• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展

    2022-11-26 17:32:42滕蛟吳瑞喬
    安徽醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)手術(shù)

    滕蛟,吳瑞喬

    作者單位:武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院胃腸外科,湖北 武漢 430064

    隨著城鎮(zhèn)化和醫(yī)療水平的進(jìn)展,我國(guó)人口呈現(xiàn)出生率和死亡率雙重下降,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,截至目前,我國(guó)60歲及以上老年人口總數(shù)約為2.48億,占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.5%左右,中國(guó)已成為世界上老年人口總數(shù)最多的國(guó)家,人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)前最突出的問(wèn)題之一,老齡人口的高發(fā)病率,對(duì)醫(yī)療保健和生活服務(wù)需求突出,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn),曹豐等[1]一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)老年疾病臨床多中心報(bào)告指出:根據(jù)不同性別和老年人口年齡分段,惡性腫瘤均是僅次于高血壓排在第二位的高發(fā)病率疾病,并且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)。而其中胃腸道腫瘤在我國(guó)的高齡人群中的患病率和死亡率均高出世界平均水平[2]。相較于年輕胃腸道腫瘤病人而言,老年病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高,因其生理儲(chǔ)備不足、應(yīng)激能力下降,以及合并有其他各系統(tǒng)的急、慢性疾病,而與之關(guān)系最為密切的是老年病人營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的術(shù)前貧血、免疫功能降低,使手術(shù)、創(chuàng)傷、感染相關(guān)性的多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素增加。得益于已發(fā)表的相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南,針對(duì)圍手術(shù)期這一全身代謝的特殊時(shí)期,在進(jìn)行手術(shù)治療前普遍控制營(yíng)養(yǎng)狀況,病人能有機(jī)會(huì)得到合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),但老年病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良難以診斷和治療,使得在胃腸外科病房中因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或死亡仍時(shí)有發(fā)生[3],快速識(shí)別出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老齡病人并早期開(kāi)展合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療,將有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低圍手術(shù)期死亡率、縮短住院日。

    1 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前并發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)

    老年胃腸道腫瘤病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群,影響因素眾多,除因消化道梗阻而直接引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)外,疾病消耗、慢性失血、術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激作用也促使了病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[4],老年人本身胃腸功能減退,細(xì)胞數(shù)量減少以及器官功能下降,蛋白質(zhì)的合成減少而分解增加,糖類(lèi)物質(zhì)的利用率降低,脂肪代謝酶活性降低,這些因素都加劇老年胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,一項(xiàng)大型研究調(diào)查顯示,在≥65歲的腫瘤住院病人當(dāng)中,胃腸道病人組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率要明顯高于其他腫瘤組別,約40%~80%的胃腸道腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良,而且需要手術(shù)的胃腸道腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又要高于非手術(shù)病人[5],營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,隨著加速康復(fù)外科在臨床上的廣泛推廣和應(yīng)用,合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使眾多的病人獲益,對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老齡胃腸道腫瘤病人而言,圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持能確保手術(shù)的順利開(kāi)展、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低住院日[6],研究人員比較了根據(jù)術(shù)前血中白蛋白含量(<35 g/L)、體質(zhì)量減輕(術(shù)前3個(gè)月體質(zhì)量減輕5%)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(低于18.5)分類(lèi)的病人,綜合考慮多種因素,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)比無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.22%比8.33%,P<0.05)、術(shù)后住院天數(shù)(16.35±3.52)d比(14.72±4.04)d以及術(shù)后頻繁輸注血液制品的增加有顯著的影響[7],對(duì)老年胃腸道腫瘤病人而言,圍手術(shù)期是全身代謝的特殊時(shí)期,尤其是在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程更顯重要,愈合過(guò)程機(jī)體將承擔(dān)負(fù)氮平衡、加速代謝、增加糖異生和產(chǎn)生急性期蛋白,在這種情況下,營(yíng)養(yǎng)不良的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加[8],故在病人一入院就應(yīng)該展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作,并及時(shí)合理地給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

