基于生命質(zhì)量和臨床癥狀探討痔病Goligher分級

孫松朋，龍俊紅，范淑勤，王銳，荊濤，高靜，陳航，王艷遜，張書信，趙寶明

作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科，北京 100700

疾病嚴(yán)重程度分級可以用于指導(dǎo)治療決策的制定，評價干預(yù)措施的效果。目前，Goligher分級［1-2］是臨床上應(yīng)用最廣泛的用于治療前評估痔病嚴(yán)重程度的分級系統(tǒng)，該分級以內(nèi)痔解剖形態(tài)的變化即痔核脫垂的程度為主要參考依據(jù)，幾乎所有的痔病臨床診治指南［3-8］均采納了Goligher分級或者以其為基礎(chǔ)的分級方法，中國《痔臨床診治指南（2006）》［9］所采納的內(nèi)痔分度同樣與之類似。但是，這些指南所推薦的各種治療方法的適應(yīng)癥與Goligher分級的聯(lián)系并不十分密切，更多的是將痔病的治療決策留給了醫(yī)生的經(jīng)驗或者偏好［10］。臨床診治工作中，痔病的治療也往往并不完全依據(jù)Goligher分級，該分級對治療的指導(dǎo)沒有能夠發(fā)揮一個疾病分級所應(yīng)該具有的作用。意大利結(jié)直腸外科學(xué)會（SICCR）頒布的痔病共識［7］明確指出由于Goligher分級缺乏對脫垂以外的其他癥狀和生命質(zhì)量（quality of life，QOL）的評估，致使該分級不能真正反映痔病的嚴(yán)重程度以及對病人日常生活的影響。

自世界衛(wèi)生組織將健康定義為“不僅是沒有疾病或虛弱，而是身體、精神的健康和社會適應(yīng)能力的完美狀態(tài)”以來，健康相關(guān)QOL評價在臨床實踐和研究中變得越來越重要［11］，QOL已經(jīng)成為影響良性疾病治療決策的決定因素之一［12］，越來越多的肛腸科醫(yī)生將QOL作為評估肛腸疾病嚴(yán)重程度和評價干預(yù)措施治療效果的重要指標(biāo)［13-14］。有研究［2，15］顯示肛腸疾病的確能夠?qū)Σ∪薗OL產(chǎn)生影響。本研究旨在研究痔病Goligher分級與QOL和脫垂以外其他臨床癥狀的相關(guān)性，探討Goligher分級反映痔病嚴(yán)重程度的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對2017年5月至2018年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科住院病人進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)符合痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意參與調(diào)查，并能夠獨立填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛旁膿腫者；（2）合并炎癥性腸病、腸易激綜合征、惡性腫瘤者；（3）合并嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾??；（4）精神疾病病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》有關(guān)倫理的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表自行制定一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)和疾病信息兩部分，人口學(xué)信息包括年齡、性別、文化、職業(yè)、體質(zhì)指數(shù)等，疾病信息包括診斷、臨床癥狀、Goligher分級等。

1.2.2 Goligher分級標(biāo)準(zhǔn)［16］Goligher分級：Ⅰ級：痔血管隆起，沒有脫垂；Ⅱ級：有脫垂，可以自行還納；Ⅲ級：有脫垂，需要手助還納；Ⅳ級：有脫垂，不能還納。

1.2.3 SF-36健康調(diào)查量表（the mos 36-item short form health survey，SF-36）SF-36是應(yīng)用最廣泛的普適性QOL調(diào)查問卷，2002年李魯?shù)龋?7］完成了中文版的開發(fā)，對肛腸良性疾病QOL的測量具有良好的信、效度［15］。SF-36包括36個條目，分為生理和心理兩個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域包括4個維度。生理領(lǐng)域（physical component summary，PCS）包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general health，GH）4個維度，心理領(lǐng)域（mental component summary，MCS）包括活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）4個維度。總分、領(lǐng)域和維度的轉(zhuǎn)化得分均為0～100，得分越低表示QOL越差。

