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    三維計算機斷層掃描支氣管血管成像聯(lián)合熒光腔鏡反染法在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用價值

    2022-10-22 01:20:30胡俊熙陸世春高銘駿高祥龍陳大衛(wèi)王霄霖束余聲
    中國微創(chuàng)外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    胡俊熙 陸世春 孫 超 高銘駿 高祥龍 陳大衛(wèi) 王霄霖 束余聲

    (揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸外科,揚州 225001)

    隨著Saji等[1]多中心、前瞻性、隨機性Ⅲ期非劣性研究JCOG0802研究結(jié)果的公布,肺段切除是否會成為小尺寸周圍型非小細(xì)胞型肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)再次成為大家熱議的焦點。肺段切除術(shù)作為肺癌外科重要的術(shù)式之一,從未淡出過歷史舞臺,隨著中國肺癌早篩策略的不斷改善更新,早期小肺癌的患者將會越來越多,肺段切除術(shù)的優(yōu)勢正在逐漸展現(xiàn),并在不斷發(fā)展壯大[2]。肺段手術(shù)主要還是以背段、固有段等優(yōu)勢肺段為主[3],對于肺段切除的手術(shù)適應(yīng)證,尤其是復(fù)雜肺段切除,目前尚沒有達成共識。優(yōu)勢肺段如右下葉背段、左上葉舌段等,僅依靠斷層CT和人腦空間想象力也是可以完成的;復(fù)雜肺段手術(shù)往往涉及多個復(fù)雜、傾斜的段間平面,且靶段流域內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)復(fù)雜,尤其靜脈變異時常發(fā)生。部分醫(yī)生擔(dān)心復(fù)雜的肺段手術(shù)增加術(shù)中風(fēng)險和發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,直接選擇肺葉切除完成手術(shù),這種做法顯然不符合段偉東等[4]倡導(dǎo)的精準(zhǔn)外科理念。如何才能安全、有效、精準(zhǔn)地實施解剖性肺段手術(shù)一直是熱點話題之一。2009年Akiba等[5]將三維重建技術(shù)擴展應(yīng)用到肺靜脈、支氣管和腫瘤,如今三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)已成為肺段切除的得力手段之一。近年來,熒光成像技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用也更加廣泛,2020年1月~2021年1月我們在胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)中應(yīng)用3D-CTBA聯(lián)合熒光腔鏡反染法顯示段間平面,報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組125例,男40例,女85例。年齡(54.8±11.1)歲。93例體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),32例在胸心外科、呼吸內(nèi)科、胃腸外科、甲乳外科等科室診治過程中檢查胸部CT時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié):純磨玻璃結(jié)節(jié)14例,混合磨玻璃結(jié)節(jié)101例,實性結(jié)節(jié)10例;結(jié)節(jié)位于左上肺葉48例(3例2個肺結(jié)節(jié)),左下肺葉32例,右上肺葉31例(2例2個肺結(jié)節(jié)),右下肺葉14例;結(jié)節(jié)大小4~20 mm,平均9.8 mm。肺功能均無明顯異常:FEV1(101.8±14.6)L,F(xiàn)EV1/FVC(104.2±7.9)%,MVV(91.7±15.5)L/min。合并原發(fā)性高血壓34例,有吸煙史16例。

    綜合支修益等[6]及2017 NCCN非小細(xì)胞肺癌指南,肺段切除術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胸部CT示肺周圍的結(jié)節(jié)或者磨玻璃樣變,最大直徑≤2 cm。②結(jié)合術(shù)前胸部CT和醫(yī)生經(jīng)驗高度懷疑肺結(jié)節(jié)性質(zhì)屬于早期惡性,術(shù)中快速冰凍病理示良性腫物、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、貼壁樣生長為主型浸潤性腺癌等,術(shù)中對N1和N2站淋巴結(jié)進行采樣,未發(fā)現(xiàn)陽性。③結(jié)節(jié)有其中的一個特征:CT顯示磨玻璃成分≥50%;病灶倍增時間≥400 d;結(jié)節(jié)位置較深,無法楔形切除;孤立性轉(zhuǎn)移瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺功能較差或合并其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù);對吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)、碘化物、造影劑等過敏。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前構(gòu)建3D-CTBA圖像模擬 術(shù)前常規(guī)行東芝Aquilion ONE 640薄層CTA或胸部增強CT檢查,獲得醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信影像資料,通過三維重建軟件Mimics Medical 21.0,醫(yī)生根據(jù)CT值對支氣管樹、動脈和靜脈分別進行區(qū)分和顏色標(biāo)注,通過3D容積渲染的方法生成段支氣管、血管和腫瘤的立體圖像,這個過程通常需要5~15 min,根據(jù)重建的三維圖像術(shù)前預(yù)先模擬手術(shù):①在3D圖像上確認(rèn)靶段肺組織;②仔細(xì)辨認(rèn)靶段肺組織及鄰近區(qū)域的支氣管、脈管結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)可能存在的變異;③當(dāng)腫瘤邊緣與段間靜脈的距離>2 cm時,選擇單一肺段切除,反之,考慮實施聯(lián)合肺/亞段切除或肺葉切除等其他手術(shù)方式(圖1);④如果CT提示結(jié)節(jié)較小,且位置較深,未見明顯胸膜凹陷征象,可術(shù)前先行CT引導(dǎo)下Hook-wire 定位或注射亞甲藍。

