無充氣經(jīng)腋窩后入路腔鏡甲狀腺微灶癌手術(shù)47例*

劉 巖 田志龍 高新寶 袁?？?耿厚法 賈高磊

(徐州市中心醫(yī)院血甲疝微創(chuàng)外科，徐州 221006)

隨著人們生活習(xí)慣的變化和臨床檢查的普及，甲狀腺癌的發(fā)病率及檢出率逐步增加[1]。目前，治療甲狀腺癌的方法越來越多，但手術(shù)仍被認(rèn)為是最為有效的方法。甲狀腺切除手術(shù)雖然安全有效，但在患者頸部會留下明顯的瘢痕，很難讓患者滿意[2]。浙江省腫瘤醫(yī)院鄭傳銘等[3]率先把無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)引進國內(nèi)，并積極開展和推廣。但目前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃以及喉返神經(jīng)的顯露對于腔鏡下治療甲狀腺癌仍存在不少的困難及問題，需要尋找更優(yōu)的手術(shù)方案來解決。2014年Lei等[4]提出甲狀腺系膜切除術(shù)的概念，我科借鑒此手術(shù)方法，2020年1月開始實施無充氣經(jīng)腋窩后入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，可以很好地顯露出喉返神經(jīng)、保護好甲狀旁腺，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，取得良好的手術(shù)效果，至2022年2月完成47例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，女34例，男13 例。年齡25～51歲，(35.2±8.3)歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無明顯臨床癥狀。術(shù)前行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查，腫瘤位于左側(cè)腺葉15例，右側(cè)腺葉32例，均為單發(fā)，直徑5～10 mm，(7.1±1.4)mm，中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)未見明顯異型淋巴結(jié)。細(xì)針穿刺活檢異型細(xì)胞22例，癌細(xì)胞25例，臨床診斷為單側(cè)甲狀腺微灶乳頭狀癌。術(shù)前甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)、CEA及降鈣素均正常。均無甲狀腺功能亢進史，均無血小板減少、凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頸部無手術(shù)及放療史；②單側(cè)甲狀腺腫瘤直徑≤1 cm；③彩超檢查未見異型淋巴結(jié)；④術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查見異型細(xì)胞或癌細(xì)胞；⑤患者美容要求強烈。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專用拉鉤(專利號：ZL 202020566201.9)，高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，手術(shù)錄像錄制系統(tǒng)，2個無菌繃帶，2個電鉆套，2路吸引器，1把無創(chuàng)抓鉗，36 cm長桿超聲刀。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，肩部墊高，頸部過仰，上肢外展60°～90°。術(shù)前標(biāo)記腋窩切口、操作孔、鎖骨、胸鎖乳突肌兩個頭之間間隙、腋窩至頸部隧道。①建腔是手術(shù)的重點及難點。切口至鎖骨平面間隙的建立：腋窩第2或3道皮紋作為手術(shù)切口，切開皮膚，皮下組織，尋找胸大肌邊緣，手指鈍性分離胸大肌表面約間隙，置入經(jīng)腋腔甲專用拉鉤。在腋窩第1道皺褶邊緣及胸大肌和乳房邊緣交界處置入5 mm trocar，腔甲拉鉤接吸引器(圖1)。在胸大肌表面游離皮瓣至鎖骨表面，尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙，沿胸鎖乳突肌胸骨頭背側(cè)分離，下壓鎖骨頭。調(diào)整腔甲拉鉤，向兩側(cè)拓展水平空間外側(cè)注意鎖骨上神經(jīng)分支，避免離斷損傷。解剖至肩胛舌骨肌的上方2～3 cm，游離內(nèi)下方直至胸鎖乳突肌胸骨頭的附著處。切開頸深筋膜融合部，解剖頸內(nèi)靜脈和頸動脈，進入帶狀肌肌后間隙：游離外肩胛舌骨肌，即在頸內(nèi)靜脈表面的頸深筋膜融合部打開一個缺口。無創(chuàng)抓鉗向內(nèi)上方推擋胸骨甲狀肌外緣，超聲刀向外下鈍性分離可顯露頸內(nèi)靜脈表面，在頸內(nèi)靜脈表面分離出安全空間后，超聲刀向尾側(cè)逐步離斷頸深筋膜融合部。解剖帶狀肌肌后間隙：切開頸深筋膜融合部即可隱約顯露患側(cè)甲狀腺，此時需緊靠帶狀肌后方及甲狀腺的表面操作，解剖到帶狀肌肌后間隙約1 cm置入腔甲拉鉤。②切除患側(cè)甲狀腺及峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。顯露喉返神經(jīng)后，以它為標(biāo)志向上游離直至神經(jīng)入喉處(圖2)。仔細(xì)辨認(rèn)上下甲狀旁腺，上甲狀旁腺通常位置較為固定，在入喉點附近1 cm處。在接近喉返神經(jīng)入喉點附近時通?？梢园l(fā)現(xiàn)，仔細(xì)離斷，保留其動脈血供。下旁腺位置不固定，通常沿胸腺甲狀腺韌帶尋找。沿中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)后界(椎前間隙)清掃淋巴脂肪組織，右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)尚有ⅥB區(qū)淋巴結(jié)，可游離喉返神經(jīng)，將喉返神經(jīng)置于動脈側(cè)，從喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)提起ⅥB區(qū)淋巴結(jié)，小心離斷，顯露氣管食管溝，并過渡至氣管平面。左側(cè)提起中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，顯露喉返神經(jīng)后直接過渡到氣管平面。充分解剖氣管前間隙。上極自側(cè)后方解剖環(huán)甲間隙，緊貼上極遠離喉上神經(jīng)走行區(qū)，采用上極脫帽的方法，小心離斷甲狀腺上極動靜脈。沿氣管表面從下極向上極逐漸游離氣管前間隙，從后方將甲狀腺以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、脂肪組織給予鏤空(圖3)。充分解剖帶狀肌肌后間隙，顯露甲狀腺峽部及部分對側(cè)腺體。將患側(cè)的甲狀腺和峽部、氣管食管溝淋巴脂肪組織、氣管前及喉前淋巴脂肪組織徹底切除。取出標(biāo)本(圖4)后仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺，檢出后切取1/3送冰凍切片，如證實為甲狀旁腺，種植于胸鎖乳突肌或胸大肌。最后創(chuàng)面徹底止血，放置引流管于氣管旁，自腋尖切口引出。逐層縫合手術(shù)切口。

