僵人綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

漆文靜，聶湘濤，郭秀明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

僵人綜合征(stiff-person syndrome,SPS)是神經(jīng)內(nèi)科一種罕見的自身免疫性疾病，多數(shù)患者谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體陽性，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性軸性肌肉僵直、痛性痙攣，由不同的刺激引起，電生理檢查表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下見持續(xù)性運動單位活動(continuous motor unit activity,CMUA)，經(jīng)苯二氮類藥物治療后運動單位活動迅速減少甚至消失。目前診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、抗體檢測、肌電圖檢查。隨著疾病進展，患者后期因頻繁肢體僵硬、強直導(dǎo)致經(jīng)常摔倒，而需要輔助行走器，嚴(yán)重者甚至長期臥床。部分患者因害怕摔倒而拒絕出門，喪失基本社交，并出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒而求助于精神科醫(yī)生。SPS罕見且臨床癥狀多樣，住院醫(yī)師對該病缺乏認識，易誤診?，F(xiàn)將本院收治的1例SPS患者的臨床資料報道如下，并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行分析。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，55歲，因“反復(fù)左下肢僵硬1個月”入院，患者于1個月前行走時突發(fā)左下肢僵硬，隨后因步態(tài)不穩(wěn)摔倒，頭顱CT及彌散加權(quán)成像(DWI)檢查未見明顯異常，之后癥狀逐漸加重，反復(fù)發(fā)作左下肢僵硬伴全身痙攣，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，于緊張、活動時加重，安靜休息時緩解。無發(fā)熱，無頭痛、惡心、嘔吐，無肢體麻木，無視物模糊、精神行為異常等。為求進一步診治來本院。自發(fā)病以來，意識清楚，精神差，睡眠差，飲食正常，大小便正常。既往史無特殊。

1.2 入院查體

生命體征平穩(wěn)，顱神經(jīng)(-)，腦膜刺激征(-)，四肢肌力Ⅴ級，左下肢肌張力增高，余肢體肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，共濟失調(diào)(-)，雙下肢病理征(-)，左下肢痛覺稍減退。心肺聽診未見明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。

1.3 輔助檢查及檢驗

血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功、甲狀腺功能、癌譜、抗核抗體譜、抗中性粒細胞抗體、類風(fēng)濕因子、胰島素自身抗體、抗心磷脂抗體、血清補體水平、血清蛋白電泳及免疫固定電泳均未見異常，GAD抗體、副腫瘤抗體均陰性。頭頸部動脈血管造影(CTA)、頸胸腰椎磁共振成像(MRI)均無特異性發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)電生理：四肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢查未見異常。肌電圖：針極肌電圖靜息時可見大量CMUA發(fā)放，開始靜脈推注地西泮數(shù)分鐘后運動單位動作電位逐漸減少至消失，見圖1。

圖1 靜脈推注地西泮后針極肌電圖

1.4 診斷及治療

結(jié)合上述病史及輔助檢查，診斷為SPS，因GAD抗體、副腫瘤抗體均為陰性，未予免疫治療，僅通過小劑量氯硝西泮(2 mg口服,每天2次)治療，患者癥狀明顯緩解。

2 討 論

SPS最早在1956年由MOERSCH等[1]描述并命名，該病為一種罕見病，患病率約為2/100萬，一般女性是男性的2～3倍，好發(fā)年齡為20～50歲[2]。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，僅發(fā)現(xiàn)數(shù)個個案報道及小樣本回顧性研究[3-9]。目前已報道的病因有遺傳、病毒感染、自身免疫學(xué)說[10]。近年來有文獻指出，患者血、腦脊液中存在多種自身抗體，主要包括GAD抗體[11]、Amphiphysin抗體[12]、Gephyrin抗體[13]、甘氨酸受體α1亞基抗體[14]、二肽基肽酶樣蛋白β-氨基丁酸(GABA)受體抗體[15]。

SPS癥狀可首先出現(xiàn)在下肢肌肉、舌肌、背部肌肉、腹肌、咀嚼肌、咽喉肌等部位，以進行性肌肉強直和肌痙攣為特征性表現(xiàn)，起病隱匿，呈慢性進行性發(fā)展，可由意外的噪音、視覺、觸覺刺激及情緒不安誘發(fā)，睡眠后癥狀消失。有文獻報道，約65%的SPS患者由于全身肌肉僵硬，恐懼、焦慮誘發(fā)的肌肉痙攣，而不能獨立進行日?；顒覽16]。部分患者因為嚴(yán)重的肌肉僵硬需長期使用手杖、輪椅甚至臥床。