    圖1 術(shù)前CT和三維重建 A.2D-CT平掃左肺背段S6見一10 mm結(jié)節(jié);B.動脈重建;C.靜脈重建;D.動脈、靜脈和支氣管重建 圖2 左肺背段S6術(shù)前三維重建構(gòu)建的虛擬段間平面和術(shù)中熒光顯示的真實段間平面 (A,B.前面觀;C,D.后面觀)

    1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉,雙腔支氣管導(dǎo)管。健側(cè)臥位,折刀位。常規(guī)消毒、鋪單,主刀醫(yī)生站在患者腹側(cè),助手站在患者背側(cè),扶鏡手與主刀保持同側(cè)一致,告知麻醉師進行單肺通氣。三孔入路,取腋中線第7~8肋間2~3 cm小切口作為觀察口,置入紅外線胸腔鏡(歐譜曼迪4K熒光導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng));分別取腋前線第4~5肋間,肩胛下角線第7~8肋間小切口作為主、副操作孔,置入操作器械。觀察肺萎陷情況,有無胸腔粘連、胸水,肺門淋巴結(jié)及肺裂發(fā)育情況等,探查定位鉤線位置,扣夾固定并剪短金屬絲。對于位置在肺周圍的結(jié)節(jié),先行楔形切除,根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理再確定下一步手術(shù)方案,如出現(xiàn)不能局部楔切的情況,依照術(shù)前討論直接行肺段手術(shù)。手術(shù)采取反染法顯露靶段,按照術(shù)前模擬的路線解剖出靶段動脈和支氣管,在離斷靶段脈管、支氣管后,通過外周靜脈快速推注ICG溶液4 ml,切換至熒光模式,用電灼法標(biāo)記段間平面,用直線切割閉合器切開縫合段間平面,將靶段切除,切緣距離腫瘤均>2 cm(圖2)。有時為保證足夠的手術(shù)切緣,會將靶段肺靜脈先離斷,如左肺上葉舌段切除時。術(shù)中常規(guī)進行N1和N2淋巴結(jié)采樣,與病灶一同送快速病理,若淋巴結(jié)采樣病理結(jié)果提示陽性者,除非是姑息性手術(shù),否則中轉(zhuǎn)改為肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。常規(guī)留置胸腔引流管。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 段間平面顯示指標(biāo) 為評估從開始標(biāo)記到標(biāo)記結(jié)束期間段間平面的顯示效果,將段間線清晰程度量化分為3個等級(自定):1級為色差區(qū)域分布不均勻,段間線不清晰,不能完成標(biāo)記;2級為段間線基本清晰,可以完成標(biāo)記;3級為段間線全部清晰顯示,段間線全部標(biāo)記。段間線清晰程度為2~3級,我們可以完整地標(biāo)記出段間線,確定ICG經(jīng)外周靜脈注入成功。段間線清晰程度確認(rèn)為1級時,我們改用改良膨脹萎陷法顯示段間平面。

    1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病理結(jié)果、段間平面顯示效果、是否更改段間平面顯示方法、是否有中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后住院時間、胸管引流時間及引流量、術(shù)后并發(fā)癥情況(肺炎、長期漏氣、肺扭轉(zhuǎn)、心率失常、氣胸、出血、支氣管胸膜瘺等)。

