基于真實世界應(yīng)用和中降濁調(diào)糖飲治療肥胖2型糖尿病痰濁中阻證臨床療效回顧性隊列研究

★ 龐國明 孔麗麗 龐開云 李鵬輝 張芳 王凱鋒 朱璞 婁靜 孫扶 陳丹丹李方旭（.開封市中醫(yī)院 河南 開封 47500；.成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 637）

2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）是由于胰島素分泌不足或作用障礙或兩者同時存在引起的以血糖升高、糖脂代謝異常為特征的代謝性疾?。?-2］。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的第10版全球糖尿病地圖顯示，2021年我國有1.409億糖尿病患者，而這些患者中約90%為T2DM［3］。我國T2DM患者人數(shù)急劇增加的一個重要原因是我國肥胖人數(shù)的劇增。根據(jù)2020 年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》顯示，我國超重肥胖率已達(dá)50%［4］，肥胖被認(rèn)為是T2DM增加的重要因素［5-6］，隨著BMI的增加，糖尿病的患病風(fēng)險呈明顯增加的趨勢［7］。據(jù)開封市中醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取的住院及門診病歷顯示，痰濁中阻證占T2DM患者的23.44%，占比較大。因此，探尋有效防治肥胖T2DM痰濁中阻證的方法是臨床醫(yī)師面臨的重要任務(wù)。和中降濁調(diào)糖飲是純中藥治療2型糖尿病“三辨診療模式”［8］中治療T2DM痰濁中阻證的方劑，在開封市中醫(yī)院及純中藥治療2型糖尿病聯(lián)盟中得到廣泛應(yīng)用，其臨床應(yīng)用以形體肥胖、身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴為主要辨證要點。為驗證其在真實世界中的臨床療效及安全性，本研究采取回顧性隊列研究方法對其臨床療效及安全性進(jìn)行對比分析。

1 臨床資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

篩選提取2018年8月1日—2021年8月1日于開封市中醫(yī)院就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肥胖T2DM痰濁中阻證患者，采用真實世界回顧性隊列研究設(shè)計方法。以醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)倉為基礎(chǔ)，進(jìn)行病例識別，然后通過門診及住院系統(tǒng)進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)收集信息包括：（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身高、體重；（2）病例信息：主訴、現(xiàn)病史、刻下癥、既往史、中西醫(yī)診斷、處方信息或住院醫(yī)囑；（3）實驗室檢查結(jié)果：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LD-L）、高密度脂蛋白（HDL-C）、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

1.2 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷為T2DM［7］（參照WHO（1999年）糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)）；（2）在初次就診前未應(yīng)用藥物治療患者，或者已經(jīng)應(yīng)用藥物但于本院初次就診前4周已停藥患者；（3）據(jù)純中藥治療2型糖尿病“三辨診療模式”［8］辨證為痰濁中阻證患者；（4）符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28 kg/m2，或腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（5）單純應(yīng)用和中降濁調(diào)糖飲（顆粒或飲片，處方為麩炒蒼術(shù)30 g、麩炒白術(shù)30 g、豬苓30 g、澤瀉30 g、姜半夏10 g、陳皮 10 g、丹參 30 g、升麻 10 g、桂枝 10 g、生姜 6 g、生甘草3 g等）或二甲雙胍控制血糖3個月以上患者；（6）有治療（90±5）d 后復(fù)診資料的患者。

1.3 數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；（2）臨床診療信息不全的患者；（3）未規(guī)律服藥患者；（4）病例資料描述不規(guī)范，經(jīng)數(shù)據(jù)規(guī)范化處理后仍不能進(jìn)行癥狀積分量化的病例數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理及質(zhì)量控制

病歷由多名醫(yī)師書寫，由于個人習(xí)慣原因，會出現(xiàn)描述上的不一致性。針對不同數(shù)據(jù)來源參考純中藥治療2型糖尿病“三辨診療模式”［8］辨證等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。將對同一癥狀的不同描述規(guī)范化，如身體沉重倦怠、體沉懶動統(tǒng)一為身重困倦；納差、不想吃飯統(tǒng)一為納呆等。對刻下癥中描述的主要癥狀（身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴）進(jìn)行輕、中、重度鑒別，具體鑒別標(biāo)準(zhǔn)為：（1）身重困倦：輕度為僅有困重感，尚未礙及活動；中度為肢體沉重，活動費力；重度為身體沉重如裹，活動困難影響日常生活。（2）納呆：輕度為食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4；中度為食欲不振，口味不香，食量減少不超過1/2；重度為食欲甚差，無饑餓感，食量減少不超過1/2。（3）便溏：輕度為大便軟不成型，日行2～3次；中度為爛便、溏便，日行4～5次或稀便日行1～2次；重度為稀水樣便，日行3次及以上。（4）口黏口渴：稍覺口黏、口渴，日飲水量達(dá)2 000 mL；中度口黏則口渴較明顯，日飲水量達(dá)2 500 mL，口黏、口渴明顯，日飲水量達(dá)3 000 mL。無此臨床癥狀計0分，輕度計1分、中度計2分、重度計3分。研究員與數(shù)據(jù)管理人員核對數(shù)據(jù)并進(jìn)行溯源和審核，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確性和完整性。