圖1 術(shù)中切口、trocar及腔甲拉鉤位置 圖2 左喉返神經(jīng)的顯露 圖3 鏤空右側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) 圖4 術(shù)后標(biāo)本

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無食管、氣管、及頸內(nèi)動靜脈等損傷。手術(shù)時間65～145 min，(101.5±20.3)min。術(shù)中出血量5～40 ml，中位數(shù)15 ml。術(shù)后住院時間3～9 d，平均6.0 d。1例術(shù)后隧道皮下局部片狀瘀斑形成，1個月后自行恢復(fù)；1例術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，考慮與術(shù)中牽拉有關(guān)；3例術(shù)后出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木感，考慮鎖骨上神經(jīng)分支損傷所致；2例出現(xiàn)患側(cè)胸鎖乳突肌腫脹，僵硬，考慮腔甲拉鉤提拉損傷，術(shù)后3個月恢復(fù)。無低鈣抽搐及手足麻木、飲水嗆咳、淋巴漏、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理：甲狀腺微灶乳頭狀癌，直徑5～10 mm；淋巴結(jié)清掃2～11枚，(4.7±1.9)枚，陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)32枚，平均0.7枚/例。術(shù)后1個月門診復(fù)查完成美容滿意程度評分表[5](1～10分，得分越高滿意度越高)，(9.2±0.7)分，滿意度好。47例術(shù)后隨訪2～26個月，平均12.2月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷分為機體創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷。開放甲狀腺手術(shù)會在頸部留有一個顯著的切痕，給患者留下一定的心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重者會影響患者尤其是年輕患者的生活，工作和社交[6]。如何讓患者自信滿滿的回歸正常的生活和工作，是我們亟需解決的問題。腔鏡甲狀腺手術(shù)的出現(xiàn)滿足了這個需求，在國內(nèi)各級醫(yī)院已廣泛開展，呈現(xiàn)出百花齊放的景象，標(biāo)志著甲狀腺手術(shù)已進入了根治兼顧美容及隱私的生物心理社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式時代。

