滕蛟,吳瑞喬
作者單位:武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院胃腸外科,湖北 武漢 430064
隨著城鎮(zhèn)化和醫(yī)療水平的進(jìn)展,我國(guó)人口呈現(xiàn)出生率和死亡率雙重下降,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,截至目前,我國(guó)60歲及以上老年人口總數(shù)約為2.48億,占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.5%左右,中國(guó)已成為世界上老年人口總數(shù)最多的國(guó)家,人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)前最突出的問(wèn)題之一,老齡人口的高發(fā)病率,對(duì)醫(yī)療保健和生活服務(wù)需求突出,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn),曹豐等[1]一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)老年疾病臨床多中心報(bào)告指出:根據(jù)不同性別和老年人口年齡分段,惡性腫瘤均是僅次于高血壓排在第二位的高發(fā)病率疾病,并且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)。而其中胃腸道腫瘤在我國(guó)的高齡人群中的患病率和死亡率均高出世界平均水平[2]。相較于年輕胃腸道腫瘤病人而言,老年病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高,因其生理儲(chǔ)備不足、應(yīng)激能力下降,以及合并有其他各系統(tǒng)的急、慢性疾病,而與之關(guān)系最為密切的是老年病人營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的術(shù)前貧血、免疫功能降低,使手術(shù)、創(chuàng)傷、感染相關(guān)性的多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素增加。得益于已發(fā)表的相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南,針對(duì)圍手術(shù)期這一全身代謝的特殊時(shí)期,在進(jìn)行手術(shù)治療前普遍控制營(yíng)養(yǎng)狀況,病人能有機(jī)會(huì)得到合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),但老年病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良難以診斷和治療,使得在胃腸外科病房中因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或死亡仍時(shí)有發(fā)生[3],快速識(shí)別出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老齡病人并早期開(kāi)展合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療,將有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低圍手術(shù)期死亡率、縮短住院日。
老年胃腸道腫瘤病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群,影響因素眾多,除因消化道梗阻而直接引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)外,疾病消耗、慢性失血、術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激作用也促使了病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[4],老年人本身胃腸功能減退,細(xì)胞數(shù)量減少以及器官功能下降,蛋白質(zhì)的合成減少而分解增加,糖類(lèi)物質(zhì)的利用率降低,脂肪代謝酶活性降低,這些因素都加劇老年胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,一項(xiàng)大型研究調(diào)查顯示,在≥65歲的腫瘤住院病人當(dāng)中,胃腸道病人組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率要明顯高于其他腫瘤組別,約40%~80%的胃腸道腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良,而且需要手術(shù)的胃腸道腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又要高于非手術(shù)病人[5],營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,隨著加速康復(fù)外科在臨床上的廣泛推廣和應(yīng)用,合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使眾多的病人獲益,對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老齡胃腸道腫瘤病人而言,圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持能確保手術(shù)的順利開(kāi)展、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低住院日[6],研究人員比較了根據(jù)術(shù)前血中白蛋白含量(<35 g/L)、體質(zhì)量減輕(術(shù)前3個(gè)月體質(zhì)量減輕5%)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(低于18.5)分類(lèi)的病人,綜合考慮多種因素,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)比無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.22%比8.33%,P<0.05)、術(shù)后住院天數(shù)(16.35±3.52)d比(14.72±4.04)d以及術(shù)后頻繁輸注血液制品的增加有顯著的影響[7],對(duì)老年胃腸道腫瘤病人而言,圍手術(shù)期是全身代謝的特殊時(shí)期,尤其是在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程更顯重要,愈合過(guò)程機(jī)體將承擔(dān)負(fù)氮平衡、加速代謝、增加糖異生和產(chǎn)生急性期蛋白,在這種情況下,營(yíng)養(yǎng)不良的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加[8],故在病人一入院就應(yīng)該展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作,并及時(shí)合理地給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。