目前SPS的診斷常依據(jù)DALAKS[16]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)軀干和四肢肌肉僵硬；(2)由噪音、觸覺刺激、情緒不安誘發(fā)的肌肉痛性痙攣；(3)肌電圖上靜息狀態(tài)下見 CMUA；(4)排除其他神經(jīng)疾病引起的肌肉僵硬、強直；(5)血清GAD抗體陽性；(6)對苯二氮類藥物有效。SPS臨床表現(xiàn)多樣，鑒別診斷廣泛。需與帕金森綜合征、多發(fā)性硬化、精神疾病、破傷風(fēng)、癔癥、神經(jīng)性肌強直、強直性脊柱炎、脊髓病、運動神經(jīng)元病等疾病相鑒別。有一項研究報道，43例SPS患者中44%有廣場恐怖癥和其他特定情境的恐懼癥[17]。另有病例報道，SPS可偽裝成驚恐發(fā)作[9]。這些精神疾病的特征再加上不常見的運動表現(xiàn)，可能導(dǎo)致誤診。因此，SPS患者出現(xiàn)情緒改變時需注意鑒別。

SPS的治療目的主要是緩解癥狀和調(diào)節(jié)自身免疫過程。SPS治療方法主要包括苯二氮類藥物、抗痙攣藥及免疫調(diào)節(jié)方法。目前首選苯二氮類藥物治療，其機制是通過增加GABA引起的脊髓內(nèi)突觸前抑制來實現(xiàn)其肌松作用[18]。GABA激動劑如地西泮(a型受體)和口服巴氯芬(b型受體)單獨或聯(lián)合使用通常對強直和肌肉痙攣有效[19]。有研究表示，地西泮(40.0 mg/d)幾乎對所有SPS患者都有持續(xù)改善作用[20]。GAD抗體陽性SPS患者最主要的治療是免疫調(diào)節(jié)方法[10]。常見的免疫治療方法包括靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、糖皮質(zhì)激素，以及使用利妥昔單抗、免疫抑制劑等。靜脈用免疫球蛋白或血漿交換療法治療對部分患者有效[6，21-22]。通過局部注射A型肉毒桿菌毒素可抑制乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭傳遞，在軀干及近端肌肉上使用有良好效果，能明顯改善患者癥狀，減少全身用藥[7，23]。有研究表明，自體干細胞移植治療SPS可能有效[24]。SPS患者預(yù)后主要取決于最初的臨床表現(xiàn)。如果不能早期診斷、對癥和免疫治療，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括由環(huán)咽肌痙攣引起的食道阻塞、嚴(yán)重的自主神經(jīng)失調(diào)、骨折和關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重的呼吸衰竭甚至猝死[2]。

本例為男性患者，急性起病，逐漸加重，主要表現(xiàn)為左下肢陣發(fā)性僵直、肌張力增高。入本院后首先考慮為帕金森相關(guān)疾病，但由于患者病程短(僅1個月余)，癥狀為發(fā)作性，持續(xù)時間較短且美多芭治療效果差，故暫時排除帕金森相關(guān)疾病。住院期間患者補充病史：自患病以來睡眠差，服用氯硝西泮后癥狀可明顯緩解。由此判斷該患者可能是SPS，于是完善GAD抗體、副腫瘤抗體及肌電圖檢查。GAD抗體及副腫瘤抗體均陰性。神經(jīng)電生理顯示，四肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢查未見異常。肌電圖提示，靜息時可見大量CMUA發(fā)放，靜脈推注地西泮數(shù)分鐘后CMUA消失，符合SPS典型的肌電圖表現(xiàn)。該患者符合SPS的診斷，治療上予以口服氯硝西泮2 mg，每天2次，患者肢體僵直癥狀明顯改善。本例患者出院后隨訪1年，治療效果仍然很好，患者生活能自理，情緒樂觀。臨床上出現(xiàn)單肢陣發(fā)性僵硬、強直，美多芭治療療效差，需懷疑SPS可能，應(yīng)及時完善肌電圖檢查，以早期識別、明確診斷，積極予以苯二氮類藥物及免疫治療。