骨髓炎外洗Ⅱ號方聯(lián)合萬古霉素硫酸鈣植入治療慢性骨髓炎熱毒蘊結證臨床研究

化昊天，王石林，張 磊，郭再冉，陳江非，鐘文龍，童培建，王新衛(wèi)

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471002；3.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310053）

慢性骨髓炎是一種骨組織的感染性疾病，具有病程纏綿、治療棘手、易復發(fā)的特點，嚴重的開放骨折、骨折內固定術后、糖尿病足、血源性骨髓炎均是本病的重要誘因［1］?；颊卟≡畈课怀霈F(xiàn)皮膚紅腫、疼痛，久而出現(xiàn)潰口、流膿、竇道，部分患者病程數(shù)十年［2］。本病的有效治療一直是臨床研究的重點，及時足量使用抗生素是西醫(yī)治療的基礎。由于慢性骨髓炎患者病灶局部存在的軟組織瘢痕和骨質的壞死硬化，使得在全身用藥的情況下局部血藥濃度不能夠有效滅菌［3］，因此抗生素的局部使用受到重視。萬古霉素硫酸鈣臨床應用日益廣泛且取得了較好效果，但因患者往往伴隨著嚴重的感染性創(chuàng)面和軟組織缺損，此種情況下貿然手術，術后易出現(xiàn)軟組織壞死和骨外露，不僅不能有效控制感染，還可能引起骨質壞死。因此，在入院后如何更有效改善局部組織條件，以利于手術的順利進行和術后快速恢復一直是值得研究的問題。

從中醫(yī)學認識，慢性骨髓炎一般可歸屬于附骨疽或附骨癰，主要病機為正氣虧虛，邪毒內侵附于筋骨，搏結氣血，郁而化熱，熱盛則腐肉成膿。臨床治療本病多扶正祛邪并行，正虛甚者治以補益氣血、托毒消腫，邪盛者治以清熱解毒、消腫散結。有研究報道相關中藥具有抗菌、消炎、改善局部微循環(huán)的作用［4］。

面對慢性骨髓炎患者普遍存在的軟組織缺損和感染控制問題，筆者運用洛陽正骨醫(yī)院治療創(chuàng)面感染的協(xié)定方劑骨髓炎外洗Ⅱ號方外洗治療取得了較好的療效。本研究將中藥熏洗與萬古霉素硫酸鈣植入相結合治療慢性骨髓炎，旨在為臨床治療慢性骨髓炎提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年9月在洛陽正骨醫(yī)院骨髓炎科住院治療的慢性骨髓炎患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30例。對照組男18例，女12例；年齡20～60歲，平均（36.03±9.93）歲；患病部位：脛骨15例，跟骨8例，腓骨3例，股骨4例。觀察組男16例，女14例；年齡19～59歲，平均（37.17±9.42）歲；患病部位：脛骨16例，跟骨6例，腓骨2例，股骨6例。兩組患者性別、年齡、患病部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究得到河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《實用骨科學》制定［5］：開放性骨折或骨折術后，傷口腫脹、反復感染、流膿甚至出現(xiàn)竇道，時愈時現(xiàn)或曾有死骨從竇道排出；X線檢查可見骨質增生，密度增高，骨髓腔不規(guī)則，死骨形成；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數(shù)增高；組織培養(yǎng)有細菌生長；病理檢查排除癌變。

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》制定［6］：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢體局部可觸及波動感或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關節(jié)主被動活動受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合上述慢性骨髓炎中西醫(yī)診斷標準；年齡大于18歲；出現(xiàn)骨膜下積液或膿腫等手術指征；可以接受中藥熏蒸治療，并簽署知情同意書；依從性好，能夠堅持治療，堅持隨訪。

排除標準：處于慢性骨髓炎的急性期；正在哺乳或懷孕期的婦女；對中藥過敏；患有心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病或患者的血糖不受控制。

2 治療觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 入院后即進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果選用敏感抗生素靜脈滴注，每天常規(guī)換藥，1周后進行萬古霉素硫酸鈣植入術。

