改良左側俯臥位法在中毒昏迷患者洗胃中的應用

劉海軍，付 雷，姜 艷

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院沈北院區(qū)急診科，沈陽 110134；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)急診科，沈陽 110022；3.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院南湖院區(qū)急診科，沈陽 110004)

隨著科技的不斷進步，各種各樣的化學物品不斷出現(xiàn)，人們在日常生活中也可密切接觸多種化學用品和醫(yī)療藥物。口服中毒已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)人群死亡和殘疾的主要原因之一，據(jù)估計每年有10萬多人死于意外中毒，且五歲以下兒童的比例更高[1]。洗胃法是搶救服毒患者的有效干預手段，在急診科被廣泛應用[2]，學界認為中毒后4～6 h內(nèi)為洗胃有效時間[3]。也有研究表明，中毒后1～2 h內(nèi)洗胃效果最佳[4]。因此，越早進行洗胃治療對服毒患者的預后越好。然而，快速、順利地置入胃灌洗管是實施洗胃救治的關鍵步驟，能否在短時間快速準確地成功留置胃灌洗管,直接影響洗胃效果和中毒患者的搶救成功率。由于經(jīng)口胃灌洗管的管徑較經(jīng)鼻胃管粗，可避免患者洗胃過程中胃內(nèi)食物殘渣堵塞胃管而影響洗胃治療效果，也可保證洗胃進出液的效率，有效縮短洗胃時間[5]；同時，經(jīng)口置管較經(jīng)鼻置管洗胃一次性置管成功率更高，有利于患者的快速搶救，提高療效[6]。因此，本院急診科胃灌洗管均選用規(guī)格為10.67 mm(32 Fr)的經(jīng)口留置洗胃管?，F(xiàn)將改良左側俯臥位在中毒昏迷患者洗胃中的臨床應用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2021年6月30日本院急診科中毒昏迷患者103例，其中2019年1月1日至12月31日采取常規(guī)體位洗胃患者51例作為對照組，2020年1月1日至2021年6月30日采取改良左側俯臥位法洗胃患者52例作為試驗組。入選標準：(1)有明確的口服毒物中毒史，來診時在洗胃最佳時間內(nèi)，即服毒4～6 h內(nèi)；(2)生命體征平穩(wěn)。排除標準：(1)發(fā)病前有肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤，近期有上消化道出血及胃穿孔、上消化道潰瘍史者；(2)消化道腫瘤患者；(3)發(fā)病前有頸椎病，頸部受過外傷或頸部畸形者；(4)服毒后牙關緊閉者。兩組患者性別、年齡、置管前平均動脈壓(MAP，取平臥位時MAP)、心率、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GLS)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究為本院醫(yī)療新技術立項研究，已通過院倫理委員會審查，在經(jīng)口留置胃灌洗管前均跟家屬進行充分告知，家屬知情同意并簽字。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在心電監(jiān)護下進行床旁洗胃術，洗胃前物品準備、患者評估、操作流程參考第5版《基礎護理學》[3]。選擇規(guī)格為10.67 mm(32 Fr)，內(nèi)附咬口器的胃灌洗管。將咬口器置于患者口腔，操作者一手固定咬口器，一手持胃灌洗管從咬口器中心缺口處將其置入，當胃灌洗管插至測量長度(前額發(fā)際至劍突的距離)時，再插入5～8 cm，從而使胃灌洗管頭部的側孔完全進入胃內(nèi)，以減少洗胃液反流[7]。

對照組采用常規(guī)體位進行置管洗胃，予患者去枕平臥位，置管前由一名配合護士使用托頜法使患者口咽通道開放。操作護士用液體石蠟充分潤滑胃灌洗管的前端，戴無粉無菌手套，左手固定咬口器，右手持胃灌洗管逐步將其前端插入口咽部，當前端通過口咽部后，配合護士將患者頭部托起，讓患者頭部前傾前屈，以增大咽喉后壁的弧度，便于胃灌洗管貼著口咽、喉咽和食管后壁順利進入胃內(nèi)。在操作過程中，操作者左手注意固定咬口器及已插入的胃灌洗管，防止插入的胃灌洗管滑出，在左手放松時，右手繼續(xù)將灌洗管推送至測量長度。

試驗組采用改良左側俯臥位進行置管洗胃，配合護士位于患者右側，協(xié)助患者取左側俯臥位(取左側位后向左傾斜20°～30°)，配合護士右手置于患者右側髖部固定體位，同時左手掌置于患者左側額顳枕部支撐頭部，此時，在重力作用下舌體伸向左前下方。操作護士予患者放置咬口器，液體石蠟充分潤滑胃灌洗管的前端，戴無粉無菌手套，操作護士左手固定咬口器，右手持胃灌洗管將其前端順著口腔右側緣(該體位舌體的上側緣)進入口咽部，當其前端通過口咽部后，配合護士托住患者頭部的顳后部使整個頭部前傾前屈，以增大咽喉后壁的弧度。操作者左手注意固定咬口器及已插入的胃灌洗管，防止插入的胃灌洗管滑出，在左手放松時，右手繼續(xù)將灌洗管推送至測量長度。

1.3 觀察指標

比較兩組患者經(jīng)口放置胃灌洗管的一次置管成功率、總置管成功率、置管耗時(一次成功將胃灌洗管從接觸口腔開始至確認置入并完成固定所需時間，或3次置管失敗所需時間，嘗試次數(shù)不超過3次)、置管并發(fā)癥(干嘔、嗆咳、黏膜出血)發(fā)生率，以及置管前后患者自身MAP、心率、SpO2變化差值(變化差值取置管成功后測得的第1個指標值與置管前相應指標值的差值)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組一次置管成功率、總置管成功率及置管耗時比較

