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    用益氣升提法辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征的相關(guān)研究

    2022-11-19 15:11:08朱瑩超周正華冀建斌
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年16期
    關(guān)鍵詞:清陽腸系膜氣機(jī)

    朱瑩超,周正華★,冀建斌

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381 ;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

    腸系膜上動脈壓迫綜合征(Superior mesenteric artery compression syndrome,SMACS)是以十二指腸水平部被腸系膜上動脈(SMA)及腹主動脈(AA)壓迫而引起腹痛腹脹、嘔吐、納差、進(jìn)行性消瘦為主要表現(xiàn)的一種疾病[1-3]。西醫(yī)治療此病通常以保守治療為主,一般是通過飲食控制來增加腹內(nèi)脂肪,以增大腸系膜與腹主動脈之間的角度,解除腸系膜上動脈及腹主動脈遭受的壓迫[4]。對于保守治療無效者,一般會對其進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]。周正華教授從事脾胃病臨床診療工作二十余年。她認(rèn)為,治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時應(yīng)緊抓患者“脾胃虛弱,中氣下陷”之病機(jī)對其進(jìn)行辨證施治,以緩解其病情,降低其手術(shù)率。筆者有幸侍診周師左右,受益匪淺,茲將周師診治腸系膜上動脈壓迫綜合征的理念及方法介紹如下,以饗同道。

    1 腸系膜上動脈壓迫綜合征的病因病機(jī)

    中醫(yī)認(rèn)為,腸系膜上動脈壓迫綜合征屬于“痞滿”“腹脹”“虛勞”等范疇。周師認(rèn)為,此病的發(fā)生與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、年老體衰、失治誤治等因素相關(guān)。患者多因先天稟賦薄弱,脾腎本虛,加之后天失養(yǎng),成年后形體瘦薄而頎長,營血不榮,筋肉不充而發(fā)??;或因年邁體弱,腎陽衰憊,不能溫煦脾陽,脾腎俱虛,陽氣不足下陷而發(fā)??;或因病程日久、失治誤治損傷脾腎而發(fā)病。“脾胃虛弱,中氣下陷”是此病的基本病機(jī)?;颊呔貌】芍缕⑻撌н\(yùn),形成痰濕、食積、血瘀等病理因素,使中焦壅滯上逆,虛實(shí)夾雜,進(jìn)而可形成惡性循環(huán),使病情遷延難愈。

    1.1 脾胃虛弱為其本

    腸系膜上動脈壓迫綜合征患者多形體瘦削,追問病史,或先天早產(chǎn)體弱,或后天飲食不節(jié),脾胃虛弱,氣血生化乏源。體質(zhì)虛弱是此病患者的主要特征。《景岳全書》中說:“先天強(qiáng)厚者多壽,先天薄弱者多夭,后天培養(yǎng)者,壽者更壽,后天斫削者,夭者更夭”。脾胃虛弱,一則脾氣不升,清陽失舉,日久下陷,內(nèi)臟失托。二則運(yùn)化腐熟功能減退,水谷精微無以化生布散,營血不足不得滋養(yǎng)全身,日久形體漸消。三則脾胃升降樞紐不利,運(yùn)化失職,導(dǎo)致氣滯、濕濁、痰食積滯中焦,又反困脾,壅滯難解。具體表現(xiàn)為腹痛腹脹、嘔惡吐酸諸癥。

    1.2 氣機(jī)紊亂成其標(biāo)

    腸系膜上動脈壓迫綜合征常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛腹脹、惡心嘔吐,究其原因多為中焦氣機(jī)紊亂所致。脾胃為人體氣機(jī)運(yùn)行的樞紐。黃元圣在《四圣心源》中指出:“中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸,道家謂之黃婆……胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此?!敝軒熣J(rèn)為,腸系膜上動脈壓迫綜合征患者多因中氣下陷而致虛痞?!夺t(yī)宗說約》中說:“痞責(zé)之虛,虛為中氣不足,則宜和宜補(bǔ)?!钡軒熣J(rèn)為,中氣下陷日久可致邪實(shí)。宋代醫(yī)學(xué)家許叔微指出,“邪之所湊,其氣必虛。留而不去,其病則實(shí)?!敝軒熣J(rèn)為,治療腸系膜上動脈壓迫綜合征應(yīng)以益氣健脾提升為主,理氣祛邪為輔,導(dǎo)邪以出路。