手術過程：麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢，氣囊止血充氣，按常規(guī)方法選取切口切開至骨膜下，徹底清除感染組織，切除周圍壞死組織并送細菌培養(yǎng)，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，碘伏原液浸泡10 min，然后二次鋪巾，更換手套，將硫酸鈣骨粉5 mL與萬古霉素50萬單位+慶大霉素1.5 mL混合制作成膏狀，將膏體均勻置入模具中，形成4 mm×3 mm的球狀物，放置干燥固化15 min后均勻填入髓腔中，放置負壓引流管1根，分層縫合，使用無菌敷料包扎傷口。如果軟組織缺損較多不能一期縫合傷口，就使用負壓封閉引流技術（VSD）覆蓋傷口。

2.1.2 觀察組 入院后進行細菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素進行靜脈滴注，在此基礎上使用骨髓炎外洗Ⅱ號方熏洗，熏洗方由洛陽正骨醫(yī)院煎藥室制備。

骨髓炎外洗Ⅱ號方藥物組成：黃柏30 g，土茯苓40 g，赤芍30 g，生大黃30 g，透骨草30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，川牛膝30 g，炒蒼術30 g，苦參20 g，紅花20 g。以上藥物置于煎藥機中，加水3000 mL浸泡30 min，武火煮沸后，文火煎至1500 mL，濾去藥渣，裝入保溫容器送至病房使用。將中藥液體倒入裝有醫(yī)用無菌塑料袋的桶中，將患處置于桶上熏蒸并覆蓋毛巾以保持溫度，待藥液降至40℃后將患處置于桶中泡洗，藥液溫度下降后向塑料袋與桶的夾層中加熱水以保持溫度，熏洗結束后使用無菌敷料擦干，用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面?；颊呙刻旖邮苎粗委熞淮?，每次30 min，連續(xù)治療7 d。7 d后進行萬古霉素硫酸鈣植入術，手術過程同對照組。

2.1.3 術后處理 對照組與觀察組均進行常規(guī)抗凝鎮(zhèn)痛，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素靜脈滴注或口服4周，定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合與引流管情況，當組織腫脹壓痛消失并且引流液體清澈后，拔除引流管。

2.2 觀察指標

觀察并記錄患者的住院時間，入院時創(chuàng)面面積，術前創(chuàng)面面積，治療后的細菌檢出率，治療前監(jiān)測C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數(shù)，術后兩周再次監(jiān)測三項指標。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 兩組患者住院時間比較

觀察組平均住院時間為（18.87±3.87）d，明顯短于對照組的（26.53±3.84）d。組間比較t/z=7.707，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 兩組患者創(chuàng)面面積變化比較

兩組術前創(chuàng)面面積與本組入院時比較均有明顯縮小（P＜0.05），但組間比較以觀察組的改善程度更明顯（t/z=-2.007，P＜0.05），見表1。

表1 兩組慢性骨髓炎患者入院與術前創(chuàng)面面積比較（±s，cm2）

表1 兩組慢性骨髓炎患者入院與術前創(chuàng)面面積比較（±s，cm2）

組別 例數(shù) 入院時創(chuàng)面 術前創(chuàng)面 t值 P值對照組 30 51觀察組 30 53.91±34.52 43.44±26.66 -4.229 0.000.97±35.91 31.46±18.95 -4.783 0.000 t值 0.226 -2.007 P值 0.820 0.049

3.3 兩組患者相關實驗室指標比較

對照組與觀察組的C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數(shù)治療后與治療前相比均有所改善（P＜0.05），但觀察組較對照組改善程度更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性骨髓炎患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）

表2 兩組慢性骨髓炎患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）

組別 例數(shù) C-反應蛋白/mg·L-1 紅細胞沉降率/mm·h-1 白細胞計數(shù)/×109·L-1指標變化 指標變化 指標變化 前后比較對照組 18.87±14.77 9.90±6.88 30 治療前治療后30 治療前治療后組間比較 治療前治療后前后比較t/z=3.017 P=0.004 t/z=-4.145 P=0.000 t/z=5.855 P=0.000觀察組 17.13±15.83 5.69±3.55 30.8±25.13 16.20±9.63 8.25±1.99 6.79±1.68 t/z=-4.05 P=0.000 t/z=-0.577，P=0.564 t/z=-0.399，P=0.69 t/z=-1.743，P=0.087 t/z=2.978，P=0.004 t/z=-2.613，P=0.009 t/z=-4.05，P=0.000 29.07±22.95 10.6±9.14前后比較t/z=2.972 P=0.004 t/z=-4.784 P=0.000 7.27±2.37 5.14±1.47

