快速康復(fù)護理對心臟植入式電子裝置治療術(shù)后患者自理能力及舒適度的影響*

江 敏，鄒新亮，江若琪，周 婷，景 濤

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038)

心臟植入電子裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)是挽救惡性快速心律失常、傳導(dǎo)功能障礙心律失常和晚期收縮性心力衰竭患者生命的最重要手段之一，近年來國內(nèi)接受CIED手術(shù)的患者數(shù)量逐年增加[1-2]。臨床上許多患者在接受CIED手術(shù)后，常規(guī)護理要求患者長時間制動肢體，部分患者出現(xiàn)不同程度腰酸背痛、肩痛、食欲缺乏、睡眠質(zhì)量下降等，嚴重者生活不能自理，甚至發(fā)展為焦慮、抑郁[3]。快速康復(fù)護理是指結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對患者采取一系列優(yōu)化護理措施，目前已在多個專業(yè)手術(shù)的患者圍手術(shù)期管理方面得到廣泛應(yīng)用[4-6]。本研究以接受CIED手術(shù)后患者為研究對象，將快速康復(fù)護理與常規(guī)術(shù)后護理進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項單中心、回顧性研究，選取2019年3月至2020年3月在本院心血管內(nèi)科接受CIED治療的216例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/心律協(xié)會(HRS)心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者評估和管理指南中永久起搏器(permanent pacemaker，PPM)植入及心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證[7]；(2)符合2017 AHA/ACC/HRS心室心律失?；颊吖芾碇改现兄踩胧叫穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)的Ⅰ類或Ⅱ a類適應(yīng)證[8]；(3)具備語言和文字理解能力，可正常進行溝通交流，能夠獨立完成評估問卷；(4)患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有近期不適宜進行康復(fù)鍛煉的身心疾病(如急性腦梗死、急性心肌梗死、急性心肺衰竭、惡性心律失常、精神失常等)病史者；(2)合并運動障礙，或術(shù)前存在上肢活動障礙者；(3)合并術(shù)中嚴重并發(fā)癥者?；颊叻譃楦深A(yù)組與對照組，干預(yù)組選自術(shù)后住院期間根據(jù)個人意愿同意進行快速康復(fù)護理的患者，對照組選自采用常規(guī)術(shù)后護理的患者，與干預(yù)組的比例為1∶1，兩組患者均于術(shù)后第8天安排出院。管床醫(yī)生和護士均經(jīng)過快速康復(fù)護理相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，悉知護理技術(shù)實施過程中的具體原則和注意事項。本研究已通過本院倫理委員會臨床試驗審查批準(zhǔn)(KY2021105)。

1.2 方法

1.2.1對照組護理方法

采用本科室常規(guī)術(shù)后護理方法，患者術(shù)后臥床24 h，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)絕對制動，肘關(guān)節(jié)以下可做伸展及握拳運動，無心悸、頭暈、胸悶等癥狀后可逐漸下床活動；之后患者在家屬輔助下進行術(shù)側(cè)上肢小范圍活動(肩關(guān)節(jié)活動角度15°～30°)，根據(jù)醫(yī)師評估手術(shù)切口情況及患者自我感覺調(diào)整術(shù)后每日活動范圍。

1.2.2干預(yù)組護理方法

采用快速康復(fù)護理方法，由專人負責(zé)實施個體化護理，指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，動態(tài)記錄其恢復(fù)情況。使用文字、圖片、微視頻等多種媒體途徑，便于患者及家屬學(xué)習(xí)和理解，并共同參與術(shù)后康復(fù)鍛煉。制訂方案如下：(1)術(shù)后4 h握拳運動，在患者未訴不適情況后，在心電監(jiān)護下可指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)以下肢體運動，五指伸直再用力握拳，運動頻率為2～3次/小時。(2)術(shù)后第1天屈肘運動，患者呈站立位，患側(cè)肢體可做屈肘運動，患側(cè)上肢伸直，屈肘與身體呈 90°，然后恢復(fù)原位。(3)術(shù)后第2天外展運動，患者呈站立位，患側(cè)肢體可做外展運動，雙手放身體兩側(cè)，往兩側(cè)伸，不超過 30°。(4)術(shù)后第3天前伸運動，患者呈站立位，患側(cè)肢體可做前伸運動，雙上肢放兩側(cè)，盡量往前伸與身體呈 90°。(5)術(shù)后第4天后伸運動，患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將兩側(cè)上肢盡量往后伸。(6)術(shù)后第5天旋臂運動，患者呈站立位，上肢自然下垂，術(shù)側(cè)上肢以肩為軸，用力旋前，再旋后。(7)術(shù)后第6天攀巖運動，面對墻壁，將術(shù)側(cè)上肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。(8)術(shù)后第7天繞頭運動，患者站立位，術(shù)側(cè)上肢抬起從同側(cè)耳部逐漸在枕后摸向?qū)?cè)。功能鍛煉按照循序漸進的原則進行，每次5～15 min，每天2～3次，住院期間所有康復(fù)動作均在專業(yè)護理人員的指導(dǎo)下完成。出院后囑患者繼續(xù)按照上述運動方案進行序貫的功能鍛煉，醫(yī)護人員定期進行電話隨訪，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1患者住院及隨訪期間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