    1.3 失治誤治延其程

    《內(nèi)經(jīng)》中說:“治病求于本”。腸系膜上動脈壓迫綜合征的病機(jī)核心在于脾胃虛弱,但往往又夾雜氣滯、濕阻、痰濕,患者常會出現(xiàn)腹痛墜脹、嘔惡吐酸、便秘等“真虛假實(shí)”癥狀,一些現(xiàn)代醫(yī)家常不能明確其病機(jī),誤以降逆下氣、通腑消脹之法治之,從而會延誤其病情。西醫(yī)治療腸系膜上動脈壓迫綜合征的常用藥主要包括促胃腸動力藥、止嘔藥、通便藥(同為“通降”之理),但用藥日久,如“鞭打病?!??!斗N杏仙方》中說:“胸膈不通泰,令人夯悶久不瘥,莫行利藥徒傷害?!薄睹麽t(yī)指掌》中說:“虛者補(bǔ)中益氣湯,不可峻劑攻之;實(shí)者略與疏導(dǎo)。昧者茍圖一時通快,喜行峻利,多致危殆也?!敝軒熣J(rèn)為,治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時過用理氣藥的結(jié)果是“初用有效,久則罔然”。

    2 治則治法

    2.1 益氣提升,兼以虛實(shí)兼顧

    周師對腸系膜上動脈壓迫綜合征患者的病情進(jìn)行診斷時,通常會觀其體態(tài),抓其主癥,診其舌脈,以辨明其病機(jī)。周師認(rèn)為,此病患者的病位主要在脾,病機(jī)總屬脾胃虛弱、中氣下陷,可兼有氣滯、痰濁、濕熱等“標(biāo)實(shí)”表現(xiàn)。故治療時應(yīng)在補(bǔ)益脾胃、升提中氣的基礎(chǔ)上,酌以理氣化痰、清熱燥濕之法,以標(biāo)本兼顧,復(fù)運(yùn)脾胃,其效如桴鼓,臨床多采用補(bǔ)中益氣湯加減為基礎(chǔ)方劑。補(bǔ)中益氣湯乃李東垣治療氣虛發(fā)熱而立。周師根據(jù)腸系膜上動脈壓迫綜合征患者的病機(jī)特點(diǎn),酌以變化,著重健脾理氣、補(bǔ)中升陽。黃芪被譽(yù)為“補(bǔ)藥之長”,可雙補(bǔ)脾腎,又可固衛(wèi)實(shí)表、升陽舉陷。黨參可調(diào)補(bǔ)中土?!侗静菡x》中說:“(黨參)健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕……鼓舞清陽,振動中氣而無剛燥之弊?!备什葜擞每芍纹⑽柑撊?,兼司和中緩急。正所謂“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰”,芪、參、炙草甘溫助陽,以資營血,當(dāng)歸、白芍以和之。白術(shù)可除濕益燥,強(qiáng)胃健脾。陳皮擅理氣消滯,助陽上達(dá)。然臨證病情總復(fù)雜而多變,當(dāng)慎辨虛實(shí)寒熱,做到治病求本。

    2.2 升陽舉陷,調(diào)理氣機(jī)升降

    臨床輔助檢查常提示腸系膜上動脈壓迫綜合征患者存在胃、子宮下垂,究其原因乃脾胃清氣不得宣升所致。四時之令,春夏屬陽,氣溫升浮因而萬物生發(fā),故升發(fā)脾胃清氣重在升陽,尤以升麻、柴胡為著,葛根、羌活、桔梗亦可上行而提氣。東垣云:“清氣在下者,乃人之脾胃氣衰不能升發(fā)陽氣,故用升麻、柴胡助甘辛之味,以引元?dú)庵??!薄侗静菥V目》中說:“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行。此乃稟賦素弱、元?dú)馓擆H及勞役饑飽、生冷內(nèi)傷,脾胃引經(jīng)最要藥也”。可見,升、柴二味同直中脾胃,可共奏升陽舉陷之功。葛根可解表、透疹、清熱、解毒、升舉清陽,《本經(jīng)疏證》謂其能“浥陰津,升陽氣”。防風(fēng)乃風(fēng)藥中潤劑,風(fēng)劑散濕,可引清陽上達(dá)。羌活非但能升提氣機(jī),同時善走而宣通,可宣通脈絡(luò),梳理氣機(jī)。桔??尚辽⑸l(fā)、苦泄甘和,能治腹?jié)M及腸鳴幽幽。以上諸藥,均能升發(fā)脾胃陽氣。脾氣升浮而胃氣和降,則可行生化之令。

    2.3 內(nèi)外并治,隨癥而調(diào)護(hù)