    2 老年胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法對(duì)比研究

    由于對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估參考指標(biāo)的多樣化和出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體差異性,在過(guò)去幾十年當(dāng)中,相繼出現(xiàn)了多種營(yíng)養(yǎng)不良的篩查工具,這些篩查工具結(jié)合了大致相同的變量,即體質(zhì)量減輕、體質(zhì)量指數(shù)、禁食困難體征(例如食欲減退或進(jìn)食量減少)和正在進(jìn)行的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)。ESPEN認(rèn)可用于醫(yī)院臨床的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MAN-SF)、和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)[9],針對(duì)上述三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查方法在臨床對(duì)老年胃腸道腫瘤病人的應(yīng)用中,一項(xiàng)首次將NRS2002、MAN-SF、MUST與新ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)作比較,也是首次專(zhuān)門(mén)在老年胃腸道腫瘤病人中對(duì)這三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究表明,MUST對(duì)比新的ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的老年胃腸道腫瘤病人的識(shí)別表現(xiàn)最為良好[10],且在臨床使用當(dāng)中假陽(yáng)性和假陰性率都要低于另外兩種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查工具[11-12],肯定了MUST在對(duì)老年胃腸道腫瘤進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查時(shí)的優(yōu)勢(shì)。MUST是由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢(xún)組開(kāi)發(fā),在2004年正式發(fā)表[13],包括了體質(zhì)量指數(shù)(>20=0分,18.5~20=1分,<18.5=2分)、近期3~6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化(丟失<5%=0分,5%~10%=1分,>10%=2分),總評(píng)分≥1分即為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),研究表明在惡性腫瘤和高齡病人中,與BMI相比,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能更好地預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果[14],但目前仍需大樣本的對(duì)比分析研究,開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)供老年胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具,在胃腸外科病房中,對(duì)老年腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良診斷勢(shì)在必行,當(dāng)病人一入院就應(yīng)該展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,將病人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)管理作為護(hù)理重點(diǎn)。

    3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在老年胃腸腫瘤病人術(shù)前應(yīng)用

    國(guó)家指南廣泛接受的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南基于ESPEN(歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì))建議,該建議于2006年和2009年單獨(dú)發(fā)表,用于腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng),2016年和2017年發(fā)表了手術(shù)和腫瘤學(xué)的新建議[15-16],在診斷為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良病人的情況下,大手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)至少進(jìn)行10~14 d,即使是迫使手術(shù)干預(yù)延遲(至少進(jìn)行7~14 d),并推薦最高參考方式(強(qiáng)烈推薦)。

    3.1 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)研究ONS在臨床上常作為能經(jīng)口飲食,當(dāng)正常飲食無(wú)法滿足病人機(jī)體供能需求,ONS可為重要能量來(lái)源,制劑的多樣化能滿足病人個(gè)體化的需求,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)老年胃腸腫瘤病人予以標(biāo)準(zhǔn)或富含ω-脂肪酸的ONS,可獲得營(yíng)養(yǎng)和臨床獲益[17],ONS作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)一線目前臨床爭(zhēng)議較多,文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)指出ONS不能改變老年胃腸道腫瘤病人的生活質(zhì)量,不推薦病人圍手術(shù)期常規(guī)予以O(shè)NS治療,對(duì)于胃腸道術(shù)前的老年病人合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,圍手術(shù)使用ONS能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間,作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的一種,尤其是在術(shù)后早期使用ONS,具有保護(hù)胃黏膜,調(diào)節(jié)腸道菌群,相關(guān)特殊添加劑,如L-肉堿、?;撬岬?,還能抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的發(fā)生[18-19]。

    3.2 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)研究PN自20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用,是一種溶液混合物,包括葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和脂肪乳劑,制劑通過(guò)病人靜脈系統(tǒng)直接給藥,指南建議[20],對(duì)有特定疾病的老年病人,應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn),如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足或不可能時(shí),開(kāi)始PN,并且總體預(yù)后良好,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)靜脈途徑給藥可快速改善氮平衡,使病人從損傷中快速恢復(fù),并減少一般和最重要的感染性并發(fā)癥的數(shù)量,Lakananurak[21]搜集了大量臨床資料,描述了重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人在術(shù)前使用PN后,術(shù)后非感染性并發(fā)癥明顯下降(13.2%比27.5%,P<0.05),在重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年組病人中可觀察到腸外營(yíng)養(yǎng)的最大積極作用(5%比43%,P<0.05),而對(duì)于一般或營(yíng)養(yǎng)良好的病人,腸外營(yíng)養(yǎng)不再具有決定性意義,腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低圍手術(shù)期死亡率無(wú)影響(3.9%比4%,P>0.05),并指出了術(shù)前PN不是為了增加體質(zhì)量,而是補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)、微量元素和糖原儲(chǔ)備。

    靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一個(gè)顯著要素是并發(fā)癥,可分為與靜脈輸注相關(guān)、代謝和心理方面。靜脈通路并發(fā)癥可以描述為與提供靜脈給藥途徑相關(guān)的早期并發(fā)癥(氣胸、出血、動(dòng)脈穿刺、空氣栓塞、心律失常)或晚期并發(fā)癥(滲透壓、導(dǎo)管感染、敗血癥、靜脈血栓形成)。應(yīng)注意的是早期并發(fā)癥在臨床上并不經(jīng)常發(fā)生,相對(duì)容易識(shí)別,與靜脈穿刺和導(dǎo)管相關(guān)的正確護(hù)理大大降低了最危險(xiǎn)的并發(fā)癥——敗血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

    代謝并發(fā)癥也可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥,早期并發(fā)癥包括血糖波動(dòng)(高血糖/低血糖)、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高三酰甘油血癥、肝功能異常、體液過(guò)多和再喂養(yǎng)綜合征,研究發(fā)現(xiàn)[22]≥65歲接受PN治療的病人高血糖、高三酰甘油和肝功能異常的發(fā)生率與年輕病人相似,此外,老年病人有出現(xiàn)肝功能異常較低的趨勢(shì);研究[23]表明在使用PN輸注前,尤其是在使用PN的前2 d內(nèi),老年病人中較多容易出現(xiàn)低磷血癥、低鉀血癥和低鎂血癥,其中以低磷血癥更為多發(fā),在大多數(shù)情況下上述這些并發(fā)癥很容易鑒別,相對(duì)容易治療,而在一開(kāi)始就實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)和程序,可以使病人得到有效的保護(hù),使其免受侵害。晚期并發(fā)癥即代謝性骨病和PN相關(guān)的肝功能不全(PNALD)在很長(zhǎng)一段時(shí)間后進(jìn)展,并不影響對(duì)病人展開(kāi)下一步的手術(shù)治療。

    腸外營(yíng)養(yǎng)期間的心理問(wèn)題可能影響必須接受靜脈注射和數(shù)小時(shí)靜脈輸注的病人對(duì)治療的接受度,應(yīng)指出的是在執(zhí)行此程序之前,告知病人和交談的重要性,接受此類(lèi)治療的病人的同意是絕對(duì)條件,腸外營(yíng)養(yǎng)的影響可能不僅來(lái)自營(yíng)養(yǎng)狀況的改善,因?yàn)楹茈y預(yù)測(cè)重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人在治療兩周后的任何變化,認(rèn)為術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)可能通過(guò)降低胰島素抵抗發(fā)揮作用,與術(shù)前口服碳水化合物供應(yīng)的情況相同[24-25]。

    3.3 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的研究EN是目前推薦的主要營(yíng)養(yǎng)治療方式[26-29],自20世紀(jì)90年代以來(lái),在顯示長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療結(jié)果的影響工作不久后,其開(kāi)始發(fā)展,經(jīng)大量的臨床對(duì)比分析研究已證實(shí)EN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,EN盡管存在缺陷,但與PN相比,優(yōu)勢(shì)明顯。一項(xiàng)納入了400名病人的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明術(shù)前予以EN可以縮短住院時(shí)間(6.8±1.9)比(9.3±2.5),降低術(shù)后并發(fā)癥(10%比20%),從而降低了住院費(fèi)用[30]。EN對(duì)機(jī)體的影響是高度廣泛的,除了提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外,營(yíng)養(yǎng)吸收的自然方式的維持有助于腸黏膜的結(jié)構(gòu)完整,促進(jìn)膽鹽循環(huán)和胃泌素的分泌,更加重要的是腸蠕動(dòng)刺激能減少腸道致病菌的存在,EN還刺激腸道血流,支持免疫系統(tǒng)和免疫球蛋白A的產(chǎn)生,影響Th2 CD4淋巴細(xì)胞增生并阻止淋巴細(xì)胞Th1的促炎作用和促炎細(xì)胞因子(1L-1、TNF-b)的產(chǎn)生[31]。