由于對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估參考指標(biāo)的多樣化和出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體差異性,在過(guò)去幾十年當(dāng)中,相繼出現(xiàn)了多種營(yíng)養(yǎng)不良的篩查工具,這些篩查工具結(jié)合了大致相同的變量,即體質(zhì)量減輕、體質(zhì)量指數(shù)、禁食困難體征(例如食欲減退或進(jìn)食量減少)和正在進(jìn)行的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)。ESPEN認(rèn)可用于醫(yī)院臨床的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MAN-SF)、和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)[9],針對(duì)上述三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查方法在臨床對(duì)老年胃腸道腫瘤病人的應(yīng)用中,一項(xiàng)首次將NRS2002、MAN-SF、MUST與新ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)作比較,也是首次專(zhuān)門(mén)在老年胃腸道腫瘤病人中對(duì)這三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究表明,MUST對(duì)比新的ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的老年胃腸道腫瘤病人的識(shí)別表現(xiàn)最為良好[10],且在臨床使用當(dāng)中假陽(yáng)性和假陰性率都要低于另外兩種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查工具[11-12],肯定了MUST在對(duì)老年胃腸道腫瘤進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查時(shí)的優(yōu)勢(shì)。MUST是由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢(xún)組開(kāi)發(fā),在2004年正式發(fā)表[13],包括了體質(zhì)量指數(shù)(>20=0分,18.5~20=1分,<18.5=2分)、近期3~6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化(丟失<5%=0分,5%~10%=1分,>10%=2分),總評(píng)分≥1分即為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),研究表明在惡性腫瘤和高齡病人中,與BMI相比,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能更好地預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果[14],但目前仍需大樣本的對(duì)比分析研究,開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)供老年胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具,在胃腸外科病房中,對(duì)老年腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良診斷勢(shì)在必行,當(dāng)病人一入院就應(yīng)該展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,將病人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)管理作為護(hù)理重點(diǎn)。
國(guó)家指南廣泛接受的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南基于ESPEN(歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì))建議,該建議于2006年和2009年單獨(dú)發(fā)表,用于腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng),2016年和2017年發(fā)表了手術(shù)和腫瘤學(xué)的新建議[15-16],在診斷為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良病人的情況下,大手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)至少進(jìn)行10~14 d,即使是迫使手術(shù)干預(yù)延遲(至少進(jìn)行7~14 d),并推薦最高參考方式(強(qiáng)烈推薦)。
3.1 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)研究ONS在臨床上常作為能經(jīng)口飲食,當(dāng)正常飲食無(wú)法滿足病人機(jī)體供能需求,ONS可為重要能量來(lái)源,制劑的多樣化能滿足病人個(gè)體化的需求,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)老年胃腸腫瘤病人予以標(biāo)準(zhǔn)或富含ω-脂肪酸的ONS,可獲得營(yíng)養(yǎng)和臨床獲益[17],ONS作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)一線目前臨床爭(zhēng)議較多,文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)指出ONS不能改變老年胃腸道腫瘤病人的生活質(zhì)量,不推薦病人圍手術(shù)期常規(guī)予以O(shè)NS治療,對(duì)于胃腸道術(shù)前的老年病人合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,圍手術(shù)使用ONS能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間,作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的一種,尤其是在術(shù)后早期使用ONS,具有保護(hù)胃黏膜,調(diào)節(jié)腸道菌群,相關(guān)特殊添加劑,如L-肉堿、?;撬岬?,還能抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的發(fā)生[18-19]。