1.3 質(zhì)量控制調(diào)查實施前對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，對問卷中相應(yīng)條目予以解讀，問卷當(dāng)場發(fā)放并及時回收。要求調(diào)查員在調(diào)查中避免影響受調(diào)查者對條目選項的選擇。數(shù)據(jù)由雙人核查并錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，兩組計量資料采用t檢驗，多組計量資料采用方差分析；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。有序資料采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)及疾病相關(guān)情況本研究共發(fā)放調(diào)查問卷230份，回收有效問卷209份。全部為痔病病人，其中30例合并有肛裂、3例合并肛瘺、75例合并肛乳頭肥大、59例伴有直腸黏膜脫垂、31例合并便秘。按照Goligher分級標(biāo)準(zhǔn)，GoligherⅠ級74例（35.4%）、Ⅱ級27例（12.9%）、Ⅲ級42例（20.1%）、Ⅳ級66（31.6%）。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）數(shù)據(jù)缺失28例，各組分別缺失7、5、6、10例。Goligher各分級相比較，在年齡、性別、BMI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在病程方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 人口學(xué)及疾病相關(guān)情況和統(tǒng)計結(jié)果

文化程度分布為小學(xué)4例（1.9%）、初中22例（10.5%）、高中或中專48例（23.0%）、大專40例（19.1%）、大學(xué)及以上66例（31.6%），缺失30例（14.4%）；職業(yè)分布：農(nóng)民4例（1.9%），工人43例（20.6%）、個體經(jīng)營者4例（1.9%）、職員56例（26.8%）、管理人員37（17.7%）、專業(yè)技術(shù)人員31例（14.8%）、學(xué)生3例（1.4%）、無業(yè)6例（2.9%）、其他25例（12.0%）。本研究人群合并糖尿病14例（6.7%）、高脂血癥14（6.7%）、高血壓37例（17.7%）、心血管疾病11例（5.3%）、腦血管疾病8例（3.8%）。Goligher各分級相比較，在文化程度（Z=0.15，P=0.986）、職業(yè)（Z=0.73，P=0.867）、糖尿病（Z=4.89，P=0.180）、高脂 血 癥（Z=0.35，P=0.950）、高 血 壓（Z=1.49，P=0.685）、心血管疾?。╖=3.22，P=0.358）和腦血管疾?。╖=4.12，P=0.249）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大和便秘方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究統(tǒng)計分析Goligher各分級之間人口學(xué)和基礎(chǔ)疾病情況，結(jié)果顯示各分級相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各分級可以進(jìn)行比較分析。

2.2 SF-36量表調(diào)查結(jié)果結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，Goligher各分級相比較，除了BP維度外，在SF-36總分、PCS和MCS兩個領(lǐng)域以及其他7個維度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 Goligher各分級SF-36得分及比較/［分，M（P25，P75）］

2.3 痔病臨床癥狀與Goligher分級和QOL之間的關(guān)系痔病的主要臨床癥狀為痔核脫出、便血、疼痛、瘙癢和潮濕感。本研究有痔核脫出者135例（64.6%），便血127例（60.8%），肛門疼痛116例（55.5%），其中20例（9.6%）表現(xiàn)為劇烈疼痛，瘙癢21例（10%），潮濕感6例（2.9%）。便血的類型包括手紙帶血31例（14.8%），滴血39例（18.7%），噴血10（4.8%），便血類型不明者45例（21.5%）。Goligher各分級相比較，在便血（Z=2.32，P=0.508）、便血類型（Z=2.38，P=0.498）、肛門疼痛（Z=2.75，P=0.432）、潮濕感（Z=0.91，P=0.824）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在瘙癢癥狀（Z=7.99，P=0.046）方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