3.4 兩組患者細菌檢出率比較

治療后觀察組檢出細菌9例，對照組檢出細菌17例。對照組的細菌檢出率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性骨髓炎患者治療后細菌檢出率比較

4 討論

慢性骨髓炎作為骨科臨床疑難病，因其難以控制的感染、復雜的治療過程和高復發(fā)率，一旦發(fā)生后果往往是災難性的，如果不能及時治療會導致骨不連、病理骨折甚至癌變［7］。徹底清創(chuàng)、應用敏感抗生素作為治療的基本手段其重要性不言而喻［8］。但局部死骨和軟組織瘢痕的存在影響了血液供應，使抗生素藥力難以發(fā)揮，細菌生物膜和多重耐藥菌也令抗生素抗感染難以奏效［9］。目前使用的萬古霉素硫酸鈣植入雖然取得了較好治療效果，但面對大面積創(chuàng)面的慢性骨髓炎患者，術后若不能保證軟組織的有效覆蓋，貿然手術不僅不能很好控制感染，還可能引起骨壞死［10］。

中醫(yī)藥治療慢性骨髓炎積累了豐富經驗。從臨床癥狀來看，本病歸屬于中醫(yī)學附骨疽范疇。中醫(yī)學認為，其發(fā)病是由于自身正氣衰微，濕毒內侵，附于筋骨阻礙氣血運行，日久瘀而化熱，損筋敗骨而成膿［11-12］。本項研究根據(jù)中醫(yī)學“腐肉不去，新肉不生”的認識，使用中藥熏洗來達到清熱解毒、祛腐生肌、利濕排膿的目的。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的術前創(chuàng)面面積和住院時間明顯小于對照組，這是因為術前對照組的創(chuàng)面面積較大，術后無法做到一期縫合，因此大都進行了二次手術，增加了住院時間；而觀察組經過入院1周的中藥熏洗治療，感染得到了更好控制，且創(chuàng)面面積有了較大改善，從而無需進行二次手術。C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數(shù)作為監(jiān)測慢性骨髓炎的常用指標，觀察組與對照組治療后三項指標均有下降，但觀察組改善程度更為顯著，反映出中藥熏洗良好的抗感染效果。

骨髓炎外洗Ⅱ號方是河南省洛陽正骨醫(yī)院王新衛(wèi)教授在慢性骨髓炎治療與研究中不斷總結、創(chuàng)新而形成的外治驗方，已在臨床中應用多年，療效顯著。處方組成有黃柏、土茯苓、赤芍、生大黃、透骨草、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、炒蒼術、苦參、紅花。其中黃柏、土茯苓利濕解毒、瀉火療瘡共為君藥，紫花地丁、蒲公英消癰散結，苦參、蒼術清熱燥濕，透骨草解毒止痛，赤芍、紅花、川牛膝祛瘀活血，再加生大黃涼血解毒、利濕逐瘀。諸藥合用，以達到清熱燥濕、活血解毒的功效。藥理研究表明，黃柏、土茯苓、苦參、蒼術對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等多種細菌有較強的抑制作用［13-16］，大黃、赤芍、紅花、川牛膝可以抵抗血小板聚集，并改善局部血液循環(huán)［17-18］，大黃、川牛膝還具有雙向調節(jié)免疫功能的作用［19］，紫花地丁、蒲公英藥對具有較強抗炎、抑菌作用［20］。中藥熏洗將藥力與熱力相結合，通過熱力可擴張周圍的毛細血管，加速毛細血管再生，改善組織缺氧，促進肉芽組織生長，可以起到較好的控制感染并促進軟組織再生的作用［21］。

由于慢性骨髓炎病情的特殊性，藥物熏洗一度被認為禁用于該病。筆者將中藥熏洗與西醫(yī)常用的萬古霉素硫酸鈣植入相結合治療本病取得了良好治療效果，不僅改善了術前創(chuàng)面面積，還有效控制了感染，縮短了治療時間，值得臨床推廣。本研究也存在一定局限性，納入病例較少，且中醫(yī)辨證分型相對單一，因此將來還需要更大樣本、設計更細化的臨床研究加以驗證。