在對Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進行清宮前對其實施不同預處理的效果比較

潘 佳

（鹽城市婦幼保健院婦科，江蘇 鹽城 224002）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠12 周之前，胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異位妊娠[1]。此病的發(fā)病率為1:2216 ～1:1800[2]。近年來，隨著我國生育政策的全面放開，CSP 在我國的發(fā)病率逐年升高。有研究指出，CSP 患者若未能及時接受有效的治療，易發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂、失血性休克等嚴重的并發(fā)癥，從而可危及其生命安全。本文對我院收治的42 例Ⅰ型CSP 患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較在對Ⅰ型CSP 患者進行清宮前對其實施不同預處理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019 年12 月至2021 年2 月收治的42例Ⅰ型CSP 患者為研究對象。其納入標準是：病情符合Ⅰ型CSP 的診斷標準[1]，且經(jīng)腔內(nèi)三維超聲檢查、磁共振檢查得到確診。根據(jù)清宮前預處理方案的不同將其分為藥流組（25 例）和介入組（17 例）。兩組患者的基本資料（包括年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的基本資料對比（± s）

表1 兩組患者的基本資料對比（± s）

組別 年齡（歲） 孕次（次） 剖宮產(chǎn)次（次）藥流組（n=25）33.73±4.84 3.45±1.131.36±0.51介入組（n=17）31.89±3.89 5.11±2.981.56±0.53 t 值0.924-1.579-0.826 P 值0.3590.1460.420

1.2 方法

在兩組患者入院后，為其均完善常規(guī)檢查（如血常規(guī)檢查、纖溶功能檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查等），充分評估其基本情況。在治療前與患者及家屬詳細溝通治療方案的利弊，根據(jù)患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血β-HCG 水平、孕囊大小、瘢痕厚度、局部血流阻力及個人意愿為其確定治療方案，并讓其簽署知情同意書。為藥流組患者采用藥流聯(lián)合清宮術(shù)進行治療，方法是：讓患者口服米非司酮，每次50 mg，q12h，連服2 d。第3 天清晨序貫予米索前列醇600 μg頓服，觀察陰道排出物。如果陰道流血量過多或服用米索前列醇6 h 后仍無組織物排出，則即刻行超聲引導下清宮術(shù)；若有胚胎組織排出，且陰道流血量不多，則予縮宮治療后于次日行超聲引導下清宮術(shù)。為介入組患者采用子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)進行治療，方法是：由具備放射介入資質(zhì)的醫(yī)師對患者進行選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后24 ～48 h 行超聲引導下清宮術(shù)。

1.3 觀察指標

1）術(shù)前評估指標。觀察兩組患者術(shù)前孕囊的直徑、術(shù)前血HCG 的水平和術(shù)前剖宮產(chǎn)瘢痕的厚度。2）術(shù)后隨訪指標。觀察兩組患者術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間、住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析

對文中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進行處理。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前評估指標的比較

藥流組患者術(shù)前孕囊的直徑明顯小于介入組患者，其術(shù)前血HCG 的水平明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前剖宮產(chǎn)瘢痕的厚度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前評估指標的比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)前評估指標的比較（± s）

組別 術(shù)前孕囊直徑（cm） 術(shù)前血HCG 水平（mIU/mL） 剖宮產(chǎn)瘢痕厚度（mm）藥流組（n=25）1.75±0.7357 517.89±62 407.044.35±0.65介入組（n=17）4.16±1.69145 819.48±74 363.613.89±0.57 t 值-3.958-2.8371.681 P 值0.0020.0120.110

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪指標的比較

藥流組患者術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間、住院時間、住院費用分別為（31.18±13.08）h、（6.82±1.54）d、（3583.10±1194.37） 元， 介 入 組患者術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間、住院時間、住院費用分別為（40.22±12.46）h、（9.22±2.73）d、（4784.48±1311.95） 元。 兩 組 患 者 術(shù) 后 血HCG水平下降至正常的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。藥流組患者的住院時間明顯短于介入組患者，其住院費用明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪指標的比較（± s）