    2 結(jié)果

    125例通過3D-CTBA聯(lián)合ICG反染法順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)過程與術(shù)前模擬基本一致。肺段分布情況:左側(cè)優(yōu)勢肺段37例,其中S616例,S4+54例,S1~314例,S8~103例;左側(cè)復(fù)雜肺段42例,其中S1+214例,S313例,S84例,S91例,S105例,S8+92例,S9+103例;右側(cè)優(yōu)勢肺段7例,其中S65例,S7~102例;右側(cè)復(fù)雜肺段39例,其中S111例,S28例,S38例,S82例,S91例,S1+23例,S1+32例,S7+81例,S8+92例,S9+101例。段間平面顯示效果:114例3級(術(shù)中完全清晰顯示),11例2級(可以完成標(biāo)記),未發(fā)生不能完成標(biāo)記的情況,且外周靜脈注入ICG未見不良反應(yīng)。手術(shù)時間60~350 min,中位數(shù)130 min;術(shù)中出血量10~400 ml,中位數(shù)20 ml;術(shù)后住院時間4~28 d,中位數(shù)5.6 d;胸管放置時間2~25 d,中位數(shù)3.2 d。術(shù)中淋巴結(jié)清掃1~22枚,中位數(shù)6枚。手術(shù)切緣和淋巴結(jié)均未見腫瘤侵犯。術(shù)后病理:微浸潤性腺癌47例(37.6%),浸潤性腺癌46例(36.8%),良性病變9例(7.2%),不典型增生8例(6.4%),原位腺癌12例(9.6%),轉(zhuǎn)移性腫瘤3例(2.4%)[原發(fā)分別為惡性黑色素瘤(2年)、乳腺癌(9年)、直腸癌(1年)]。12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,其中2例各發(fā)生2次并發(fā)癥:房顫6例,其中新發(fā)房顫3例(使用胺碘酮、吸氧治愈);肺不張4例(使用白介素等粘連劑、吹氣球治愈);胸腔積液(胸腔穿刺抽液治愈)、肺部感染(保守抗感染治愈)各1例;2例由于拔管操作不當(dāng)造成漏氣(采取胸腔穿刺抽氣治愈)。均未發(fā)生肺扭轉(zhuǎn)、乳糜胸、支氣管胸膜瘺、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    復(fù)雜的肺段切除的困難之處,以右上葉尖段舉例說明。首先,術(shù)前判斷尖段切除是否足夠,需要充分評估腫瘤到尖段段間平面的距離,以往的經(jīng)驗是根據(jù)常規(guī)斷層CT形成的多層面重建(multiplanar reconstruction,MPR)圖像來判斷,而尖段與前段、后段之間的段間平面是復(fù)雜、傾斜的,與MPR圖像上的冠狀面、矢狀面、橫切面形成角度,在二維平面上去評估腫瘤到斜面的實際距離,對于人腦來說并不簡單。其次,右上葉經(jīng)常觀察到支氣管和血管分支結(jié)構(gòu)的解剖變異,如V3a回流至中心靜脈、V1缺如等,這無疑會增加術(shù)中的難度。最后,裁剪多個平面后殘余肺組織可能會發(fā)生肺扭轉(zhuǎn)以及術(shù)后長期漏氣等風(fēng)險,這些擔(dān)憂都會降低醫(yī)生和患者對復(fù)雜肺段手術(shù)的接受度[7]。要想改變這種狀況,把肺段手術(shù)做的“精細(xì)”,做的“復(fù)雜”,借助一些工具是必要的。

    在胸腔鏡肺段切除術(shù)中應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下2個方面:一方面,醫(yī)生可以借助3D-CTBA圖像進行術(shù)前規(guī)劃,重建肺血管、支氣管和肺結(jié)節(jié),測量三者之間距離,構(gòu)建安全的手術(shù)切緣,辨認(rèn)變異結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)的解剖歸屬,設(shè)計個性化手術(shù)方案;另一方面,三維圖像的虛擬標(biāo)定可以與術(shù)前Hook-wire物理標(biāo)定一起,二者虛實結(jié)合,術(shù)中導(dǎo)航,精準(zhǔn)定位肺小結(jié)節(jié),彌補胸腔鏡下缺少觸覺反饋的劣勢,縮短術(shù)中因為尋找結(jié)節(jié)而浪費的時間。

