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    機(jī)器人輔助腹腔鏡治療復(fù)雜嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤手術(shù)技巧及初步結(jié)果(附16例報(bào)道)

    2022-10-22 01:20:26吳芝瑩張樹棟馬潞林
    中國微創(chuàng)外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    吳芝瑩 劉 承 張樹棟 黃 毅 劉 磊 馬潞林

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科,北京 100191)

    嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma,PHEO/PGL)是一類罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,年發(fā)病率(2~9.1)/100萬[1]。由于高兒茶酚胺的分泌和釋放,PHEO/PGL可影響多個(gè)系統(tǒng),尤其是心血管系統(tǒng),降低預(yù)期壽命[2]。手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得大部分PHEO/PGL可通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切除,但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在處理二次手術(shù)、壓迫下腔靜脈以及大體積(>6 cm)等復(fù)雜PHEO/PGL時(shí)技術(shù)難度較大,往往選擇開放手術(shù)。Ma等[4]于2020年報(bào)道機(jī)器人與腹腔鏡治療PHEO/PGL的隨機(jī)對照研究結(jié)果,證實(shí)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢。我科自2020年8月開展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù),依托之前傳統(tǒng)腹腔鏡血管處理技術(shù),2020年11月~2021年12月,我們對16例復(fù)雜PHEO/PGL行機(jī)器人輔助腹腔鏡腫瘤切除,積累了經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組16例,男11例,女5例。年齡31~79(51.2±13.8)歲,體重指數(shù)19.0~37.0(25.1±4.4)。高血壓10例,口服降壓藥物,心悸2例,口服美托洛爾,均控制良好;無癥狀4例,3例為體檢超聲發(fā)現(xiàn),1例查體發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物。16例均行CTU或MRI評估腫瘤位置及其與周圍重要臟器和毗鄰血管的關(guān)系。腫瘤位于左側(cè)7例,右側(cè)8例,正中(主動(dòng)脈與下腔靜脈之間)1例(圖1);腎上腺14例,腹膜后2例;腫瘤直徑4.8~12.3(7.5±1.9)cm。單純大體積PHEO/PGL(直徑>6 cm)6例;與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL 5例,包括下腔靜脈瘤栓1例(圖2),延伸到下腔靜脈后方2例,延伸到肝后2例(圖3);二次手術(shù)的PHEO/PGL 5例,其中2例腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),術(shù)中血壓波動(dòng)大,停止手術(shù),3例嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后10個(gè)月、2年、10年復(fù)發(fā)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology, ASA)分級Ⅰ級1例,Ⅱ級13例,Ⅲ級2例。

    圖1 右側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后20個(gè)月,CTU檢查提示下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間腫瘤直徑7.4 cm,壓迫左腎靜脈 圖2 術(shù)前CTU提示右腎門處腫瘤,直徑8.5 cm,侵犯下腔靜脈(IVC)合并下腔靜脈內(nèi)瘤栓 圖3 術(shù)前CTU顯示腫瘤直徑6 cm,延伸至肝后 圖4 處理大體積腫瘤,腫瘤位置較深 圖5 位于腎門處腫瘤延伸至下腔靜脈,切除腫瘤及右腎,取出瘤栓 圖6 腫瘤延伸至肝后,翻肝技術(shù) 圖7 位于下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間的腫瘤,在下腔靜脈預(yù)置血管阻斷帶,預(yù)防游離腫瘤時(shí)下腔靜脈破裂

    納入標(biāo)準(zhǔn):①直徑>6 cm的大體積PHEO/PGL;②與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL,包括PHEO/PGL形成瘤栓,PHEO/PGL延伸到下腔靜脈后方,PHEO/PGL延伸到肝后;③二次手術(shù)的PHEO/PGL與周圍組織粘連緊密,包括PHEO/PGL復(fù)發(fā),因血壓波動(dòng)大首次手術(shù)失敗的PHEO/PGL。符合上述條件之一即可。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均口服酚芐明20~80 mg,最短2周,最長5個(gè)月,充分藥物準(zhǔn)備,血壓控制于正常范圍內(nèi)。術(shù)前預(yù)約重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)前1 d常規(guī)禁食、清潔洗腸。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