在痔病癥狀方面，有疼痛癥狀組和無疼痛癥狀組比較，除了GH和MH維度外，SF-36總分、領(lǐng)域和其他6個維度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有便血癥狀組和無便血癥狀組比較，在GH和VT兩個維度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在總分、領(lǐng)域和其他維度方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）；瘙癢癥狀組和無瘙癢癥狀組比較，PF維度（Z=-2.05，P=0.040）方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在總分、領(lǐng)域和其他維度方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有潮濕感癥狀組和無潮濕感癥狀組比較，總分、領(lǐng)域和所有維度方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 癥狀與QOL的關(guān)系［/分，M（P25，P75）］

3 討論

有研究顯示具有手術(shù)適應(yīng)證的肛腸疾病能夠損害病人的QOL［15］。有多個臨床研究顯示手術(shù)干預(yù)能夠改善痔病病人的QOL，提示QOL可以用于評估痔病對整體健康的影響程度和干預(yù)措施的效果［18-21］。Ratto等［22］、Giordano等［1］、Gaj等［23］分別開發(fā)的痔病嚴(yán)重度評分均將QOL作為其中一個重要的評估參數(shù)。本研究從QOL角度對Goligher分級進(jìn)行探討，研究結(jié)果顯示，除了BP維度外，SF-36總分、兩個領(lǐng)域和其他7個維度在Goligher各分級間沒有明顯差異，提示Goligher分級不能夠反映出痔病對病人QOL的影響。

痔病的癥狀復(fù)雜多樣，包括脫垂、便血、疼痛、瘙癢、潮濕感等，不同的癥狀存在程度的差異，不同背景的病人對癥狀的感受存在差異，這些因素致使對痔病的評估復(fù)雜化，依靠單一因素難以準(zhǔn)確評估嚴(yán)重程度。Goligher分級主要考量了內(nèi)痔的形態(tài)，以脫垂的程度為標(biāo)準(zhǔn)，欠缺對其他癥狀嚴(yán)重程度和QOL受損程度的評價，這是Goligher分級不能真實反映痔病嚴(yán)重程度的主要原因。本研究分析了痔病主要癥狀在Goligher各分級之間的差異，結(jié)果顯示除了瘙癢以外，疼痛、便血、便血類型、肛門潮濕感在Goligher各級之間沒有差異，提示Goligher分級沒有反映出脫垂以外的其他癥狀對病人的影響，其他癥狀與脫垂之間不存在相關(guān)性，Jacobs［24］和Gerjy等［25］亦認(rèn)為其他癥狀與脫垂程度相關(guān)性較差。而對痔病的治療不能以解除脫垂為唯一目的，以脫垂為分級唯一標(biāo)準(zhǔn)的Goligher分級難以滿足這樣的需求。

BP維度所反映的內(nèi)容是疼痛對病人的影響，本研究顯示在Goligher各級之間BP存在差異，一方面提示疼痛是影響痔病病人QOL的一個重要因素，另一方面說明Goligher分級缺乏對疼痛的考量是其主要不足之一。表3結(jié)果顯示除了GH和MH兩個維度以外，疼痛對SF-36總分、兩個領(lǐng)域和其他6個維度均具有影響，提示疼痛癥狀對痔病病人生活中的多個方面會產(chǎn)生影響。

本研究發(fā)現(xiàn)便血僅對GH和VT兩個維度存在影響，對QOL的影響有限，且與Goligher分級無相關(guān)性，這強烈提示便血不宜作為一個評估痔病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Khan等［26］認(rèn)為便血的量和程度與Goligher分級無相關(guān)性。Sailer等［27］研究發(fā)現(xiàn)便血與QOL沒有相關(guān)性。R?rvik等［28］和Pucher等［29］經(jīng)過回歸分析發(fā)現(xiàn)便血與嚴(yán)重程度無相關(guān)性。所以，在Sodergren評分［29］未將便血作為評分的參數(shù)。但是，可能是由于便血是痔病的主要臨床癥狀之一，絕大多數(shù)新的評分系統(tǒng)［1，22-23，28，30-32］仍將便血列入其中。我國的內(nèi)痔分度［9］引入了便血癥狀，本研究提示對此尚需要進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)瘙癢與Goligher分級存在相關(guān)性，但對QOL的影響有限，僅與PF維度存在相關(guān)性。有研究［29］發(fā)現(xiàn)瘙癢與QOL存在強相關(guān)性，這與本研究結(jié)果相背，盡管有五個新的評分系統(tǒng)［23，28，30-32］將瘙癢的評價列入其中，但瘙癢對評估痔病嚴(yán)重程度的意義仍需進(jìn)一步研究。