    熒光腔鏡反染法一般是指在離斷靶段脈管、支氣管后,通過外周靜脈快速推注ICG溶液,ICG迅速與血漿蛋白、脂蛋白反應(yīng),將熒光腔鏡切換至熒光模式,除靶段外,保留區(qū)域由于含有ICG而發(fā)出熒光,兩者之間形成色差界限,由此顯現(xiàn)段間平面[8]。首先,相較于經(jīng)靶段動脈或支氣管注射ICG的正染法,反染法的優(yōu)勢在于顯示段間平面速度快,無需考慮肺組織實時狀態(tài),且外周靜脈注射相對安全簡單,本組125例均采用熒光腔鏡反染法順利顯示段間平面,未發(fā)生與ICG相關(guān)的不良反應(yīng)事件。其次,與臨床上常用的肺膨脹萎陷法相比,該法可跳過15~20 min等待肺自然塌陷的過程[9],從而縮短術(shù)中單肺通氣的時間。最后,這種差異性顯色法形成的段間平面,在視覺沖擊力上,是優(yōu)于臨床上常用的改良膨脹萎陷法的,有利于提高判斷段間平面的效率[10]。

    在胸腔鏡肺段切除術(shù)中,聯(lián)合應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)和ICG反染法是有必要的。一方面,應(yīng)用ICG反染法需要良好的3D-CTBA圖像作支撐。在確定外周靜脈推注ICG之前,有一個關(guān)鍵步驟就是要確認(rèn)所要離斷的靶段脈管、支氣管結(jié)構(gòu),然而肺部血管、支氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生變異的情況較為常見,且這種變異往往具有復(fù)雜性和多樣性,不會引起特有的癥狀和體征[11]。本組125例術(shù)前均無咳嗽、胸痛等,醫(yī)生僅靠常規(guī)的二維CT影像資料,術(shù)中很難直觀地識別靶段區(qū)域內(nèi)的脈管結(jié)構(gòu),容易出現(xiàn)對血管、支氣管辨認(rèn)不清等情況,給手術(shù)帶來隱患[12]。術(shù)前構(gòu)建3D-CTBA圖像作基礎(chǔ),可以全方位無死角地觀察腫瘤及其臨近器官組織,發(fā)現(xiàn)手術(shù)路線中可能存在的結(jié)構(gòu)變異,提前了解需要離斷的靶段脈管、支氣管的結(jié)構(gòu)信息。另一方面,ICG反染法可以幫助驗證術(shù)前3D-CTBA構(gòu)建的虛擬段間平面是否正確合適。隨著外科醫(yī)生對VATS肺段切除技術(shù)的掌握越發(fā)成熟,簡單的肺段切除手術(shù)滿足不了臨床需求,加上肺段手術(shù)的適應(yīng)證一直都在爭議和討論中,未來復(fù)雜的胸腔鏡肺段手術(shù)一定會得到更廣泛的應(yīng)用。復(fù)雜肺段由于需要裁剪2個或2個以上的段間平面,且術(shù)中的脈管、支氣管等結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜,術(shù)中僅依靠虛擬的段間平面是不夠穩(wěn)妥的[13]。本組125例在術(shù)前3D-CTBA形成的虛擬段間平面和術(shù)中熒光形成的現(xiàn)實段間平面配合下順利完成解剖性肺段切除術(shù),術(shù)中通過ICG反染法形成的實際段間平面,與術(shù)前3D-CTBA技術(shù)形成的虛擬段間平面結(jié)合起來,虛實對比,起到再次確認(rèn)的作用,增加醫(yī)生判斷段間平面的信心。

    本研究還存在一些不足之處。一方面,本研究是回顧性研究,為切除肺段數(shù)目的可比性和一致性,僅納入切除2個以內(nèi)的較為常規(guī)的肺段切除,排除多個肺段(≥3個)、肺段聯(lián)合楔切、聯(lián)合亞段、雙側(cè)肺部手術(shù)等,可能會引起一定的偏差。另一方面,由于熒光腔鏡技術(shù)引進我院的時間較短,聯(lián)合應(yīng)用3D-CTBA技術(shù)和ICG反染法術(shù)后隨訪時間短。我們認(rèn)為在術(shù)前良好的3D-CTBA圖像基礎(chǔ)上,聯(lián)合術(shù)中熒光腔鏡反染法可以很好地實現(xiàn)解剖性肺段切除術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。

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