真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺良性疾病應(yīng)用進(jìn)展

王付超，林樂(lè)岷

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，黑龍江 哈爾濱 150000

真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)（VABB）由美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局于1995年批準(zhǔn)應(yīng)用于乳腺腫物的活檢。該系統(tǒng)包括內(nèi)外套針、旋切刀、傳送裝置、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件等組成。VABB可在多種影像學(xué)引導(dǎo)下（乳腺超聲、MRI、X線(xiàn)）對(duì)乳腺病灶切除活檢。起初VABB系統(tǒng)主要應(yīng)用于乳腺病灶的活檢，如早期乳腺癌的診斷。由于VABB通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)下精確完整切除病灶，能夠獲得足夠量的組織樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查，因此廣泛應(yīng)用于良性乳腺疾病的治療，如良性乳腺腫瘤的切除、乳腺炎、乳腺整形手術(shù)等，成為乳腺微創(chuàng)手術(shù)的重要手段。

1 VABB的不同影像引導(dǎo)

1.1 超聲引導(dǎo)下VABB的應(yīng)用超聲是乳腺最常用的影像學(xué)檢查方法。對(duì)于超聲下可見(jiàn)乳腺病灶，應(yīng)用VABB進(jìn)行病灶的活檢、切除，已成為常用治療乳腺良性疾病的微創(chuàng)手術(shù)方式。術(shù)前應(yīng)用超聲觀(guān)察腫塊的位置，分析腫塊周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，以減少術(shù)中副損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，準(zhǔn)確定位、精準(zhǔn)切除。超聲引導(dǎo)下VABB手術(shù)全程在超聲下進(jìn)行，可減少正常組織損傷，超聲更適合致密型乳房手術(shù)［1］。對(duì)于乳腺較小（壓縮厚度＜2 cm）、腋尾部等特殊情況，應(yīng)用超聲引導(dǎo)具有特殊優(yōu)勢(shì)［2］，超聲無(wú)射線(xiàn)損傷，容易掌握，術(shù)中可密切觀(guān)察病灶的切除情況。

1.2 鉬靶引導(dǎo)下VABB的應(yīng)用鉬靶引導(dǎo)下VABB，主要用于僅鉬靶可見(jiàn)乳腺病灶的活檢，尤其適用于乳腺的微小鈣化灶。李歡等［3］研究表明X線(xiàn)立體定位引導(dǎo)微創(chuàng)旋切，定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、損傷小，可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌和癌前病變，但對(duì)于乳房較薄、病灶位于腺體邊緣或靠近胸大肌者應(yīng)用困難。柳光宇等［4］對(duì)361例乳腺病變?cè)赬線(xiàn)定向立體引導(dǎo)下，分別應(yīng)用空心針活檢（ST-CNB）、真空輔助旋轉(zhuǎn)活檢（ST-VAB）和手術(shù)活檢，結(jié)果顯示手術(shù)活檢、ST-CNB和ST-VAB漏診率分別為0、2.7%和0。鉬靶立體定位行VABB切除病灶，手術(shù)的質(zhì)量與乳房壓迫的位置、定位攝片的質(zhì)量有密切聯(lián)系［5］。Bahl等［6］研究發(fā)現(xiàn)不同體位的立體定位活檢成功率有明顯差異，站立位與俯臥位手術(shù)成功率分別為99.3%、95.1%（P＜0.001），站立位平均手術(shù)時(shí)間12 min，明顯少于俯臥位27 min（P＜0.001）。Safioleas等［7］研究顯示鉬靶引導(dǎo)活檢的靈敏度98.2%、特異度100%，但術(shù)前對(duì)乳腺病灶位置估計(jì)不準(zhǔn)確，術(shù)后校驗(yàn)片發(fā)現(xiàn)鈣化灶殘留，反復(fù)定位攝片會(huì)導(dǎo)致輻射量增加。

