機器人輔助腹腔鏡治療復雜嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤手術技巧及初步結果(附16例報道)

吳芝瑩 劉 承 張樹棟 黃 毅 劉 磊 馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PHEO/PGL)是一類罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，年發(fā)病率(2～9.1)/100萬[1]。由于高兒茶酚胺的分泌和釋放，PHEO/PGL可影響多個系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，降低預期壽命[2]。手術切除是標準治療方案[3]。腹腔鏡技術的發(fā)展使得大部分PHEO/PGL可通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術切除，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術在處理二次手術、壓迫下腔靜脈以及大體積(>6 cm)等復雜PHEO/PGL時技術難度較大，往往選擇開放手術。Ma等[4]于2020年報道機器人與腹腔鏡治療PHEO/PGL的隨機對照研究結果，證實機器人輔助腹腔鏡手術具有手術時間短、術中出血少的優(yōu)勢。我科自2020年8月開展機器人輔助腹腔鏡手術，依托之前傳統(tǒng)腹腔鏡血管處理技術，2020年11月～2021年12月，我們對16例復雜PHEO/PGL行機器人輔助腹腔鏡腫瘤切除，積累了經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男11例，女5例。年齡31～79(51.2±13.8)歲，體重指數(shù)19.0～37.0(25.1±4.4)。高血壓10例，口服降壓藥物，心悸2例，口服美托洛爾，均控制良好；無癥狀4例，3例為體檢超聲發(fā)現(xiàn)，1例查體發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物。16例均行CTU或MRI評估腫瘤位置及其與周圍重要臟器和毗鄰血管的關系。腫瘤位于左側7例，右側8例，正中(主動脈與下腔靜脈之間)1例(圖1)；腎上腺14例，腹膜后2例；腫瘤直徑4.8～12.3(7.5±1.9)cm。單純大體積PHEO/PGL(直徑>6 cm)6例；與下腔靜脈關系密切的右側PHEO/PGL 5例，包括下腔靜脈瘤栓1例(圖2)，延伸到下腔靜脈后方2例，延伸到肝后2例(圖3)；二次手術的PHEO/PGL 5例，其中2例腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術，術中血壓波動大，停止手術，3例嗜鉻細胞瘤切除術后10個月、2年、10年復發(fā)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology, ASA)分級Ⅰ級1例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。

圖1 右側嗜鉻細胞瘤切除術后20個月，CTU檢查提示下腔靜脈與腹主動脈之間腫瘤直徑7.4 cm，壓迫左腎靜脈 圖2 術前CTU提示右腎門處腫瘤，直徑8.5 cm，侵犯下腔靜脈(IVC)合并下腔靜脈內(nèi)瘤栓 圖3 術前CTU顯示腫瘤直徑6 cm，延伸至肝后 圖4 處理大體積腫瘤，腫瘤位置較深 圖5 位于腎門處腫瘤延伸至下腔靜脈，切除腫瘤及右腎，取出瘤栓 圖6 腫瘤延伸至肝后，翻肝技術 圖7 位于下腔靜脈與腹主動脈之間的腫瘤，在下腔靜脈預置血管阻斷帶，預防游離腫瘤時下腔靜脈破裂

納入標準：①直徑>6 cm的大體積PHEO/PGL；②與下腔靜脈關系密切的右側PHEO/PGL，包括PHEO/PGL形成瘤栓，PHEO/PGL延伸到下腔靜脈后方，PHEO/PGL延伸到肝后；③二次手術的PHEO/PGL與周圍組織粘連緊密，包括PHEO/PGL復發(fā)，因血壓波動大首次手術失敗的PHEO/PGL。符合上述條件之一即可。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前均口服酚芐明20～80 mg，最短2周，最長5個月，充分藥物準備，血壓控制于正常范圍內(nèi)。術前預約重癥監(jiān)護病房。術前1 d常規(guī)禁食、清潔洗腸。術前30 min預防性應用抗生素。

1.2.2 體位及trocar布局 使用da Vinci Xi機器人手術系統(tǒng)。一般采用經(jīng)腹入路。以右側嗜鉻細胞瘤為例，左側臥位，輕度架高腰橋，向背側傾斜30°。臍上縱切口，氣腹針穿刺建立氣腹。右側腹直肌外緣平第11肋尖部水平穿刺置入8 mm trocar，放入30°腹腔鏡(連接2號機械臂)。監(jiān)視下分別于右側腹直肌外側緣與肋緣交點、右髂前上棘內(nèi)側上方4 cm處穿刺各置入1個8 mm trocar(分別置入單極剪刀連接3號機械臂，馬里蘭鉗連接1號機械臂)，臍部及其上方8 cm處分別穿刺放置12 mm trocar做輔助孔。于劍突下1 cm置入5 mm trocar為擋肝孔。左側腫瘤采用右側臥位，無需擋肝孔。

1例位于下腔靜脈正后方的腫瘤，采用經(jīng)后腹腔入路，體位同經(jīng)腹入路，于髂前上棘上方2 cm、第12肋尖處及腋前線與肋緣交點處穿刺放入3個10 mm trocar，輔助孔同經(jīng)腹入路。