3.1 不同頸外入路腔鏡甲狀腺手術(shù)效果比較

經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的切口位于乳房內(nèi)側(cè)緣以及雙乳暈的邊緣，切口離甲狀腺距離遠，需要分離胸骨上窩附近皮瓣，帶來的后果就是術(shù)后胸骨上窩(美人凹消失)甚至胸前區(qū)局部的感覺失常[7，8]，且術(shù)后標(biāo)本的完整取出有一定難度。經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的屬于經(jīng)自然腔道手術(shù)，不遺留外在瘢痕，尤其是在清掃Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)方面有先天的優(yōu)勢。但是變Ⅰ類切口為Ⅱ類切口，感染的風(fēng)險會因此增加，頦神經(jīng)若意外損傷還會導(dǎo)致下唇部麻木感，瘢痕形成還可能導(dǎo)致面部微表情的變化[9，10]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口更隱蔽，選擇腋窩皺褶，手術(shù)徑路位于胸大肌表面及頸部自然間隙，不用切開頸白線，不破壞頸部結(jié)構(gòu)并且可很輕松的將標(biāo)本完整取出，術(shù)后頸部外觀好，頸部功能保護好，因其對術(shù)者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗要求相對較低更加適合在基層推廣開展[11，12]，但此手術(shù)方式對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃處理存在爭議[13]。為更好地顯露喉返神經(jīng)并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，我們改進并開展無充氣后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，這一術(shù)式可以充分將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)顯露并進行清掃，大大降低手術(shù)對淋巴結(jié)的清掃難度及喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

3.2 手術(shù)經(jīng)驗

無充氣后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)我們經(jīng)驗如下。①建腔過程第1個難點是越過鎖骨進入鎖骨上小窩，我們腔甲拉鉤的牽拉以及吸引器的推擋可正確顯露間隙。第2個難點是尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙，因兩者之間通常有較大脂肪組織(嵇氏淋巴結(jié))，可通過頸部皮膚表面提拉胸鎖乳突肌胸骨頭，協(xié)助辨認(rèn)。當(dāng)看到肌間靜脈時，通常提示已到正確的解剖層面。此時調(diào)整腔甲拉鉤，可很好地顯露此間隙。第3個難點是進入帶狀肌肌后間隙。此間隙的前面有頸深筋膜的融合部，若盲目切開可能會誤傷頸內(nèi)靜脈。應(yīng)將肩胛舌骨肌解剖分離后，在后方打開一個缺口顯露出頸內(nèi)靜脈。第4個難點是中央?yún)^(qū)的充分顯露，術(shù)中顯暴露出甲狀腺以后應(yīng)該在帶狀肌的后方解剖，要保證游離的寬度。太窄會導(dǎo)致拉鉤無法完全置入，太深則使拉鉤的提拉作用大打折扣，導(dǎo)致甲狀腺及氣管食管溝下沉，不利于后續(xù)的喉返神經(jīng)顯露和淋巴結(jié)清掃。②術(shù)中意外出血的處理：進入胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙之前，隧道外側(cè)壁有頸外靜脈及其分支走行，遇到粗大的頸外靜脈分支可用血管夾夾閉；進入胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙之后，向內(nèi)側(cè)拓展空間，可能遇到頸前靜脈，此處有肌間淋巴脂肪組織阻擋，超聲刀離斷時容易誤切。向外側(cè)拓展空間，可能遇到頸內(nèi)靜脈屬支，例如甲狀腺上靜脈等，如遇到需遠離頸內(nèi)靜脈應(yīng)用超聲刀小心離斷。若術(shù)中導(dǎo)致意外出血，我們需沉著冷靜，吸引器吸血同時，無創(chuàng)抓鉗提起出血部位，應(yīng)用生物蛋白夾或者鈦夾夾閉血管破口。③喉返神經(jīng)和甲狀旁腺顯露與保護：經(jīng)腋窩后入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由于腔甲拉鉤的提拉作用使得喉返神經(jīng)變的相對表淺。右側(cè)喉返神經(jīng)自頸動脈后方發(fā)出后斜行向上至入喉點，稍加分離即可顯露。當(dāng)喉返神經(jīng)顯露困難時，可先尋找右側(cè)甲狀腺下動脈，沿甲狀腺下動脈表面分離，通?？烧业郊谞钕傧聞用}和喉返神經(jīng)交叉點。左側(cè)喉返神經(jīng)緊貼氣管食管溝，可解剖椎前間隙，將中央?yún)^(qū)氣管食管溝淋巴脂肪組織，向上提拉，先顯露食管，在食管表面分離至氣管食管溝，即可顯露左側(cè)喉返神經(jīng)。顯露喉返神經(jīng)后，即以神經(jīng)為軸解剖至入喉點。上位甲狀旁腺位置相對固定，重要的是保留上甲狀旁腺的血供，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺有淤血情況出現(xiàn)時，應(yīng)小心剪開甲狀旁腺表面的一層被膜，將淤血排出，增加上位甲狀旁腺的成活率。當(dāng)下位甲狀旁腺在胸甲韌帶內(nèi)時，可將其留在天花板上。術(shù)中沒能很好地辨清甲狀旁腺時，一定要在切下的手術(shù)標(biāo)本內(nèi)細(xì)致的尋找可疑的旁腺，冰凍證實后再給予行自體移植。④中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。前入路手術(shù)充分顯露甲狀腺及中央?yún)^(qū)前界后，中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織下沉，容易遺漏。我們的做法是首先找準(zhǔn)中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織后界，利用腔甲拉鉤的提吊作用，將患側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴組織上提。解剖椎前間隙，將中央?yún)^(qū)淋巴組織提拉到“天花板”上。從后方鏤空中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，減少淋巴結(jié)遺漏。