1.5 數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)方法

將得到的病例信息經(jīng)過數(shù)據(jù)規(guī)范化處理后進(jìn)行錄入，建立excel數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入后由他人對數(shù)據(jù)質(zhì)控核對，保證信息準(zhǔn)確無誤。本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用率表示，計量資料用（）表示；其中計數(shù)資料采用卡方檢驗，對符合正態(tài)分布且方差齊的資料用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗的統(tǒng)計方法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）總有效率；（2）血糖相關(guān)指標(biāo)：FPG、2 h PG、HbA1c；（3）體重指數(shù)及腰圍；（4）中醫(yī)癥狀積分；（5）血脂相關(guān)指標(biāo)：TG、TC、HDL-C、LD-L；（6）安全性評估：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能（ALT、AST、r-GT）、腎功能（BUN、Scr）。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

疾病療效判定參考國家中醫(yī)藥管理局出版的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［9］進(jìn)行判定。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2 h血糖無下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入數(shù)據(jù)情況

本課題共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者136例，其中觀察組76例，對照組60例。觀察組男性40例，女性 36 例，年齡 32～60 歲，平均年齡（48.82±5.16）歲；對照組男性29例，女性31例，年齡35～63歲，平均年齡為（47.37±6.02）歲。經(jīng)檢驗，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者總有效率比較

兩組患者治療后總有效率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療后療效比較 例

2.3 兩組患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較

治療后觀察組和對照組的FPG、2hPG、HbA1c分別與治療前比較均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組與對照組各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c比較（）

表2 兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

HbA1c/%觀察組 76 治療前 8.23±0.54 13.17±1.24 7.33±0.62治療后 7.11±1.03* 10.83±2.21* 6.57±0.72*對照組 60 治療前 8.16±0.62 13.80±0.98 7.41±0.71治療后 7.08±0.82* 10.44±1.96* 6.54±0.69*組別 例數(shù) 時間 FPG/（mmol·L-1）2 h PG/（mmol·L-1）

2.4 兩組患者BMI及腰圍比較

治療后觀察組與對照組BMI、腰圍分別與治療前比較均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組BMI及腰圍低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BMI及腰圍比較（）

表3 兩組患者BMI及腰圍比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 BMI/（kg·m-2） 腰圍/cm觀察組 76 治療前 27.73±2.51 95.33±6.18治療后 26.30±2.23*# 92.12±6.03*#對照組 60 治療前 28.53±3.36 96.01±6.25治療后 27.75±0.66* 93.83±6.22*

2.5 兩組患者各項中醫(yī)癥狀積分比較

治療后觀察組與對照組的身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴癥狀積分較治療前均下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴癥狀積分水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者各項中醫(yī)癥狀積分比較（） 分

表4 兩組患者各項中醫(yī)癥狀積分比較（） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 身重困倦 納呆 便溏 口黏口渴觀察組 76 治療前 2.21±1.23 2.06±0.72 1.81±0.63 1.62±0.85治療后 0.64±0.25*# 0.85±0.31*# 0.96±0.54*# 0.56±0.28*#對照組 60 治療前 2.26±1.31 2.03±0.61 1.89±0.66 1.59±0.82治療后 1.82±0.73* 1.56±0.81* 1.53±0.55* 0.98±0.46*

2.6 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較

治療后觀察組與對照組患者癥狀積分整體水平較治療前均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組癥狀積分水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較（） 分

表5 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較（） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 中醫(yī)癥狀積分觀察組 76 治療前 7.85±0.92治療后 3.81±0.32*#對照組 60 治療前 8.05±1.13治療后 6.31±0.86*

2.7 兩組患者血脂比較

治療后觀察組與對照組TC、TG水平較治療前下降，HDL-C水平較治療前上升，差異分析具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組LDL-C水平較治療前比較無明顯差異（P＞0.05），對照組LDL-C水平與治療前比較下降，差異分析具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組TC、TG、HDL-C水平對比無明顯差異（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者血脂比較水平（） mmol/L