兩組總置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組一次置管成功率高于對照組，置管耗時短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。對照組4例置管未成功，改為改良體位置管后均成功。

表2 兩組置管成功率及置管耗時比較

2.2 兩組置管前后MAP、心率、SpO2差值和置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者置管操作前后MAP(試驗組MAP值取患者側身后置管前后同一部位測得的血壓)、心率的變化值比較，試驗組均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組SpO2在置管前后的變化值無明顯差異(P>0.05)；置管并發(fā)癥中，試驗組嗆咳和黏膜出血發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組干嘔發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組置管前后生命體征指標差值及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

對于口服中毒患者的搶救，延緩毒物的吸收和盡早清除胃內(nèi)尚未吸收的毒物，對于患者搶救和預后至關重要。毒物清除越早、越徹底，病情改善越明顯，預后越好[8]，這一結論同樣也在關于雙甲脒中毒和百草枯急性中毒的兩項研究中得到證實[9-10]。插管洗胃法是搶救服毒后昏迷患者的有效方法，一般在服毒4～6 h內(nèi)有效，嚴重中毒患者1～2 h內(nèi)洗胃干預最佳[4]。在患者處于昏迷狀態(tài)時，由于大腦對機體支配能力下降，表現(xiàn)為舌咽神經(jīng)麻痹，肌肉肌張力下降，常常會出現(xiàn)舌后墜，給置管造成困難并導致置管時間延長，從而直接影響洗胃效果。在急診科，昏迷患者洗胃常規(guī)取去枕平臥位，當昏迷伴有舌后墜時，則需要配合護士徒手上提下頜角，牽位顳頜關節(jié)，上推舌根，以緩解舌后墜導致的置管困難[11-12]，然而實際效果欠佳。本研究通過改變患者體位，置管前囑患者取左側俯臥位(左側位后向左傾斜20°～30°)。利用重力作用，使患者舌體向左前下方下垂，暴露舌體、口腔右側壁和咽后壁的空間，利于胃灌洗管順利通過口咽部[13-14]。同時，洗胃時取左側臥位更符合人體的生理特點，既提高幽門位置，達到關起“門”來洗胃，又起到體位引流的作用，可防止嘔吐物誤吸[15]。

快速、準確、成功地置入胃灌洗管對于減少未吸收毒物進一步吸收，減輕毒物對患者的進一步傷害至關重要。本研究顯示，試驗組一次置管成功率明顯高于對照組(P<0.05)，置管耗時明顯短于對照組(P<0.05)。表明改良經(jīng)口放置胃灌洗管法可明顯提高洗胃效率，一定程度減少了未吸收毒物的進一步吸收，降低了毒物對患者進一步的傷害。在置管并發(fā)癥方面，兩組干嘔發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，試驗組嗆咳和黏膜出血的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。表明兩種置管方法在放置胃灌洗管時對患者峽部和口咽部不可避免地產(chǎn)生刺激而引起干嘔，而在改良體位下置管時患者峽部和口咽部相對打開，從而引起嗆咳和黏膜出血的情況就較少。在置管過程中置管操作對患者生命體征的影響試驗組也明顯小于對照組，表現(xiàn)為兩組患者置管前后MAP、心率兩個指標差值試驗組均小于對照組(P<0.05)。在人體處于平臥時，由于重力作用，舌體堆積到口咽部從而阻塞口咽通道。左側俯臥位置管法通過改變體位，利用重力作用將患者舌體偏向左前下方，使患者口咽通道得以充分暴露，從而減輕了置管對口咽部的刺激和損傷程度。因此，改良左側俯臥位置管洗胃搶救服毒昏迷伴舌后墜患者的效率更高，置管對口咽部刺激和損傷更小，可明顯提高搶救效率，爭取搶救時間。

影響快速經(jīng)口放置胃灌洗管的關鍵因素是患者舌后墜導致的口咽部通道堵塞。以往針對解除昏迷患者舌后墜狀況以利于提高放置胃管成功率方面進行了各種研究。劉曉玲[16]報道，采取側臥位舌鉗拉舌或壓舌板下壓舌根的方法，在解除舌后墜，為腦創(chuàng)傷昏迷患者留置胃管方面取得良好效果。但拉舌法口腔需放置咬口器，經(jīng)口放置導管時并不容易，而且在狹小的口腔并不能同時容納咬口器、舌鉗和胃灌洗管。近些年隨著可視技術和床旁超聲引導技術的廣泛應用，利用可視喉鏡輔助或床旁超聲技術引導置入胃管，取得了確切效果[17-19]。然而，借助可視喉鏡操作方法對患者咽喉部刺激較大，同時兩種方法都需熟練操作人員和專門設備，其人員、設備要求限制了該方法的廣泛應用。改良左側俯臥位置管洗胃法操作簡單、快捷，與其他方法相比，不需要輔助工具，如舌鉗、壓舌板等，同時也避免了輔助工具在操作過程中對患者的損傷，僅需協(xié)助護士固定患者體位為左側俯臥位。利用此種方法，提高了經(jīng)口放置胃灌洗管一次置管成功率，縮短了置管時間，減輕了患者痛苦，值得在服毒昏迷患者洗胃中應用。