    提及與EN相關(guān)的潛在并發(fā)癥是至關(guān)重要的,可將其分為機(jī)械性、腸道性、代謝性和心理性。機(jī)械性并發(fā)癥包括抽吸、通暢問(wèn)題和導(dǎo)管或探頭定位,在腸道并發(fā)癥中,包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和吸收異常,腸道問(wèn)題通暢與給予的食物混合物類(lèi)型和供應(yīng)速度相關(guān),代謝并發(fā)癥包括:血糖水平變化、電解質(zhì)紊亂和再喂養(yǎng)綜合征,在外科病房中相對(duì)容易識(shí)別,心理問(wèn)題類(lèi)別主要包括病人對(duì)探頭或微型空腸造口術(shù)以及潛在腸道并發(fā)癥的接受度。

    另一個(gè)問(wèn)題是免疫調(diào)節(jié)劑的作用,盡管目前相關(guān)研究還在進(jìn)行當(dāng)中,但添加免疫調(diào)節(jié)劑的EN似乎降低了所有并發(fā)癥以及感染并發(fā)癥的可能性,并可能縮短住院時(shí)間[32-35],在許多情況下,EN可術(shù)前在家庭環(huán)境中進(jìn)行,尤其是術(shù)前評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人。

    3.4 EN與PN術(shù)前給予病人適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,需要考慮到每種方法的優(yōu)缺點(diǎn),術(shù)前使用EN降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,減少了住院時(shí)間,通過(guò)比較EN和PN,給與EN降低了感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);PN與重癥病人死亡和術(shù)后事件的風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)[36],需要提出的,術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是極其重要的。

    由于食物混合物的熱值較低以及通過(guò)生理途徑攝入營(yíng)養(yǎng)素可能發(fā)生的問(wèn)題,加上老齡病人消化道功能減退,吸收能力下降,通過(guò)腸道攝入可能很困難,完全滿足機(jī)體需要,將比靜脈途徑耗費(fèi)更多的時(shí)間,優(yōu)化供應(yīng)的方法可以是EN和PN相結(jié)合的方式,Li[37]在一項(xiàng)包涵90例老年病人的雙盲實(shí)驗(yàn)中比較了腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)的治療效果,結(jié)果顯示術(shù)后第7天IgA、IgM、IgG分別為(2.6±0.4)比(2.1±0.5),(1.9±0.5)比(1.5±0.4),(13.5±3.3)比(12.5±5.3)(均P<0.05),CRP(108±17.5)比(135.6±14.5)(P<0.05),因此在老年胃腸道腫瘤病人中,PN聯(lián)合EN可有效改善病人術(shù)后免疫功能、降低炎癥反應(yīng)、提高術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)后。相較于單獨(dú)使用EN或PN,兩者聯(lián)用更有利于病人術(shù)后恢復(fù)。

    由于老年病人胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生頻率高,在為病人安排實(shí)施手術(shù)前通常需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù),在這些病人中,營(yíng)養(yǎng)治療多在醫(yī)院病房中進(jìn)行,這為適當(dāng)獲得能量提供了可能性,并為監(jiān)測(cè)病人提供了選擇,在住院病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)可能延遲腫瘤外科治療的開(kāi)始,因此,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)似乎更傾向于PN,這為迅速和安全地改善營(yíng)養(yǎng)缺乏提供了選擇。

    4 結(jié)論

    應(yīng)用有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具(如MUST),對(duì)于老年胃腸道腫瘤病人早期展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并積極制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),會(huì)有益于病人的預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)應(yīng)考慮作為老年胃腸道腫瘤病人首要治療措施,在手術(shù)治療前對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的情況下,沒(méi)有明確的證據(jù)表明在每次手術(shù)治療前常規(guī)使用PN,但是,眾所周知,正確進(jìn)行PN是糾正營(yíng)養(yǎng)不良的安全方法,鑒于老年消化道腫瘤病人病情復(fù)雜,合并較多基礎(chǔ)疾病,如果能?chē)?yán)格遵守程序的個(gè)性化,可向病人提供腸外營(yíng)養(yǎng),若條件允許,應(yīng)結(jié)合通過(guò)消化道給與營(yíng)養(yǎng)素。

