hù)，引流管相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別及處理，傷口的觀察及護(hù)理、飲食、活動(dòng)及復(fù)查的注意事項(xiàng)等評(píng)估病人的自我護(hù)理能力，具有廣泛性和針對(duì)性。

3.3 局限性 本調(diào)查問(wèn)卷是在文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)化訪談及德爾菲法的基礎(chǔ)上構(gòu)建的，具有一定的主觀性，對(duì)問(wèn)卷未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。下一步將按照條目數(shù)5～10 倍的樣本量[20]進(jìn)行信度及效度的檢驗(yàn)。