表3 兩組患者術(shù)后隨訪指標的比較（± s）

組別 術(shù)后血HCG 水平下降至正常的時間（h） 住院時間（d） 住院費用（元）藥流組（n=25）31.18±13.086.82±1.543583.10±1194.37介入組（n=17）40.22±12.469.22±2.734784.48±1311.95 t 值-1.579-2.36-9.388 P 值0.1320.0360.000

3 討論

CSP 是近年來備受關(guān)注的一種特殊類型的異位妊娠。此病患者的人數(shù)占有剖宮產(chǎn)手術(shù)史異位妊娠患者總?cè)藬?shù)的6.1%[3]。2016 年，我國專家在相關(guān)專家共識中提出了瘢痕妊娠處理的總體原則，即：早診斷、早終止、早清除[1]。Polat 等[4]的研究指出，當子宮瘢痕厚度＞2 mm 時，行清宮術(shù)是相對安全的。對于生命體征平穩(wěn)、孕周＜8 周的CSP 患者，可考慮單純?yōu)槠溥M行B 超監(jiān)測下人工流產(chǎn)術(shù)。對于孕周≥8 周的CSP 患者，則需要考慮在進行人工流產(chǎn)術(shù)前對其進行預處理，以最大限度地控制其出血量，保障其生命安全[5]。2007 年北京協(xié)和醫(yī)院的一項統(tǒng)計報告指出，約有76.1% 的CSP 患者可能會在未經(jīng)預處理、直接行人工流產(chǎn)術(shù)治療的過程中發(fā)生大出血、子宮破裂等難以控制的不良事件[6]?？梢姡侠磉x擇預處理方案，并聯(lián)合B 超監(jiān)測下清宮是治療CSP 更安全、更有效的方法。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）是目前婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生較為認可的治療CSP 相對安全、有效且常用的方法。韓艷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，用UAE 治療CSP 的成功率可達92.50%。此手術(shù)具有手術(shù)時間短、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點，但治療費用高、栓塞后疼痛明顯，且有可能對年輕患者的卵巢功能及子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不可逆的損傷。有報道稱，進行此手術(shù)可導致CSP 患者發(fā)生子宮內(nèi)膜剝脫性出血、重度宮腔粘連、卵巢萎縮，嚴重時可導致其喪失生育功能。米非司酮配伍米索前列醇是最為經(jīng)典的藥物流產(chǎn)方法，能夠取得令人滿意的終孕效果。有治療指南指出，對于早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠、術(shù)前孕囊直徑在2 cm 以下、血HCG 水平在6 萬以下、瘢痕部位血流阻力無明顯增高的CSP 患者，將米非司酮配伍米索前列醇作為其清宮前的預處理方案，能夠取得與UAE 相近的效果，可明顯減少清宮術(shù)中出血，降低治療費用，且不會增加術(shù)后組織殘留率、血HCG 水平下降至正常的時間。但Ⅱ型、Ⅲ型CSP 患者、孕囊過大或瘢痕部位血流豐富的CSP 患者，應慎重選擇這種預處理方案。本研究的結(jié)果顯示，藥流組患者術(shù)前孕囊的直徑明顯小于介入組患者，其術(shù)前血HCG 的水平明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示，我院為CSP 患者選擇預處理方案的標準與上述指南相符。藥流組患者的住院時間明顯短于介入組患者，其住院費用明顯低于介入組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示，為符合相關(guān)標準的CSP 患者采用米非司酮配伍米索前列醇作為清宮前預處理方案的效果較好。

總之，在臨床上，不論是婦產(chǎn)科醫(yī)生，還是超聲科醫(yī)生，當遇到有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的再次妊娠者，均應該高度警惕CSP。臨床醫(yī)生應當根據(jù)CSP 患者病情的分型、孕囊的直徑、瘢痕的厚度、瘢痕部位的血流阻力及患者的年齡、生育要求等因素進行綜合評估，以便為其選擇合適的預處理方案。早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早處理可以使CSP 患者獲益。