    猜你喜歡
    營(yíng)養(yǎng)手術(shù)
    夏季給豬吃點(diǎn)“苦”營(yíng)養(yǎng)又解暑
    改良Beger手術(shù)的臨床應(yīng)用
    手術(shù)之后
    這么喝牛奶營(yíng)養(yǎng)又健康
    營(yíng)養(yǎng)Q&A
    幸福(2018年33期)2018-12-05 05:22:46
    眼睛需要營(yíng)養(yǎng)嗎
    蔬菜與營(yíng)養(yǎng)
    春天最好的“營(yíng)養(yǎng)菜”
    海峽姐妹(2016年5期)2016-02-27 15:20:20
    顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
    淺談新型手術(shù)敷料包與手術(shù)感染的控制
    亚洲精品视频女| 精品国产国语对白av| 最近的中文字幕免费完整| 九九爱精品视频在线观看| 在线观看免费视频网站a站| 欧美日韩综合久久久久久| 日本午夜av视频| 久久影院123| 九色亚洲精品在线播放| 亚洲三级黄色毛片| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 桃花免费在线播放| 中文字幕精品免费在线观看视频| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 99国产综合亚洲精品| 国产一区二区三区av在线| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲精品日本国产第一区| av线在线观看网站| 国产av精品麻豆| 国产极品粉嫩免费观看在线| 午夜日韩欧美国产| 涩涩av久久男人的天堂| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 最新中文字幕久久久久| 久久午夜福利片| 成年av动漫网址| 黄色配什么色好看| 免费观看a级毛片全部| 亚洲国产精品一区三区| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 伦精品一区二区三区| 18在线观看网站| 国产精品免费大片| 一边摸一边做爽爽视频免费| 亚洲久久久国产精品| 亚洲人成电影观看| xxxhd国产人妻xxx| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲经典国产精华液单| 日韩中文字幕视频在线看片| 亚洲综合精品二区| 亚洲国产看品久久| 亚洲av国产av综合av卡| 色视频在线一区二区三区| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 少妇被粗大的猛进出69影院| 亚洲美女黄色视频免费看| 在线观看国产h片| 欧美成人午夜精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 国产精品无大码| 中文字幕最新亚洲高清| 黄色 视频免费看| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 久久精品夜色国产| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 大陆偷拍与自拍| 极品人妻少妇av视频| 国产精品久久久久久av不卡| 午夜福利视频在线观看免费| 高清黄色对白视频在线免费看| 一本色道久久久久久精品综合| 精品国产国语对白av| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 欧美av亚洲av综合av国产av | 亚洲av成人精品一二三区| 极品人妻少妇av视频| 男女边吃奶边做爰视频| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 亚洲四区av| 一边摸一边做爽爽视频免费| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 在线看a的网站| 最新的欧美精品一区二区| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 男女高潮啪啪啪动态图| 在线观看免费高清a一片| 欧美日韩av久久| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 岛国毛片在线播放| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 搡女人真爽免费视频火全软件| 91久久精品国产一区二区三区| 好男人视频免费观看在线| 国产精品国产av在线观看| 午夜福利视频在线观看免费| 免费看不卡的av| 婷婷色麻豆天堂久久| 中国国产av一级| 婷婷成人精品国产| 精品国产露脸久久av麻豆| 亚洲成国产人片在线观看| 日本欧美国产在线视频| 亚洲国产精品999| 一区在线观看完整版| 亚洲精品av麻豆狂野| 曰老女人黄片| 人妻少妇偷人精品九色| 男的添女的下面高潮视频| 视频区图区小说| 国产精品一区二区在线不卡| 春色校园在线视频观看| 国产乱来视频区| 美女午夜性视频免费| 少妇精品久久久久久久| 亚洲男人天堂网一区| 久久99蜜桃精品久久| 精品午夜福利在线看| 亚洲色图综合在线观看| 亚洲精品中文字幕在线视频| 免费看不卡的av| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产精品三级大全| 黄色视频在线播放观看不卡| 精品人妻一区二区三区麻豆| www.av在线官网国产| 哪个播放器可以免费观看大片| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 在现免费观看毛片| 欧美在线黄色| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 国产精品成人在线| 亚洲精品乱久久久久久| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 国产av码专区亚洲av| 观看av在线不卡| 国产片内射在线| 欧美日韩精品网址| 国产日韩欧美亚洲二区| 伦精品一区二区三区| 久久久久久久久久久久大奶| 