1.3 MRI引導(dǎo)下VABB的應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像是檢測(cè)乳腺癌最敏感的方法，可以檢查出臨床觸診陰性，乳腺鉬靶、超聲不能發(fā)現(xiàn)的病變，但MRI假陽(yáng)性率高［8］。通常MRI發(fā)現(xiàn)的病灶需復(fù)查超聲，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行病灶旋切活檢，但復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)病灶的概率較低，僅約25%［9］；因此在歐美指南中［10］，MRI引導(dǎo)活檢是進(jìn)行核磁共振成像篩查的必要程序。Gristina等［11］應(yīng)用MRI引導(dǎo)進(jìn)行了乳腺病灶的活檢，結(jié)果證明MRI引導(dǎo)的VABB是一種有效、安全、快速的手段。魯倫博等［12］在MRI導(dǎo)引下對(duì)45例病人行旋切術(shù)進(jìn)行病灶活檢，其中43例成功獲得病理診斷，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。程流泉等［13］采用自制的裝置在MRI下進(jìn)行病灶定位，軟件自動(dòng)計(jì)算穿刺點(diǎn)及穿刺深度進(jìn)行穿刺取樣以活檢，但近胸壁、皮膚及乳腺中央?yún)^(qū)的病灶定位較難，同時(shí)檢查方式和高成本等原因限制了其應(yīng)用。

2 VABB治療乳腺腫塊

對(duì)于輔助檢查BI-RADS評(píng)分3-4A的乳腺腫塊，VABB切除活檢可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，切口小且美觀(guān)，術(shù)后恢復(fù)快，感染風(fēng)險(xiǎn)小。微創(chuàng)旋切術(shù)在影像學(xué)輔助下進(jìn)行手術(shù)，切除精確，正常組織損傷小，一個(gè)切口可以切除不同乳腺象限的多發(fā)腫塊，手術(shù)時(shí)間短、切口少［14］。應(yīng)用旋切術(shù)治療較大腫塊（＞2.5 cm）仍有爭(zhēng)議，主要與操作時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后殘留等因素有關(guān)［15］。但隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，較大腫塊的VABB治療也逐漸應(yīng)用，楊迎旭等［16］應(yīng)用旋切術(shù)加小切口切除巨大乳腺良性腫瘤，將旋切刀置于腫塊中央進(jìn)行旋切，將腫瘤實(shí)質(zhì)切除約2/3后延長(zhǎng)切口至1～1.5 cm，經(jīng)切口以彎鉗鈍性分離腫塊包膜取出，術(shù)后隨訪(fǎng)病灶無(wú)殘留，乳房外形改變小，乳暈區(qū)的感覺(jué)神經(jīng)及乳頭勃起功能無(wú)影響。

導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，結(jié)合乳管鏡和彩超引導(dǎo)下VABB治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，較傳統(tǒng)手術(shù)出血量減少、切除精確、愈合快［17］。導(dǎo)管內(nèi)腫瘤常表現(xiàn)為微小腫瘤，VABB切除方式可能導(dǎo)致瘤體破壞，不能保證瘤體完整取出，存在病灶殘留可能，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖屬于良性疾病，但具有癌變傾向，因此應(yīng)用VABB切除導(dǎo)管內(nèi)腫瘤存在爭(zhēng)議［18］。對(duì)于乳管內(nèi)腫瘤應(yīng)該嚴(yán)格控制VABB的適應(yīng)證；術(shù)前疑有多發(fā)性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或其他導(dǎo)管內(nèi)病變時(shí)，不宜行微創(chuàng)旋切手術(shù)［19］。對(duì)于高度懷疑惡性的腫塊，不建議應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行腫塊切除活檢。

3 VABB治療乳腺炎性疾病

VABB應(yīng)用于乳腺膿腫的治療是安全可行的。臨床上較大乳腺膿腫的治療，充分引流是化膿性乳腺炎恢復(fù)的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，應(yīng)用VABB治療化膿性乳腺炎的手術(shù)時(shí)間短、出血少、疼痛輕、瘢痕小［20］；VABB可在超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸出膿液，同時(shí)清除炎癥病灶及膿腔內(nèi)壞死組織［21］。術(shù)后置管沖洗引流可縮短病程，減少抗生素使用，保證治療效果且不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用VABB治療乳腺膿腫，可有效減輕病人換藥時(shí)的痛苦，術(shù)后滿(mǎn)意度高，乳房外形改變小，對(duì)哺乳影響?。?2］。乳腺炎的術(shù)后換藥過(guò)程非常痛苦，VABB的應(yīng)用可大大減少病人對(duì)于換藥的恐懼，提高病人依從性，縮短病程。