    1.2.2 體位及trocar布局 使用da Vinci Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。一般采用經(jīng)腹入路。以右側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤為例,左側(cè)臥位,輕度架高腰橋,向背側(cè)傾斜30°。臍上縱切口,氣腹針穿刺建立氣腹。右側(cè)腹直肌外緣平第11肋尖部水平穿刺置入8 mm trocar,放入30°腹腔鏡(連接2號機(jī)械臂)。監(jiān)視下分別于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與肋緣交點(diǎn)、右髂前上棘內(nèi)側(cè)上方4 cm處穿刺各置入1個(gè)8 mm trocar(分別置入單極剪刀連接3號機(jī)械臂,馬里蘭鉗連接1號機(jī)械臂),臍部及其上方8 cm處分別穿刺放置12 mm trocar做輔助孔。于劍突下1 cm置入5 mm trocar為擋肝孔。左側(cè)腫瘤采用右側(cè)臥位,無需擋肝孔。

    1例位于下腔靜脈正后方的腫瘤,采用經(jīng)后腹腔入路,體位同經(jīng)腹入路,于髂前上棘上方2 cm、第12肋尖處及腋前線與肋緣交點(diǎn)處穿刺放入3個(gè)10 mm trocar,輔助孔同經(jīng)腹入路。

    1.2.3 手術(shù)操作

    1.2.3.1 大體積PHEO/PGL(6例) 以右側(cè)為例,游離結(jié)腸肝曲,將其推向內(nèi)下方,切斷右腎與結(jié)腸間結(jié)締組織,切開三角韌帶、冠狀韌帶和肝結(jié)腸韌帶,向上頂起肝臟,顯露右腎周筋膜。探查腎區(qū)無異常,游離右腎上極,暴露腎上腺及腫瘤(圖4)。沿下腔靜脈向上游離出腎上腺中央靜脈,結(jié)扎并切斷。保留并提起腫瘤周圍脂肪組織,用單極電刀仔細(xì)分離腫瘤旁粘連緊密的條索組織,Hem-o-lok夾閉周圍小血管及出血點(diǎn),完整切除腫瘤及腎上腺組織。

    1.2.3.2 與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL(5例) 顯露右腎及腫物,探查腫瘤與下腔靜脈關(guān)系。①處理合并下腔靜脈瘤栓的腫物(1例):行腫物切除+下腔靜脈瘤栓取出術(shù),術(shù)中見腫瘤與右腎粘連緊密,且腫瘤完全侵犯下腔靜脈壁及右腎靜脈,使用直線切割閉合器直接截?cái)嗄[瘤下方及上方下腔靜脈,Hem-o-lok切斷左腎靜脈,完整切除右腎、腫物及下腔靜脈內(nèi)瘤栓(圖5)。②處理延伸到下腔靜脈后方的腫物(2例):1例由于經(jīng)腹入路腫瘤受到遮擋,故采用后腹腔入路,將右腎及下腔靜脈向腹側(cè)游離,顯露腫物,完整切除腫物及部分腎上腺組織。另1例由于向下腔靜脈后方延伸較少,采用經(jīng)腹腔入路完整切除腫瘤。③處理延伸到肝后的腫物(2例):采用翻肝技術(shù)[5]完全暴露腫瘤(圖6),沿下腔靜脈向上游離至肝后近第二肝門,游離腫物與肝臟粘連面,完整切除腫物。

    1.2.3.3 二次手術(shù)的PHEO/PGL(5例) 二次手術(shù)的腫瘤與周圍組織粘連緊密,尤其是腎靜脈、下腔靜脈。游離腫瘤,1例腫瘤與左腎靜脈粘連緊密,分離較困難,直接切斷左腎靜脈。4例腫瘤與下腔靜脈粘連緊密,在腫瘤遠(yuǎn)端留置血管阻斷帶(圖7),從易分離粘連處向粘連最為緊密處仔細(xì)分離,斷扎供應(yīng)腫瘤的小血管,完全游離腫物。其中2例分離后下腔靜脈壁有破口,收緊破口遠(yuǎn)端下腔靜脈阻斷帶,并用血管線縫合下腔靜脈破口。