99久久中文字幕三级久久日本| 看免费av毛片| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产又爽黄色视频| 久久女婷五月综合色啪小说| 五月伊人婷婷丁香| 大片免费播放器 马上看| 久久久a久久爽久久v久久| 边亲边吃奶的免费视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 国产精品蜜桃在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 精品少妇久久久久久888优播| 久久精品国产亚洲av天美| 中文字幕人妻丝袜制服| 中国国产av一级| 国产深夜福利视频在线观看| 日韩av不卡免费在线播放| 国产成人av激情在线播放| 亚洲美女搞黄在线观看| 日韩人妻精品一区2区三区| 国产综合精华液| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 男女啪啪激烈高潮av片| 亚洲成人手机| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 婷婷色综合大香蕉| a 毛片基地| 中文字幕人妻丝袜一区二区 | 丰满少妇做爰视频| 少妇的逼水好多| 亚洲天堂av无毛| 人妻人人澡人人爽人人| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 美女高潮到喷水免费观看| 少妇的丰满在线观看| 久久精品夜色国产| 在线天堂最新版资源| 国产精品三级大全| 亚洲美女搞黄在线观看| 一区二区三区精品91| 91精品伊人久久大香线蕉| 亚洲国产看品久久| 日韩制服骚丝袜av| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 男人舔女人的私密视频| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 综合色丁香网| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 久久久久久久大尺度免费视频| 免费观看在线日韩| 国精品久久久久久国模美| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产极品粉嫩免费观看在线| 下体分泌物呈黄色| 少妇被粗大的猛进出69影院| 免费大片黄手机在线观看| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 在线观看人妻少妇| 色94色欧美一区二区| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产精品久久久久久久久免| 极品少妇高潮喷水抽搐| 嫩草影院入口| 狂野欧美激情性bbbbbb| 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产亚洲最大av| 免费黄色在线免费观看| 午夜福利影视在线免费观看| 中国国产av一级| 超碰成人久久| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 亚洲人成77777在线视频| 精品一区二区三区四区五区乱码 | 国产野战对白在线观看| 波野结衣二区三区在线| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲国产欧美网| 国产在线一区二区三区精| 久久久久久久久久人人人人人人| 亚洲伊人久久精品综合| videossex国产| 在线观看人妻少妇| 亚洲精品aⅴ在线观看| 高清av免费在线| 九色亚洲精品在线播放| 看免费成人av毛片| 色哟哟·www| 亚洲国产成人一精品久久久| 在线观看免费日韩欧美大片| 9热在线视频观看99| 精品酒店卫生间| 欧美少妇被猛烈插入视频| 熟妇人妻不卡中文字幕| 熟女电影av网| 亚洲内射少妇av| 99久久精品国产国产毛片| 视频在线观看一区二区三区| 黄色怎么调成土黄色| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 看十八女毛片水多多多| 女人精品久久久久毛片| 在线 av 中文字幕| 成人午夜精彩视频在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 伦理电影免费视频| 青春草国产在线视频| 欧美+日韩+精品| 人人妻人人澡人人看| 日韩免费高清中文字幕av| 涩涩av久久男人的天堂| 制服丝袜香蕉在线| 亚洲av福利一区| 一级毛片我不卡| 少妇精品久久久久久久| 国产免费福利视频在线观看| 成人国产麻豆网| 精品少妇内射三级| 亚洲精品中文字幕在线视频| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产成人精品久久二区二区91 | 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 啦啦啦在线观看免费高清www| 婷婷成人精品国产| 只有这里有精品99| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 考比视频在线观看| av网站在线播放免费| 国产爽快片一区二区三区| 日韩av在线免费看完整版不卡| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 欧美黄色片欧美黄色片| 男女高潮啪啪啪动态图| 精品一品国产午夜福利视频| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| av线在线观看网站| 又大又黄又爽视频免费| 久久久久久久大尺度免费视频| 18在线观看网站| www日本在线高清视频| 五月开心婷婷网| 欧美精品av麻豆av| 少妇被粗大的猛进出69影院| 夫妻午夜视频| 欧美97在线视频| 国产麻豆69| 亚洲精品中文字幕在线视频| 国产极品天堂在线| 久久久久国产精品人妻一区二区| 亚洲一码二码三码区别大吗| 我要看黄色一级片免费的| 看免费成人av毛片| 精品少妇久久久久久888优播| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 日韩av免费高清视频| 国产日韩欧美亚洲二区| 