表6 兩組患者血脂比較水平（） mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 TC TG HDL-C LDL-C觀察組 76 治療前 5.17±1.21 2.32±1.03 1.26±0.29 3.26±0.81治療后 4.84±0.56* 1.84±0.84* 1.53±0.41* 3.23±0.79對照組 60 治療前 5.11±0.96 2.16±0.84 1.23±0.26 3.19±0.86治療后 4.75±0.66* 1.72±0.52* 1.51±0.33* 2.52±0.49*

2.8 安全性分析

觀察組與治療組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無明顯改變。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為T2DM的基本病機為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。后期陰損及陽、陽損及陰，產(chǎn)生一系列變證，臨床以“多飲、多食、多尿、體重減輕”為基本癥狀，“滋陰清熱”為基本治療方法。但隨著生態(tài)環(huán)境、人民生過方式及醫(yī)學(xué)診療體系的改變，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，且部分肥胖糖尿病患者“多飲、多食、多尿、體重減輕”癥狀并不明顯，臨床發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“陰虛燥熱論”已無法全面概括肥胖T2DM病機理論，“滋陰清熱”更不能滿足臨床治療需求。全面總結(jié)肥胖T2DM病機、精準(zhǔn)概括肥胖T2DM治法是發(fā)展中醫(yī)藥防治T2DM的迫切需要。結(jié)合臨床實踐，筆者認(rèn)為肥胖T2DM之根基在“肥”與“臃”［10］。“肥”者素體肥胖，或嗜食肥甘厚味之品，或身倦懶動，其所食水谷運化布散失常；“臃”即壅滯失暢，即所食水谷之能量滯于腠理、肌肉、筋脈，致氣血津液輸布無常，形成“谷濁”?！肮葷帷臂諟?，造成血液葡萄糖升高。“谷濁”聚痰，易阻礙氣機，從而造成身重困倦。痰濁一旦形成，必會困阻脾土，侵?jǐn)_中焦，故而出現(xiàn)納呆、便溏。“谷濁”形成過程中以津液為“原料”，故而“痰濁”必?fù)p害體內(nèi)陰液，人體津傷液虧，故而出現(xiàn)口渴、口黏。

筆者結(jié)合42年臨證經(jīng)驗，審因參機，首創(chuàng)“和中降濁法”治療肥胖T2DM，“和中”以斷谷濁生產(chǎn)之基，“降濁”以祛體內(nèi)已有之邪，并據(jù)法立方，首創(chuàng)“和中降濁調(diào)糖飲”。全方以“和”立法，燥濕健脾、運布精津、升清降濁、和中調(diào)糖，該方理法方藥絲絲入扣，依證立法，依法遣方，君、臣、佐、使配伍精當(dāng)。脾喜燥惡濕，濕滯中焦，則脾失健運；土壅則木郁，肝脾不調(diào)、谷精失布、壅滯血中，谷精不僅不能為機體所用，反而化生“糖濁”。方中炒蒼術(shù)辛溫苦，芳香燥濕健脾，直達(dá)中州并能升陽散邪除濕，炒白術(shù)甘苦溫，健脾益氣，二者補運相濟，培固后天，共為君藥；豬苓、澤瀉滲濕利水，健運脾土，澤瀉利水濕而泄腎濁，因勢利導(dǎo)，使?jié)駶嶂皬男”愣?，四藥合用補利兼行，助二術(shù)補脾而不滯濕，滲利而不傷正，共為臣藥；佐以姜半夏、廣陳皮行氣化濕祛痰，“津血同源”“痰瘀同根”，方中重用川牛膝、丹參化瘀活血以消痰濁?！巴鳞漳居簟保烊∩橥高_(dá)升清，與川牛膝、姜半夏相配成為“升降相宜”之串藥，以達(dá)清升濁降，調(diào)暢氣機之目的。桂枝溫化痰飲，生姜溫胃消痰，遣此二藥，取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。生甘草益氣和中、調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏燥濕健脾，升清降濁，和中調(diào)糖之功。

綜上，本研究基于真實世界對應(yīng)用和中降濁調(diào)糖飲治療肥胖T2DM痰濁中阻證的臨床病例進(jìn)行整理與分析，證實和中降濁調(diào)糖飲是治療肥胖T2DM的有效方劑，具有降低肥胖T2DM患者血糖水平、降低體重指數(shù)、調(diào)節(jié)血脂水平、改善臨床癥狀的作用，且臨床安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。