    2 結(jié)果

    14例手術(shù)順利完成,1例體積巨大的副神經(jīng)節(jié)瘤因下腔靜脈游離困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù),1例嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者,因腫瘤粘連較重,無法辨認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈位置,僅做探查。1例因腫瘤侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈,行嗜鉻細(xì)胞瘤切除、右腎切除、下腔靜脈離斷術(shù)。中位手術(shù)時(shí)間116.5 (79~283)min,術(shù)中估計(jì)出血量200.0 (10~3800)ml。4例術(shù)中輸血:1例嗜鉻細(xì)胞瘤伴下腔靜脈瘤栓,腫瘤與周圍器官粘連緊密,侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈,腫瘤與右腎分離困難,損傷腎實(shí)質(zhì),術(shù)中出血約1300 ml;2例嗜鉻細(xì)胞瘤與下腔靜脈壁粘連緊密,切除腫瘤后,下腔靜脈壁破口,術(shù)中出血量分別約為3800 ml和2400 ml;1例二次手術(shù)的左側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤,分離腫瘤內(nèi)側(cè)時(shí)滲血嚴(yán)重,術(shù)中出血量300 ml。

    3例術(shù)中血壓波動(dòng)大,1例術(shù)中出血3800 ml,1例復(fù)發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)未完全切除腫瘤,術(shù)后入ICU,待呼吸循環(huán)穩(wěn)定,拔除氣管插管,停用所有血管活性藥物后轉(zhuǎn)回普通病房。

    16例術(shù)后血壓波動(dòng)在110~155/70~95 mm Hg。中位術(shù)后住院時(shí)間5.5 (4~16)d。除僅探查者外,15例術(shù)后病理診斷:腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤13例,腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤2例。

    術(shù)后Clavien分級[6]Ⅱ級并發(fā)癥3例:貧血1例(術(shù)中出血1300 ml,輸血2000 ml),血紅蛋白105 g/L,術(shù)后未輸注紅細(xì)胞;術(shù)后2天高位小腸梗阻1例,予胃腸減壓2天,禁食水、補(bǔ)液保守治療;肺部感染1例,予抗感染治療。Ⅳ級并發(fā)癥2例:1例術(shù)中出血3800 ml,于ICU治療2天;術(shù)后2天急性左心衰竭1例,考慮容量負(fù)荷過重,予利尿、擴(kuò)張血管、平衡出入量等治療4天。未發(fā)生術(shù)后大出血、肺栓塞等并發(fā)癥。

    16例均獲隨訪,中位隨訪時(shí)間12(6~16)個(gè)月。1例帶瘤生存,隨訪7個(gè)月,長期口服降壓藥,血壓140/90 mm Hg左右,術(shù)前腫瘤6.1 cm,最后一次超聲是術(shù)后6個(gè)月,腫瘤6 cm;其余15例復(fù)查兒茶酚胺及腹盆部CT或MR,未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    關(guān)于復(fù)雜PHEO/PGL的定義目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合文獻(xiàn)[7,8],我們總結(jié)復(fù)雜PHEO/PGL為:①直徑>6 cm的大體積腫瘤;②與下腔靜脈關(guān)系密切的右側(cè)PHEO/PGL,包括PHEO/PGL形成瘤栓,PHEO/PGL延伸到下腔靜脈后方,PHEO/PGL延伸到肝后;③二次手術(shù)的PHEO/PGL與周圍組織粘連緊密,包括PHEO/PGL復(fù)發(fā),因血壓波動(dòng)大首次手術(shù)失敗的PHEO/PGL。

    近年來,隨著傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,一些體積較大的PHEO/PGL也可以使用腹腔鏡完成,但腫瘤體積愈大,豐富的血供及與周圍器官的粘連使手術(shù)技術(shù)難度也加大[9,10]。而與下腔靜脈關(guān)系密切的復(fù)雜PHEO/PGL即便開放手術(shù)也可能失敗,更無法使用傳統(tǒng)的腹腔鏡處理[11]。機(jī)器人輔助腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)國內(nèi)外均有報(bào)道[4,12,13],在治療復(fù)雜PHEO/PGL方面尤其具有優(yōu)勢:①開放手術(shù)處理復(fù)雜PHEO/PGL,術(shù)野暴露要充分,一般采用上腹“人”字形切口(Chevron切口)[14],切口總長度往往超過20 cm,可能發(fā)生切口延遲愈合;機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)僅需5~6個(gè)0.5~1.5 cm切口,切口并發(fā)癥少。②在處理腫瘤背側(cè)等較深位置時(shí),機(jī)器人腹腔鏡靈活的機(jī)械臂可在較深部位操作,尤其是出血縫合止血較開放手術(shù)具有很大優(yōu)勢。③機(jī)器人腹腔鏡的機(jī)械臂可同時(shí)使用雙極及單極剪刀等能量器械,可以準(zhǔn)確快速止血。④腹膜后疑難腫瘤,傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在上腹部無法置入更多trocar;而機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)除了3個(gè)機(jī)械臂需要留置的trocar外,腹正中線部位臍上以及臍和劍突的中點(diǎn)可增加2個(gè)輔助trocar,供助手雙手操作,更方便手術(shù)進(jìn)行。