段夢(mèng)蓮等［23］應(yīng)用旋切術(shù)治療肉芽腫性乳腺炎，術(shù)后置管引流，病變區(qū)域甲硝唑聯(lián)合地塞米松沖洗并少量藥物創(chuàng)腔封存，可有效縮短治療時(shí)間［實(shí)驗(yàn)組（13.9±6.58）d、對(duì)照組（18.4±7.02）d，P＜0.001］。Deng等［24］采用VABB手術(shù)完全切除肉芽腫性乳腺炎病灶，聯(lián)合激素治療可獲得更低的復(fù)發(fā)率，術(shù)后置管沖洗引流，保證治療效果的同時(shí)不增加疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低、治療時(shí)間少于傳統(tǒng)手術(shù)。

4 VABB治療男性乳腺發(fā)育癥和副乳

男性乳腺發(fā)育癥（Gynaecomastia）是指男性出現(xiàn)的乳房肥大，可有相關(guān)臨床癥狀，臨床以手術(shù)治療為主［25］。顧書(shū)城等［26］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下VABB治療男性乳腺發(fā)育癥，切口微小，美容效果好，脂肪液化及感染機(jī)會(huì)少，恢復(fù)快。孫登華等［27］60例均為Ⅱb～Ⅲ度的男乳發(fā)育病人進(jìn)行VABB治療，術(shù)后乳頭、乳暈形態(tài)及感覺(jué)正常，隨訪(fǎng)復(fù)查超聲顯示無(wú)局部復(fù)發(fā)。李慶輝等［28］研究顯示采用VABB聯(lián)合吸脂比乳暈切口治療男乳發(fā)育有顯著優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間大大減少［觀(guān)察組（34.35±5.43）min、對(duì)照組（47.95±8.58）min］，并發(fā)癥發(fā)生率（8.89%）低于對(duì)照組（24.44%），術(shù)后疼痛等并發(fā)癥明顯降低。亦有研究者應(yīng)用VABB進(jìn)行隆乳劑的取出，獲得了積極的治療效果。

副乳腺也稱(chēng)異位乳腺等，是女性常見(jiàn)先天性異常發(fā)育疾病，治療以手術(shù)切除為主。VABB切除位于腋窩的副乳，最大風(fēng)險(xiǎn)是損傷腋窩重要血管，引起出血及血腫。謝慧君等［29］研究結(jié)果顯示，在超聲引導(dǎo)下行VABB切除副乳腺，切口感染概率（0）小于傳統(tǒng)組（7.14%），術(shù)后患肢腫脹（3.92%）、疼痛（2.91%）、患側(cè)肢體功能障礙（0）等并發(fā)癥發(fā)生概率均小于傳統(tǒng)手術(shù)組16.67%、23.81%、7.14%；但治愈率與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯差異，微創(chuàng)手術(shù)后外形更美觀(guān)、切口更小。李鑫等［30］對(duì)52例微創(chuàng)旋切術(shù)切除副乳的病人觀(guān)察結(jié)果顯示，術(shù)中均能避開(kāi)重要血管、神經(jīng)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

5 VABB在乳腺癌診療中的應(yīng)用

對(duì)于影像學(xué)高度懷疑惡性的乳腺腫瘤或鈣化灶，需要進(jìn)行病理學(xué)檢查以明確診斷。臨床上主要有三種方法：穿刺活檢（包括細(xì)針抽吸和空芯針穿刺）、VABB切除活檢、開(kāi)放手術(shù)切除活檢。當(dāng)乳腺病灶僅表現(xiàn)為鈣化灶，或不可觸及的微小結(jié)節(jié)時(shí)，穿刺活檢的成功率會(huì)降低，存在較高的假陰性率及病理低估情況［31］，開(kāi)放手術(shù)尋找病灶困難，容易漏檢［32］。在影像學(xué)引導(dǎo)下VABB切除活檢，可提高活檢的準(zhǔn)確性。王強(qiáng)等［33］在立體定位引導(dǎo)下應(yīng)用VABB和空心針對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢，兩組活檢病理準(zhǔn)確率分別為100.0%、91.1%，鈣化活檢準(zhǔn)確率分別為100.0%、95.5%，兩組敏感性分別為100.0%、63.6%，兩組并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為31.1%、15.6%。劉小平等［34］對(duì)比VABB活檢和開(kāi)放手術(shù)活檢術(shù)后乳腺癌局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)活檢病人術(shù)后滿(mǎn)意率更高，選擇保乳手術(shù)的病人更多。陳旭明等［35］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)21例VABB活檢診斷為乳腺癌的病人行保乳或乳腺全切手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)17～54個(gè)月，無(wú)乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