美女国产视频在线观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 超色免费av| 成年人午夜在线观看视频| 波野结衣二区三区在线| 啦啦啦在线免费观看视频4| 欧美黄色片欧美黄色片| 久久综合国产亚洲精品| 黄片小视频在线播放| 日韩av免费高清视频| tube8黄色片| 亚洲国产av影院在线观看| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 少妇人妻精品综合一区二区| 亚洲av福利一区| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产一区二区三区av在线| 亚洲精品第二区| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 老司机亚洲免费影院| 欧美最新免费一区二区三区| 精品卡一卡二卡四卡免费| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 男人舔女人的私密视频| 看非洲黑人一级黄片| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲av中文av极速乱| a级毛片黄视频| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 国产免费一区二区三区四区乱码| 国产男女超爽视频在线观看| 嫩草影院入口| 99精国产麻豆久久婷婷| 亚洲欧美一区二区三区久久| 国产有黄有色有爽视频| 午夜日韩欧美国产| 99国产综合亚洲精品| 在线观看免费高清a一片| 久久鲁丝午夜福利片| 我的亚洲天堂| 国产探花极品一区二区| 91在线精品国自产拍蜜月| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 久久婷婷青草| 欧美中文综合在线视频| 国产又爽黄色视频| 午夜久久久在线观看| 国产成人精品一,二区| 色吧在线观看| 日本91视频免费播放| 亚洲av男天堂| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 成人毛片a级毛片在线播放| 一本色道久久久久久精品综合| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 色哟哟·www| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 夫妻性生交免费视频一级片| 一级毛片电影观看| 乱人伦中国视频| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 国产免费视频播放在线视频| 美女中出高潮动态图| av福利片在线| a 毛片基地| 国产精品一区二区在线观看99| www.熟女人妻精品国产| 韩国精品一区二区三区| 精品人妻偷拍中文字幕| 午夜日韩欧美国产| kizo精华| 国产成人91sexporn| 97精品久久久久久久久久精品| 国产男女超爽视频在线观看| 日本av手机在线免费观看| 国产成人午夜福利电影在线观看| 青青草视频在线视频观看| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 日韩制服丝袜自拍偷拍| 十分钟在线观看高清视频www| 丁香六月天网| 高清av免费在线| h视频一区二区三区| 多毛熟女@视频| 午夜免费男女啪啪视频观看| 我的亚洲天堂| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲综合精品二区| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 1024视频免费在线观看| 在线观看www视频免费| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 欧美 日韩 精品 国产| 免费在线观看黄色视频的| 国产深夜福利视频在线观看| 一本色道久久久久久精品综合| 在线观看一区二区三区激情| 国产激情久久老熟女| 秋霞伦理黄片| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 高清视频免费观看一区二区| 卡戴珊不雅视频在线播放| 久久久国产精品麻豆| 美女福利国产在线| 大陆偷拍与自拍| 婷婷色综合www| 制服丝袜香蕉在线| 国产成人aa在线观看| 1024视频免费在线观看| 超碰97精品在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 久久久久久人妻| 亚洲美女视频黄频| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 2018国产大陆天天弄谢| 久久毛片免费看一区二区三区| 国产精品一区二区在线不卡| 老汉色av国产亚洲站长工具| 天美传媒精品一区二区| 五月开心婷婷网| 嫩草影院入口| 男女免费视频国产| 亚洲精品第二区| 91aial.com中文字幕在线观看| 久久久久久人人人人人| 日韩大片免费观看网站| 成人午夜精彩视频在线观看| 久久久久久久精品精品| 亚洲成色77777| 欧美人与性动交α欧美软件| 久久久久久久久久久久大奶| 蜜桃国产av成人99| 美女国产视频在线观看| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 精品久久蜜臀av无| 国产又色又爽无遮挡免| 国精品久久久久久国模美| 色网站视频免费| 不卡av一区二区三区| 中文天堂在线官网| 蜜桃国产av成人99| 日日撸夜夜添| 久久婷婷青草| 亚洲精品久久午夜乱码| 在线天堂中文资源库| 精品国产国语对白av| 大话2 男鬼变身卡| 国产精品一二三区在线看| 26uuu在线亚洲综合色| 国产在线一区二区三区精| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 久久久久人妻精品一区果冻| 九草在线视频观看| 色播在线永久视频| 国产精品.