    治療復(fù)雜PHEO/PGL,手術(shù)的核心要點(diǎn)在于腫瘤的充分暴露以及血管尤其是下腔靜脈的處理。我們有2點(diǎn)技術(shù)改進(jìn):①翻肝技術(shù)[5]。如果腫瘤主體位于肝后下腔靜脈后方,常規(guī)方法在肝下不能完全暴露腫瘤主體,需要游離肝臟才能將腫瘤完全暴露。我們充分游離肝右葉將肝向左側(cè)翻轉(zhuǎn),暴露肝后下腔靜脈的背側(cè)后可以游離出延伸到肝后的復(fù)雜PHEO/PGL。②遠(yuǎn)端下腔靜脈預(yù)置阻斷帶。若腫瘤與下腔靜脈粘連緊密,右側(cè)腫瘤下極遠(yuǎn)端的下腔靜脈應(yīng)預(yù)留血管阻斷帶,當(dāng)上方的下腔靜脈出血時(shí),收緊阻斷帶可阻斷遠(yuǎn)端回流的血液,便于止血并縫合血管壁破口。本組4例這種情況預(yù)置阻斷帶,1例出血收緊阻斷帶止血。另外,在處理下腔靜脈后方的腫瘤時(shí),可牽拉阻斷帶,以暴露腫瘤。

    PHEO/PGL合并瘤栓較為罕見,一些PHEO/PGL病理切片鏡下可以觀察到小血管內(nèi)瘤栓的存在,說明PHEO/PGL具有產(chǎn)生靜脈瘤栓的病理基礎(chǔ)[15]。治療PHEO/PGL伴瘤栓一般采用腫瘤切除加瘤栓取出術(shù)。本組1例術(shù)前CTU顯示右腎門部腫塊,右腎積水,腫瘤侵犯右腎、右腎靜脈及下腔靜脈壁,合并下腔靜脈內(nèi)瘤栓,術(shù)中證實(shí)下腔靜脈壁、右腎靜脈受侵犯,成功實(shí)施右側(cè)腫瘤切除、右腎切除、下腔靜脈離斷術(shù)。

    腫瘤與周圍組織粘連緊密,手術(shù)難度大,手術(shù)原則是:①采用鈍性分離加銳性切斷的方法,首先游離相對容易分離的層次,再沿著已分開的層次去游離粘連的不易分開的層次;②對于與十二指腸、胰腺、脾臟等難以分離的粘連,為保證安全,可貼近腫瘤游離,做R2切除;③腫瘤侵犯下腔靜脈壁及右腎,可行下腔靜脈節(jié)段切除術(shù),并可切斷左腎靜脈,因?yàn)樽竽I靜脈阻斷后回流血液可以通過左側(cè)腎上腺靜脈、生殖腺靜脈、腰靜脈的回流代償,對左腎功能的影響有限[16]。

    本研究存在局限性:①本研究為回顧性研究,且病例數(shù)較少,研究結(jié)果存在偏倚;②隨訪時(shí)間短,需要長期隨訪證明手術(shù)的安全性及有效性。

    綜上,對于復(fù)雜PHEO/PGL,單純大體積PHEO/PGL采用機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)比較安全、簡單,與周圍重要臟器及下腔靜脈等重要血管緊密粘連的PHEO/PGL手術(shù)難點(diǎn)在于分離,機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)具有操作精細(xì)靈活、可容多個(gè)操作器械等優(yōu)勢,安全有效。

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