分別隨訪并收集患者CIED術(shù)后第7、28天手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：囊袋出血、切口滲血、切口感染、電極脫落、起搏器程控異常、再住院、肩痛、背痛及肢體活動障礙。

1.3.2生活自理能力評分

入院時、術(shù)后第7天，采用Barthel指數(shù)評定量表評價患者生活自理能力。該量表的結(jié)構(gòu)信效度被認為足以測量患者身體功能的變化，比較擬合指數(shù)為0.96，Tucker-Lewis指數(shù)為0.95[9]。該量表共10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個功能等級，每個項目分數(shù)由執(zhí)行每項任務(wù)所需的口頭或身體幫助決定：其中洗澡、修飾為5分，進食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯為10分，床椅轉(zhuǎn)移、平地行走為15分。總評分范圍為 0～100分，表示由完全依賴到完全獨立。較高的Barthel指數(shù)得分反映了患者的生活活動能力即自理能力水平較高，60分以上提示患者生活基本自理。

1.3.3患者恢復(fù)基本自理能力所需時間

于術(shù)后第7、14、21、28天對兩組患者進行密切觀察和隨訪，以患者恢復(fù)生活基本自理能力為結(jié)局指標(biāo)，記錄所需時間及患者失訪情況。

1.3.4Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)

應(yīng)用簡化的Kolcaba GCQ評估患者CIED術(shù)后生理、心理精神、社會文化和環(huán)境4個方面的舒適度情況，該量表共有28項內(nèi)容，采用Likert4級評分法(每項1～4分)，總分最高112分，量表得分越高表示患者舒適度越高。該量表在國內(nèi)患者應(yīng)用時的信度(Cronbach’s α= 0.92)和效度(有效性指數(shù)為0.86)良好[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料與臨床特征比較

本研究干預(yù)組與對照組均為108例，失訪0例。兩組性別、年齡、吸煙、既往病史、營養(yǎng)狀態(tài)、鍛煉習(xí)慣等基線資料及CIED類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料與臨床特征比較(n=108)

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

術(shù)后第7、28天，干預(yù)組肩痛、背痛及上肢活動障礙發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.001)；術(shù)后7 d內(nèi)(院內(nèi)觀察期間)兩組均無囊袋出血、電極脫落發(fā)生，且兩組術(shù)后第7天切口滲血、切口感染發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)，見表2、3。出院后隨訪期間兩組均未出現(xiàn)囊袋出血、切口滲血、切口感染、電極脫落情況?；颊唛T診隨訪起搏器程控均未發(fā)現(xiàn)CIED程序相關(guān)參數(shù)異常，且均無28 d內(nèi)再次住院發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后第7天手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=108，n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后第28天手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=108，n(%)]

2.3 兩組患者住院期間生活自理能力評分比較

入院時(術(shù)前)兩組除上下樓梯外，其余各項評分均無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后第7天，兩組控制大、小便評分均無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)組進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；部分指標(biāo)在干預(yù)組和對照組組內(nèi)不同時間(術(shù)前、術(shù)后)存在差異，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第7天Barthel指數(shù)評定量表評分比較分)

續(xù)表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第7天Barthel指數(shù)評定量表評分比較分)

2.4 兩組患者恢復(fù)基本自理能力的生存分析

根據(jù)患者恢復(fù)生活基本自理能力時間的生存資料，KM生存分析結(jié)果提示，干預(yù)組恢復(fù)基本自理能力時間為6～11 d，中位時間為7 d；對照組恢復(fù)基本自理能力時間為9～17 d，中位時間為14 d；干預(yù)組恢復(fù)基本自理能力所需時間明顯短于對照組(P<0.001)，見圖1。

圖1 患者恢復(fù)基本自理能力的KM生存曲線

2.5 兩組患者術(shù)后Kolcaba GCQ評分比較

干預(yù)組Kolcaba GCQ各項評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者Kolcaba GCQ評分比較分)