3.2 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)研究PN自20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用,是一種溶液混合物,包括葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和脂肪乳劑,制劑通過(guò)病人靜脈系統(tǒng)直接給藥,指南建議[20],對(duì)有特定疾病的老年病人,應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn),如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足或不可能時(shí),開(kāi)始PN,并且總體預(yù)后良好,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)靜脈途徑給藥可快速改善氮平衡,使病人從損傷中快速恢復(fù),并減少一般和最重要的感染性并發(fā)癥的數(shù)量,Lakananurak[21]搜集了大量臨床資料,描述了重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人在術(shù)前使用PN后,術(shù)后非感染性并發(fā)癥明顯下降(13.2%比27.5%,P<0.05),在重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年組病人中可觀察到腸外營(yíng)養(yǎng)的最大積極作用(5%比43%,P<0.05),而對(duì)于一般或營(yíng)養(yǎng)良好的病人,腸外營(yíng)養(yǎng)不再具有決定性意義,腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低圍手術(shù)期死亡率無(wú)影響(3.9%比4%,P>0.05),并指出了術(shù)前PN不是為了增加體質(zhì)量,而是補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)、微量元素和糖原儲(chǔ)備。
靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一個(gè)顯著要素是并發(fā)癥,可分為與靜脈輸注相關(guān)、代謝和心理方面。靜脈通路并發(fā)癥可以描述為與提供靜脈給藥途徑相關(guān)的早期并發(fā)癥(氣胸、出血、動(dòng)脈穿刺、空氣栓塞、心律失常)或晚期并發(fā)癥(滲透壓、導(dǎo)管感染、敗血癥、靜脈血栓形成)。應(yīng)注意的是早期并發(fā)癥在臨床上并不經(jīng)常發(fā)生,相對(duì)容易識(shí)別,與靜脈穿刺和導(dǎo)管相關(guān)的正確護(hù)理大大降低了最危險(xiǎn)的并發(fā)癥——敗血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
代謝并發(fā)癥也可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥,早期并發(fā)癥包括血糖波動(dòng)(高血糖/低血糖)、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高三酰甘油血癥、肝功能異常、體液過(guò)多和再喂養(yǎng)綜合征,研究發(fā)現(xiàn)[22]≥65歲接受PN治療的病人高血糖、高三酰甘油和肝功能異常的發(fā)生率與年輕病人相似,此外,老年病人有出現(xiàn)肝功能異常較低的趨勢(shì);研究[23]表明在使用PN輸注前,尤其是在使用PN的前2 d內(nèi),老年病人中較多容易出現(xiàn)低磷血癥、低鉀血癥和低鎂血癥,其中以低磷血癥更為多發(fā),在大多數(shù)情況下上述這些并發(fā)癥很容易鑒別,相對(duì)容易治療,而在一開(kāi)始就實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)和程序,可以使病人得到有效的保護(hù),使其免受侵害。晚期并發(fā)癥即代謝性骨病和PN相關(guān)的肝功能不全(PNALD)在很長(zhǎng)一段時(shí)間后進(jìn)展,并不影響對(duì)病人展開(kāi)下一步的手術(shù)治療。
腸外營(yíng)養(yǎng)期間的心理問(wèn)題可能影響必須接受靜脈注射和數(shù)小時(shí)靜脈輸注的病人對(duì)治療的接受度,應(yīng)指出的是在執(zhí)行此程序之前,告知病人和交談的重要性,接受此類(lèi)治療的病人的同意是絕對(duì)條件,腸外營(yíng)養(yǎng)的影響可能不僅來(lái)自營(yíng)養(yǎng)狀況的改善,因?yàn)楹茈y預(yù)測(cè)重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人在治療兩周后的任何變化,認(rèn)為術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)可能通過(guò)降低胰島素抵抗發(fā)揮作用,與術(shù)前口服碳水化合物供應(yīng)的情況相同[24-25]。