1.2.3 手術操作

1.2.3.1 大體積PHEO/PGL(6例) 以右側為例，游離結腸肝曲，將其推向內(nèi)下方，切斷右腎與結腸間結締組織，切開三角韌帶、冠狀韌帶和肝結腸韌帶，向上頂起肝臟，顯露右腎周筋膜。探查腎區(qū)無異常，游離右腎上極，暴露腎上腺及腫瘤(圖4)。沿下腔靜脈向上游離出腎上腺中央靜脈，結扎并切斷。保留并提起腫瘤周圍脂肪組織，用單極電刀仔細分離腫瘤旁粘連緊密的條索組織，Hem-o-lok夾閉周圍小血管及出血點，完整切除腫瘤及腎上腺組織。

1.2.3.2 與下腔靜脈關系密切的右側PHEO/PGL(5例) 顯露右腎及腫物，探查腫瘤與下腔靜脈關系。①處理合并下腔靜脈瘤栓的腫物(1例)：行腫物切除+下腔靜脈瘤栓取出術，術中見腫瘤與右腎粘連緊密，且腫瘤完全侵犯下腔靜脈壁及右腎靜脈，使用直線切割閉合器直接截斷腫瘤下方及上方下腔靜脈，Hem-o-lok切斷左腎靜脈，完整切除右腎、腫物及下腔靜脈內(nèi)瘤栓(圖5)。②處理延伸到下腔靜脈后方的腫物(2例)：1例由于經(jīng)腹入路腫瘤受到遮擋，故采用后腹腔入路，將右腎及下腔靜脈向腹側游離，顯露腫物，完整切除腫物及部分腎上腺組織。另1例由于向下腔靜脈后方延伸較少，采用經(jīng)腹腔入路完整切除腫瘤。③處理延伸到肝后的腫物(2例)：采用翻肝技術[5]完全暴露腫瘤(圖6)，沿下腔靜脈向上游離至肝后近第二肝門，游離腫物與肝臟粘連面，完整切除腫物。

1.2.3.3 二次手術的PHEO/PGL(5例) 二次手術的腫瘤與周圍組織粘連緊密，尤其是腎靜脈、下腔靜脈。游離腫瘤，1例腫瘤與左腎靜脈粘連緊密，分離較困難，直接切斷左腎靜脈。4例腫瘤與下腔靜脈粘連緊密，在腫瘤遠端留置血管阻斷帶(圖7)，從易分離粘連處向粘連最為緊密處仔細分離，斷扎供應腫瘤的小血管，完全游離腫物。其中2例分離后下腔靜脈壁有破口，收緊破口遠端下腔靜脈阻斷帶，并用血管線縫合下腔靜脈破口。

2 結果

14例手術順利完成，1例體積巨大的副神經(jīng)節(jié)瘤因下腔靜脈游離困難中轉開放手術，1例嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)患者，因腫瘤粘連較重，無法辨認腸系膜上動脈位置，僅做探查。1例因腫瘤侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈，行嗜鉻細胞瘤切除、右腎切除、下腔靜脈離斷術。中位手術時間116.5 (79～283)min，術中估計出血量200.0 (10～3800)ml。4例術中輸血：1例嗜鉻細胞瘤伴下腔靜脈瘤栓，腫瘤與周圍器官粘連緊密，侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈，腫瘤與右腎分離困難，損傷腎實質(zhì)，術中出血約1300 ml；2例嗜鉻細胞瘤與下腔靜脈壁粘連緊密，切除腫瘤后，下腔靜脈壁破口，術中出血量分別約為3800 ml和2400 ml；1例二次手術的左側嗜鉻細胞瘤，分離腫瘤內(nèi)側時滲血嚴重，術中出血量300 ml。

3例術中血壓波動大，1例術中出血3800 ml，1例復發(fā)嗜鉻細胞瘤手術未完全切除腫瘤，術后入ICU，待呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管插管，停用所有血管活性藥物后轉回普通病房。

16例術后血壓波動在110～155/70～95 mm Hg。中位術后住院時間5.5 (4～16)d。除僅探查者外，15例術后病理診斷：腎上腺嗜鉻細胞瘤13例，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤2例。

術后Clavien分級[6]Ⅱ級并發(fā)癥3例：貧血1例(術中出血1300 ml，輸血2000 ml)，血紅蛋白105 g/L，術后未輸注紅細胞；術后2天高位小腸梗阻1例，予胃腸減壓2天，禁食水、補液保守治療；肺部感染1例，予抗感染治療。Ⅳ級并發(fā)癥2例：1例術中出血3800 ml，于ICU治療2天；術后2天急性左心衰竭1例，考慮容量負荷過重，予利尿、擴張血管、平衡出入量等治療4天。未發(fā)生術后大出血、肺栓塞等并發(fā)癥。

16例均獲隨訪，中位隨訪時間12(6～16)個月。1例帶瘤生存，隨訪7個月，長期口服降壓藥，血壓140/90 mm Hg左右，術前腫瘤6.1 cm，最后一次超聲是術后6個月，腫瘤6 cm；其余15例復查兒茶酚胺及腹盆部CT或MR，未見腫瘤復發(fā)及轉移。