3 討 論

CIED手術(shù)是心血管內(nèi)科最常見的手術(shù)之一，其類別包括PPM、ICD及CRT等?，F(xiàn)今國內(nèi)大部分患者主觀認為在CIED術(shù)后早期運動會對手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響，繼而抗拒術(shù)后的康復(fù)鍛煉。而國外研究表明，心力衰竭患者CIED術(shù)后，運動訓(xùn)練能有效增加其6 min步行距離，降低患者遠期全因住院率并改善患者預(yù)后[11]。迄今為止在接受起搏器植入患者中進行的運動干預(yù)研究均提示，中等至高強度的運動訓(xùn)練在改善心肺結(jié)局方面是安全有效的[12]。如何為患者選擇合適的康復(fù)方法以加快患者生活活動能力恢復(fù)，增加患者舒適度，使其早日回歸社會顯得尤為重要。然而在當(dāng)前醫(yī)療背景下，關(guān)于CIED術(shù)后的快速康復(fù)護理、功能鍛煉指導(dǎo)并無規(guī)范化方案，常規(guī)護理條件下患者的功能恢復(fù)主要依靠自身。

本研究借鑒當(dāng)今快速康復(fù)領(lǐng)域最新理念和最新進展，結(jié)合CIED術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機制和臨床特點，擬訂了一套適合CIED手術(shù)患者早期快速康復(fù)鍛煉的方案步驟，對比常規(guī)護理對照組，干預(yù)組術(shù)后第7、28天均未出現(xiàn)常見的手術(shù)并發(fā)癥，且檢測起搏器程控未發(fā)現(xiàn)CIED程序相關(guān)參數(shù)異常。提示本研究干預(yù)組康復(fù)鍛煉方案的安全性值得肯定。有研究表明，囊袋出血、起搏器電極脫落與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，若術(shù)中CIED的電極定位精準(zhǔn)且固定牢靠，電極不會因為體位的小幅度變化而發(fā)生明顯移位和脫落[13]。ILIOU等[14]研究提示，對于植入型ICD安置術(shù)后的患者，運動訓(xùn)練不會增加除顫器電擊次數(shù)或抗心動過速起搏治療。此類研究支持本研究關(guān)于CIED術(shù)后早期康復(fù)鍛煉安全性的觀點，且在此安全性相關(guān)結(jié)果支撐下，可以適當(dāng)縮短不必要的住院時間以減少患者醫(yī)療負擔(dān)，保證在安全的前提下提高醫(yī)院收治患者的效率。

同時，本研究干預(yù)組患者出院時自理能力明顯更高，術(shù)后第7天大多數(shù)患者已經(jīng)達到生活基本自理，且住院及隨訪期間干預(yù)組恢復(fù)基本自理能力的時間明顯縮短，說明CIED術(shù)后快速康復(fù)護理可以加快患者術(shù)后自理能力的恢復(fù)。并且，干預(yù)組肩痛、背痛和上肢活動障礙等不良事件發(fā)生率明顯降低。這也符合早期快速康復(fù)護理的目的，即加速患者術(shù)后康復(fù)和運動功能恢復(fù)，以提高患者生活質(zhì)量并促進其早日回歸生活和社會。此外，本研究中干預(yù)組患者術(shù)后Kolcaba GCQ各項評分及總分均明顯高于對照組，提示早期的快速康復(fù)護理模式可提高CIED手術(shù)患者術(shù)后的舒適程度，可能的原因包括：(1)在臨床護理過程中，囑患者CIED術(shù)后平臥4 h后即逐漸開始離床活動，可減少患者臥床時間，避免術(shù)后早期出現(xiàn)腰酸背痛、肩痛、肩周炎、食欲缺乏、睡眠質(zhì)量欠佳等情況，以增加其生理舒適程度；(2)科學(xué)合理的健康教育及心理疏導(dǎo)讓患者因疾病、手術(shù)、治療費用等多方因素引發(fā)的恐慌、焦慮、悲傷等不良情緒得到釋放，護患信任度得以加深，提高了患者的心理、精神、社會等方面的舒適度。FOWLER[15]研究表明，患者在接受CIED手術(shù)相關(guān)教育時，焦慮、抑郁、生活質(zhì)量和其他身體狀況都有所改善，同樣支持本研究觀點。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，患者具有區(qū)域性不能代表國內(nèi)整體人群，且有必要進一步開展前瞻性研究以驗證結(jié)果；(2)患者健康教育、護理標(biāo)準(zhǔn)沒有規(guī)范化、具體化，不同護理人員的工作標(biāo)準(zhǔn)使患者相關(guān)評分量表評估結(jié)果可能存在偏倚；(3)研究中關(guān)于ICD、CRT等相對體積更大的設(shè)備納入樣本量少，可進一步擴大樣本量。

綜上所述，本研究中CIED手術(shù)患者進行的早期快速康復(fù)護理方案能夠改善術(shù)后康復(fù)，加速患者自理能力的恢復(fù)，增加患者舒適度，提高患者生活質(zhì)量，且不會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。