VABB系統(tǒng)切除組織量大，可以充分地病理取材，同時(shí)可以進(jìn)行免疫組化，明確病灶的分子分型，以便臨床制定個(gè)體化的治療方案［36］。VABB活檢有一定針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［37］，因此VABB手術(shù)方案設(shè)計(jì)時(shí)一定著重考慮病人行二次手術(shù)時(shí)能夠完整地切除微創(chuàng)旋切形成創(chuàng)腔、創(chuàng)道，避免殘留及種植轉(zhuǎn)移，能夠達(dá)到無(wú)瘤的目的。有學(xué)者應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行早期乳腺癌的治療，但是微創(chuàng)旋切是將瘤組織切碎后負(fù)壓吸引出體外，有創(chuàng)腔創(chuàng)道種植和腫瘤細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)［38］，在病理學(xué)上也難以確定切緣的情況，因此不建議應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)治療惡性腫瘤。

6 術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)

血腫形成及皮膚瘀斑，是VABB術(shù)后最主要并發(fā)癥。術(shù)后血腫與腫塊直徑、數(shù)目、病灶與乳房的相對(duì)比例、是否在月經(jīng)期、術(shù)中有搏動(dòng)性出血及術(shù)后壓力繃帶移位等相關(guān)［39］，術(shù)中出血量與腫物的直徑和穿刺針道數(shù)目密切相關(guān)［40］。王超等［41］研究結(jié)果顯示對(duì)VABB術(shù)后加置引流管，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于無(wú)引流組的12.50%，可明顯減少術(shù)后局部血腫及皮膚瘀青等并發(fā)癥的發(fā)生。病灶殘留是評(píng)估VABB手術(shù)效果的重要參考，切除率與病變的數(shù)量或位置無(wú)關(guān)，與病變的大小有關(guān)。有研究者采用VABB行較大（直徑＞3.0 cm）腫塊切除時(shí)，在超聲引導(dǎo)下向殘腔內(nèi)注入腎上腺素-生理鹽水混合液，輔助觀(guān)察有無(wú)病灶殘留，可改善手術(shù)效果［42］。病灶有潛在惡性的可能時(shí)，選擇接近病灶的切口進(jìn)行手術(shù)，可以利于二次行保乳手術(shù)，減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移和殘留風(fēng)險(xiǎn)［43］。手術(shù)可應(yīng)用雙套管器械，手術(shù)及標(biāo)本傳輸過(guò)程中避免接觸手術(shù)創(chuàng)道，減少腫瘤細(xì)胞在創(chuàng)道、創(chuàng)口的種植，減少血行轉(zhuǎn)移可能。皮膚損傷是VABB手術(shù)的另一常見(jiàn)并發(fā)癥；對(duì)距離皮膚很近的腫塊，可在腫塊上方或周?chē)⑸渚植磕[脹液（生理鹽水腎上腺素混合液）增加腫塊與皮膚距離，膨脹腫塊周?chē)M織，在完全切除腫瘤的前提下可避免皮膚，減少周?chē)＝M織損傷［44］。

7 小結(jié)

VABB治療各種乳腺良性疾病，都獲得了良好的手術(shù)效果。隨著多種先進(jìn)科技如人工智能（AI）、三維立體成像等技術(shù)應(yīng)用于臨床，真空輔助微創(chuàng)旋切技術(shù)必將越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于乳腺良性疾病的診治，取得更精確徹底的切除效果，不再局限于乳腺疾病的活檢。VABB手術(shù)具有精確切除/活檢病變，手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少。VABB的適應(yīng)癥必將隨著技術(shù)進(jìn)步與經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸擴(kuò)大。