3.3 并發(fā)癥分析

本組術(shù)后1例出現(xiàn)隧道皮下局部片狀瘀斑形成，1個月后自行恢復(fù)，考慮建腔過程中胸大肌表面肌膜不完整，以及手術(shù)器械在鎖骨表面摩擦致肌肉滲血所致，術(shù)后胸壁加壓包扎，壓迫止血。1例右側(cè)甲狀腺微灶癌術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，考慮與清掃ⅥB區(qū)淋巴結(jié)過程中，圍繞神經(jīng)清掃淋巴結(jié)，對喉返神經(jīng)有所牽拉有關(guān)，但亦不能排除超聲刀的熱損傷，因此，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免牽拉損傷，使用超聲刀時保持安全距離，確保超聲刀功能頭遠離喉返神經(jīng)。術(shù)后3例鎖骨上神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木感，考慮鎖骨上神經(jīng)分支損傷所致，是經(jīng)腋窩入路腔甲手術(shù)的特有并發(fā)癥。鎖骨上神經(jīng)是頸叢皮支之一，起自第3、4頸神經(jīng)根(C3/C4)的前支，有2～4支行向外下方，分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部皮膚的神經(jīng)。在手術(shù)建腔拓展手術(shù)空間的過程中，有時會損傷到鎖骨上神經(jīng)分支，導(dǎo)致術(shù)后其支配區(qū)域的麻木感。2例患側(cè)胸鎖乳突肌腫脹、僵硬，考慮腔甲拉鉤提拉損傷，均為早期病例，后期我們采用術(shù)中加強肌松的辦法予以避免。

我們認(rèn)為無充氣經(jīng)腋窩后入路腔鏡甲狀腺微灶癌手術(shù)具有以下優(yōu)勢：利用經(jīng)腋腔甲拉鉤對患側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)脂肪組織的牽拉作用，方便全程顯露喉返神經(jīng)，并予以保護；保留上位甲狀旁腺的血供，降低術(shù)中誤傷甲狀旁腺的可能，對于不能原位保留的下位甲狀旁腺主動種植，降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生；充分顯露中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織后界，保證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃效率。由于胸骨柄及鎖骨的阻擋，在清掃Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)脂肪組織上仍有困難，僅靠術(shù)中提拉拖拽中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織的方法，無法徹底清掃Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織，因此，術(shù)前評估，選擇病例尤為重要，當(dāng)懷疑Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，不能確保Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織清掃的徹底性。