    《素問》中說:“圣人雜合以治,以各得其所宜”。周師認(rèn)為,治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時,應(yīng)做到“內(nèi)外并治,辨證調(diào)護(hù)”,可從飲食、鍛煉、器具、體位方面多維度隨癥指導(dǎo)患者調(diào)攝?!镀⑽刚摗分姓f:“飲食勞倦則傷脾”。規(guī)律飲食對脾胃功能的恢復(fù)尤為重要,故在飲食上應(yīng)禁暴飲暴食、刺激油膩,餐后應(yīng)避免劇烈活動,同時應(yīng)做到少食多餐,多食軟糯易消化之品。對于形體瘦薄、胃下垂者,應(yīng)指導(dǎo)其健身,以吐故納新、導(dǎo)引升舉、增強(qiáng)其腹直肌力量。下垂嚴(yán)重者應(yīng)輔以腹帶支撐。對于直立位癥狀明顯者,可指導(dǎo)其通過側(cè)臥及俯臥來緩解癥狀[2]。在藥物選擇上,提倡以消化酶替代促胃腸動力藥,以減輕胃腸道負(fù)擔(dān),助脾胃“休養(yǎng)生息”。

    3 病案舉隅

    段某,男,24 歲,2020 年10 月5 日初診。患者腹脹伴噯氣頻作6 年有余,曾于外院行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未見明顯異常,服用“莫沙必利”“嗎叮嚀”治療后未見明顯療效。近半年腹脹加重,體重下降明顯(50.5 kg 降至44.5 kg)。查上消化道造影示:十二指腸水平段出現(xiàn)縱型筆管壓跡,鋇劑通過受阻,近端擴(kuò)張并有逆蠕動征;造影診斷為輕度胃下垂、腸系膜上動脈壓迫綜合征。刻診:脘腹脹悶,進(jìn)食加重,泛泛欲惡,形體瘦削,便溏,納差,乏力,寐尚安。舌淡紅,苔薄白膩,脈細(xì)。周師以脾胃虛弱、中氣下陷、濕濁中阻立法,治以益氣升提、化濕開胃。所用處方:黃芪20 g、黨參10 g、炙甘草10 g、炒白術(shù)20 g、升麻5 g、柴胡6 g、當(dāng)歸20 g、陳皮10 g、木瓜10 g、白芍20 g、藿香20 g、佩蘭20 g、烏藥10 g、清半夏10 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金10 g、連翹10 g,水煎服,每日1 劑,早晚分服,連服14 劑。西藥予復(fù)方阿嗪米特腸溶片隨餐服(1 g/ 次,tid)。另對患者進(jìn)行調(diào)攝宣教。二診:患者腹脹減,納增,身體較前舒展,乏力減輕,噯氣仍作,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。再入葛根30 g、薏苡仁30 g。繼服14 劑。余囑同前。三診:患者腹脹大減,余癥皆安,繼服14 劑鞏固療效。

    按:周師辨證此案,觀察患者形體特征,抓住患者短期內(nèi)體重驟降病史,結(jié)合病程及患者主癥,初步診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合征,遂建議查消化道造影以明確診斷。后經(jīng)驗(yàn)證,再結(jié)合舌脈為舌紅、苔薄白膩,遂辨證為脾胃虛弱、中氣下陷、濕濁中阻證。患者主因久病失治誤治,藥過病所,傷及脾胃。脾胃虛弱,脾不升清,胃不降濁,升降無序,阻礙氣機(jī)癥見腹脹痞滿;樞機(jī)不利,脾不運(yùn)化,水反成濕,濕濁內(nèi)生,濕為陰邪,重著黏滯,又反困脾,壅滯難解,故泛泛欲惡;脾氣不升,清陽失舉,日久下陷,故胃下垂。氣血生化乏源,四肢百骸不等秉水谷氣,形體愈漸消瘦。擬方時,周師以補(bǔ)中益氣湯化裁重用黃芪,以求大補(bǔ)中氣、補(bǔ)中寓升。其中藿香、佩蘭可芳香化濁,使邪去而正安;黃芩、半夏可辛開苦降,調(diào)理氣機(jī),散結(jié)除痞;烏藥辛溫,可行氣消滯;木瓜可理氣通絡(luò),運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī);連翹配生麥芽、雞內(nèi)金可開胃消食,資氣血生化;白芍配生麥芽、甘草可酸甘化陰,化生營血,使補(bǔ)益之氣有所承載。諸藥合用可標(biāo)本兼顧,促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)。二診患者訴腹脹好轉(zhuǎn),舌紅苔薄,大便質(zhì)軟,濕濁已化,故轉(zhuǎn)而健脾,入葛根、薏米以鞏固療效。

    4 小結(jié)

    腸系膜上動脈壓迫綜合征因其癥狀無特異性,常不被重視,從而易導(dǎo)致失治誤治。周師在臨床中辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征時形成了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),其常以患者的體型、體征、病史及現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合多位一體辨治其病情。治療上總以益氣升提為治療大法,標(biāo)本兼顧,補(bǔ)而不滯。

    綜上所述,用益氣升提法辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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