3 討論

關于復雜PHEO/PGL的定義目前尚無統(tǒng)一標準。結合文獻[7,8]，我們總結復雜PHEO/PGL為：①直徑>6 cm的大體積腫瘤；②與下腔靜脈關系密切的右側PHEO/PGL，包括PHEO/PGL形成瘤栓，PHEO/PGL延伸到下腔靜脈后方，PHEO/PGL延伸到肝后；③二次手術的PHEO/PGL與周圍組織粘連緊密，包括PHEO/PGL復發(fā)，因血壓波動大首次手術失敗的PHEO/PGL。

近年來，隨著傳統(tǒng)腹腔鏡技術的發(fā)展，一些體積較大的PHEO/PGL也可以使用腹腔鏡完成，但腫瘤體積愈大，豐富的血供及與周圍器官的粘連使手術技術難度也加大[9,10]。而與下腔靜脈關系密切的復雜PHEO/PGL即便開放手術也可能失敗，更無法使用傳統(tǒng)的腹腔鏡處理[11]。機器人輔助腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術國內(nèi)外均有報道[4,12,13]，在治療復雜PHEO/PGL方面尤其具有優(yōu)勢：①開放手術處理復雜PHEO/PGL，術野暴露要充分，一般采用上腹“人”字形切口(Chevron切口)[14]，切口總長度往往超過20 cm，可能發(fā)生切口延遲愈合；機器人輔助腹腔鏡手術僅需5～6個0.5～1.5 cm切口，切口并發(fā)癥少。②在處理腫瘤背側等較深位置時，機器人腹腔鏡靈活的機械臂可在較深部位操作，尤其是出血縫合止血較開放手術具有很大優(yōu)勢。③機器人腹腔鏡的機械臂可同時使用雙極及單極剪刀等能量器械，可以準確快速止血。④腹膜后疑難腫瘤，傳統(tǒng)腹腔鏡手術在上腹部無法置入更多trocar；而機器人腹腔鏡系統(tǒng)除了3個機械臂需要留置的trocar外，腹正中線部位臍上以及臍和劍突的中點可增加2個輔助trocar，供助手雙手操作，更方便手術進行。

治療復雜PHEO/PGL，手術的核心要點在于腫瘤的充分暴露以及血管尤其是下腔靜脈的處理。我們有2點技術改進：①翻肝技術[5]。如果腫瘤主體位于肝后下腔靜脈后方，常規(guī)方法在肝下不能完全暴露腫瘤主體，需要游離肝臟才能將腫瘤完全暴露。我們充分游離肝右葉將肝向左側翻轉，暴露肝后下腔靜脈的背側后可以游離出延伸到肝后的復雜PHEO/PGL。②遠端下腔靜脈預置阻斷帶。若腫瘤與下腔靜脈粘連緊密，右側腫瘤下極遠端的下腔靜脈應預留血管阻斷帶，當上方的下腔靜脈出血時，收緊阻斷帶可阻斷遠端回流的血液，便于止血并縫合血管壁破口。本組4例這種情況預置阻斷帶，1例出血收緊阻斷帶止血。另外，在處理下腔靜脈后方的腫瘤時，可牽拉阻斷帶，以暴露腫瘤。

PHEO/PGL合并瘤栓較為罕見，一些PHEO/PGL病理切片鏡下可以觀察到小血管內(nèi)瘤栓的存在，說明PHEO/PGL具有產(chǎn)生靜脈瘤栓的病理基礎[15]。治療PHEO/PGL伴瘤栓一般采用腫瘤切除加瘤栓取出術。本組1例術前CTU顯示右腎門部腫塊，右腎積水，腫瘤侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈壁，合并下腔靜脈內(nèi)瘤栓，術中證實下腔靜脈壁、右腎靜脈受侵犯，成功實施右側腫瘤切除、右腎切除、下腔靜脈離斷術。

腫瘤與周圍組織粘連緊密，手術難度大，手術原則是：①采用鈍性分離加銳性切斷的方法，首先游離相對容易分離的層次，再沿著已分開的層次去游離粘連的不易分開的層次；②對于與十二指腸、胰腺、脾臟等難以分離的粘連，為保證安全，可貼近腫瘤游離，做R2切除；③腫瘤侵犯下腔靜脈壁及右腎，可行下腔靜脈節(jié)段切除術，并可切斷左腎靜脈，因為左腎靜脈阻斷后回流血液可以通過左側腎上腺靜脈、生殖腺靜脈、腰靜脈的回流代償，對左腎功能的影響有限[16]。

本研究存在局限性：①本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，研究結果存在偏倚；②隨訪時間短，需要長期隨訪證明手術的安全性及有效性。

綜上，對于復雜PHEO/PGL，單純大體積PHEO/PGL采用機器人腹腔鏡手術比較安全、簡單，與周圍重要臟器及下腔靜脈等重要血管緊密粘連的PHEO/PGL手術難點在于分離，機器人腹腔鏡手術具有操作精細靈活、可容多個操作器械等優(yōu)勢，安全有效。