3.3 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的研究EN是目前推薦的主要營(yíng)養(yǎng)治療方式[26-29],自20世紀(jì)90年代以來(lái),在顯示長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療結(jié)果的影響工作不久后,其開(kāi)始發(fā)展,經(jīng)大量的臨床對(duì)比分析研究已證實(shí)EN可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,EN盡管存在缺陷,但與PN相比,優(yōu)勢(shì)明顯。一項(xiàng)納入了400名病人的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明術(shù)前予以EN可以縮短住院時(shí)間(6.8±1.9)比(9.3±2.5),降低術(shù)后并發(fā)癥(10%比20%),從而降低了住院費(fèi)用[30]。EN對(duì)機(jī)體的影響是高度廣泛的,除了提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外,營(yíng)養(yǎng)吸收的自然方式的維持有助于腸黏膜的結(jié)構(gòu)完整,促進(jìn)膽鹽循環(huán)和胃泌素的分泌,更加重要的是腸蠕動(dòng)刺激能減少腸道致病菌的存在,EN還刺激腸道血流,支持免疫系統(tǒng)和免疫球蛋白A的產(chǎn)生,影響Th2 CD4淋巴細(xì)胞增生并阻止淋巴細(xì)胞Th1的促炎作用和促炎細(xì)胞因子(1L-1、TNF-b)的產(chǎn)生[31]。
提及與EN相關(guān)的潛在并發(fā)癥是至關(guān)重要的,可將其分為機(jī)械性、腸道性、代謝性和心理性。機(jī)械性并發(fā)癥包括抽吸、通暢問(wèn)題和導(dǎo)管或探頭定位,在腸道并發(fā)癥中,包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和吸收異常,腸道問(wèn)題通暢與給予的食物混合物類(lèi)型和供應(yīng)速度相關(guān),代謝并發(fā)癥包括:血糖水平變化、電解質(zhì)紊亂和再喂養(yǎng)綜合征,在外科病房中相對(duì)容易識(shí)別,心理問(wèn)題類(lèi)別主要包括病人對(duì)探頭或微型空腸造口術(shù)以及潛在腸道并發(fā)癥的接受度。
另一個(gè)問(wèn)題是免疫調(diào)節(jié)劑的作用,盡管目前相關(guān)研究還在進(jìn)行當(dāng)中,但添加免疫調(diào)節(jié)劑的EN似乎降低了所有并發(fā)癥以及感染并發(fā)癥的可能性,并可能縮短住院時(shí)間[32-35],在許多情況下,EN可術(shù)前在家庭環(huán)境中進(jìn)行,尤其是術(shù)前評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人。
3.4 EN與PN術(shù)前給予病人適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,需要考慮到每種方法的優(yōu)缺點(diǎn),術(shù)前使用EN降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,減少了住院時(shí)間,通過(guò)比較EN和PN,給與EN降低了感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);PN與重癥病人死亡和術(shù)后事件的風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)[36],需要提出的,術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是極其重要的。
由于食物混合物的熱值較低以及通過(guò)生理途徑攝入營(yíng)養(yǎng)素可能發(fā)生的問(wèn)題,加上老齡病人消化道功能減退,吸收能力下降,通過(guò)腸道攝入可能很困難,完全滿足機(jī)體需要,將比靜脈途徑耗費(fèi)更多的時(shí)間,優(yōu)化供應(yīng)的方法可以是EN和PN相結(jié)合的方式,Li[37]在一項(xiàng)包涵90例老年病人的雙盲實(shí)驗(yàn)中比較了腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)的治療效果,結(jié)果顯示術(shù)后第7天IgA、IgM、IgG分別為(2.6±0.4)比(2.1±0.5),(1.9±0.5)比(1.5±0.4),(13.5±3.3)比(12.5±5.3)(均P<0.05),CRP(108±17.5)比(135.6±14.5)(P<0.05),因此在老年胃腸道腫瘤病人中,PN聯(lián)合EN可有效改善病人術(shù)后免疫功能、降低炎癥反應(yīng)、提高術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)后。相較于單獨(dú)使用EN或PN,兩者聯(lián)用更有利于病人術(shù)后恢復(fù)。
由于老年病人胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生頻率高,在為病人安排實(shí)施手術(shù)前通常需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù),在這些病人中,營(yíng)養(yǎng)治療多在醫(yī)院病房中進(jìn)行,這為適當(dāng)獲得能量提供了可能性,并為監(jiān)測(cè)病人提供了選擇,在住院病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)可能延遲腫瘤外科治療的開(kāi)始,因此,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)似乎更傾向于PN,這為迅速和安全地改善營(yíng)養(yǎng)缺乏提供了選擇。
應(yīng)用有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具(如MUST),對(duì)于老年胃腸道腫瘤病人早期展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并積極制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),會(huì)有益于病人的預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)應(yīng)考慮作為老年胃腸道腫瘤病人首要治療措施,在手術(shù)治療前對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的情況下,沒(méi)有明確的證據(jù)表明在每次手術(shù)治療前常規(guī)使用PN,但是,眾所周知,正確進(jìn)行PN是糾正營(yíng)養(yǎng)不良的安全方法,鑒于老年消化道腫瘤病人病情復(fù)雜,合并較多基礎(chǔ)疾病,如果能?chē)?yán)格遵守程序的個(gè)性化,可向病人提供腸外營(yíng)養(yǎng),若條件允許,應(yīng)結(jié)合通過(guò)消化道給與營(yíng)養(yǎng)素。