久久久| 一级片'在线观看视频| 精品第一国产精品| 亚洲成人一二三区av| 国产成人精品久久二区二区91 | 成人黄色视频免费在线看| 亚洲国产精品成人久久小说| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久午夜福利片| 久久久国产精品麻豆| 久久 成人 亚洲| 久久鲁丝午夜福利片| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 日韩制服骚丝袜av| 国产成人免费无遮挡视频| 人妻 亚洲 视频| 亚洲av福利一区| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 日本vs欧美在线观看视频| 乱人伦中国视频| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 国产高清视频在线播放一区| 一区在线观看完整版| 欧美日韩黄片免| 两性夫妻黄色片| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 精品福利永久在线观看| 美国免费a级毛片| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 一区二区三区国产精品乱码| 亚洲熟妇熟女久久| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲男人天堂网一区| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 日本三级黄在线观看| 日韩欧美一区视频在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 亚洲国产精品sss在线观看 | 欧美 亚洲 国产 日韩一| 亚洲人成77777在线视频| 国产精品野战在线观看 | 高潮久久久久久久久久久不卡| 亚洲成人国产一区在线观看| svipshipincom国产片| 精品一区二区三卡| 亚洲成a人片在线一区二区| 999久久久国产精品视频| 亚洲国产欧美一区二区综合| 亚洲色图av天堂| 亚洲黑人精品在线| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 黄频高清免费视频| netflix在线观看网站| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 久久青草综合色| 欧美黑人欧美精品刺激| 黄色怎么调成土黄色| www.999成人在线观看| 91老司机精品| 久久中文看片网| 丰满迷人的少妇在线观看| 黄片小视频在线播放| 91老司机精品| 免费高清视频大片| 国产激情欧美一区二区| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 91精品国产国语对白视频| videosex国产| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 叶爱在线成人免费视频播放| 国产熟女xx| 午夜亚洲福利在线播放| 热99国产精品久久久久久7| 亚洲av熟女| 曰老女人黄片| 麻豆av在线久日| 天堂俺去俺来也www色官网| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 亚洲精品国产区一区二| 欧美日韩一级在线毛片| 99久久人妻综合| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| av中文乱码字幕在线| 亚洲成国产人片在线观看| 一级a爱片免费观看的视频| 高清av免费在线| 亚洲第一青青草原| 国产成人av激情在线播放| av有码第一页| 一区二区三区国产精品乱码| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 亚洲专区字幕在线| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 欧美日韩av久久| 国产精品久久视频播放| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 麻豆一二三区av精品| 99精国产麻豆久久婷婷| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 高清黄色对白视频在线免费看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 日韩大码丰满熟妇| 亚洲一区二区三区色噜噜 | 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 午夜福利在线观看吧| 在线观看www视频免费| 欧美日韩一级在线毛片| 乱人伦中国视频| av网站在线播放免费| 国产免费av片在线观看野外av| 精品第一国产精品| 国产午夜精品久久久久久| netflix在线观看网站| 亚洲七黄色美女视频| 国产精品免费视频内射| 午夜免费激情av| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 免费在线观看亚洲国产| 在线观看一区二区三区激情| 国产精品 欧美亚洲| 日本精品一区二区三区蜜桃| 国产精品电影一区二区三区| 久久精品人人爽人人爽视色| 精品久久久精品久久久| 精品福利永久在线观看| 日本黄色视频三级网站网址| 免费在线观看黄色视频的| 久久久国产欧美日韩av| 国产激情久久老熟女| 精品乱码久久久久久99久播| 黄色毛片三级朝国网站| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 麻豆久久精品国产亚洲av | 村上凉子中文字幕在线| 亚洲男人的天堂狠狠| 男女床上黄色一级片免费看| 亚洲av片天天在线观看| 男女之事视频高清在线观看| 麻豆成人av在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 成年女人毛片免费观看观看9| 久久亚洲精品不卡| 我的亚洲天堂| 亚洲性夜色夜夜综合| 曰老女人黄片| 制服诱惑二区| av中文乱码字幕在线| 夫妻午夜视频| 欧美激情极品国产一区二区三区| 亚洲欧美一区二区三区久久| 电影成人av| 悠悠久久av| 女人精品久久久久毛片| 婷婷六月久久综合丁香| 精品国内亚洲2022精品成人| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲色图av天堂| 99在线视频只有这里精品首页|