為了克服Goligher分級系統(tǒng)的不足，多名學(xué)者相繼開發(fā)了新的痔病嚴(yán)重度評分或QOL量表。Nystrom等［32］開發(fā)的評分從癥狀發(fā)生頻率的角度對疼痛、瘙癢、便血、污褲和脫垂手助還納五個參數(shù)進(jìn)行4點式評價，然而這個量表缺少對上述癥狀強度的評估，對脫垂的信息采集不足，沒有QOL相關(guān)的評估，且有研究［29］認(rèn)為污褲與嚴(yán)重程度無相關(guān)性。R?rvik等［28］將Nystrom評分改良為5點式評分。Pucher等［29］開發(fā)的Sodergren評分增加了疼痛和瘙癢兩個癥狀，本研究顯示瘙癢與QOI沒有明確的強相關(guān)性。Gaj等［23］開發(fā)的PATE評分用一條視覺模擬評分標(biāo)尺評估QOL，但這種評價模式與其他參數(shù)缺乏統(tǒng)一性，其在評分中的權(quán)重需要進(jìn)一步研究。Ratto等［22］和Giordano等［1］分別將5點式QOL評價納入評分中，這種評價方式對QOL的受損程度評估不足，且其最后兩級“嚴(yán)重”和“非常嚴(yán)重”的含義不容易區(qū)分。SHS是一個用于評估炎癥性腸病的短評QOL問卷，該問卷含有4條QOL相關(guān)條目，R?rvik等［28］研究顯示其能夠有效評估痔病的嚴(yán)重程度，但對QOL評價仍存在評估不夠精準(zhǔn)的問題，如缺少痔病對排便的影響。HEMO-FISS-QoL量表［2］是唯一評價痔病的特異性QOL量表，但該量表未進(jìn)行廣泛的文化調(diào)試，對中國人群的測量性能尚待驗證。總之，上述痔病嚴(yán)重度評分或者QOL量表，在臨床應(yīng)用上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如Goligher分級廣泛，并且尚未發(fā)現(xiàn)那個評分或量表較Goligher分級更有優(yōu)勢的證據(jù)［8］。

本研究提示Goligher分級不能反映痔病的嚴(yán)重程度，缺少脫垂以外其他臨床癥狀嚴(yán)重程度的評價，不能體現(xiàn)出不同程度的痔病對QOL影響的差異。本研究提示疼痛應(yīng)納入痔病嚴(yán)重程度評價系統(tǒng)中，而瘙癢亦應(yīng)是一個考慮的參數(shù)。

一個性能良好的痔病分級應(yīng)具有反映痔病的真實嚴(yán)重程度的能力，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定最佳治療策略，并有利于在不同臨床研究之間進(jìn)行結(jié)局的對比。對于痔病嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)，應(yīng)包括病人的客觀癥狀和主觀感受，客觀癥狀主要是指癥狀發(fā)生的頻率，主觀感受包括病人對癥狀的心理耐受能力和QOL。此外，尚應(yīng)考慮病人的整體健康狀態(tài)，有研究［33］提示高血壓和年齡是肛墊發(fā)生病理改變的危險因素，病人的年齡和高血壓病史應(yīng)該是需要考慮的因素之一。