超聲造影諧波成像聯(lián)合彩色多普勒超聲對肛瘺的診斷價值*

張 博，趙 巖，劉益寧，顧 曄，孔亞榮，鄭麗雅，周偉娜

（保定市第一中心醫(yī)院超聲二科，保定 071000）

肛瘺的形成與肛管外傷感染、肛管直腸特異性炎性疾病、肛管外傷感染等因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為肛周皮膚瘙癢、肛管排便、肛周疼痛、肛周膿性及黏液性分泌物等，具有難自愈、易反復(fù)等特點(diǎn)，因此治療難度較大[1-2]。肛瘺術(shù)前準(zhǔn)確診斷有利于選擇合適治療方案，幫助患者改善預(yù)后[3]。彩色多普勒超聲可進(jìn)行實(shí)時顯像，不會對患者造成不適，且具有價格低廉、無創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于多種疾病的臨床診斷中[4]。超聲造影諧波成像在宮頸癌、直腸癌等多種疾病的診斷中均有應(yīng)用。在肛瘺診斷中，超聲造影諧波成像可較好地顯示靶區(qū)域，為肛瘺手術(shù)方案的制定提供依據(jù)[5]。但目前關(guān)于超聲造影諧波成像聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷肛瘺的相關(guān)研究較少。本研究將超聲造影諧波成像聯(lián)合彩色多普勒超聲應(yīng)用于肛瘺的診斷中，為肛瘺的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1 月至2022 年3 月因肛周病變來保定市第一中心醫(yī)院就診的疑似肛瘺的患者133 例，術(shù)后病理檢查結(jié)果確診為肛瘺患者100 例，其中男55 例，女45 例，年齡32～41 歲，平均（36.25±3.10）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肛瘺診治中國專家共識（2020 版）》[6]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出現(xiàn)肛周不適、疼痛；（3）肛門附近出現(xiàn)瘺口。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肛腸疾病者；（2）瘢痕體質(zhì)者；（3）合并糖尿病者；（4）有手術(shù)禁忌者；（5）免疫功能異常者；（6）妊娠或哺乳期女性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 彩色多普勒超聲 采用高頻超聲（美國通用電氣公司，型號：E10）對所有患者進(jìn)行檢查，高頻超聲包括陣線探頭、腔內(nèi)容積探頭（RTC5-9-D）。彩色多普勒超聲：采9L線陣探頭，頻率3～13 Hz，患者取胸膝位，暴露病變部位，探頭外套消毒薄膜，掃查中心為肛門，進(jìn)行360o旋轉(zhuǎn)式掃查，記錄病灶內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)、與皮膚距離、波及范圍、與肛管壁距離等，以及瘺管數(shù)目、位置、方向，之后將彩色多普勒血流顯像調(diào)整為適宜的壁濾波、血流速度，觀察異?；芈晠^(qū)血流信號，評估瘺管、膿腔范圍，炎癥情況。上述檢查完成后將圖像上傳至工作站。

1.3 超聲造影諧波成像 采用腔內(nèi)容積探頭（RTC5-9-D），頻率3～13 Hz，用生理鹽水沖洗肛門2～3 次，制作六氟化硫微泡混懸液，采用套管軟針管注入膿腔，規(guī)格為5～10 mm，通過超聲探頭沿瘺管進(jìn)行追蹤掃查，之后開啟二維諧波成像模式，觀察二維諧波成像20 s 動態(tài)圖中造影劑微波流動情況，記錄瘺管數(shù)量、外口位置、支管、內(nèi)口數(shù)量等。

1.4 分型標(biāo)準(zhǔn) 按照Parks 分類原則[7]對肛瘺患者進(jìn)行分型：（1）瘺管于括約肌間隙延伸，末端處于皮下組織、外括約肌、外周肛門周邊，出現(xiàn)瘺管周圍竇道但可辨認(rèn)為括約肌間型；（2）內(nèi)外括約肌均有瘺管穿過，依照瘺管穿越位置可分為中、高、低經(jīng)括約肌型；（3）瘺管位于括約肌側(cè)面，內(nèi)口處于直腸內(nèi)部，腸壁局部出現(xiàn)潰瘍現(xiàn)象為括約肌外型；（4）瘺管穿過坐骨直腸間隙、內(nèi)括約肌、肛提肌直至直腸內(nèi)，形成內(nèi)口為括約肌上型。

1.5 指標(biāo)觀察 比較超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺分型診斷準(zhǔn)確率。比較超聲造影諧波成像與合彩色多普勒超聲對肛瘺內(nèi)口、膿腔、支管、瘺管診斷準(zhǔn)確率。分析超聲造影諧波成像聯(lián)合彩色多普勒超聲對肛瘺的診斷價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型肛瘺病例的圖像分析 彩色多普勒超聲（圖1A）圖像顯示，肛瘺患者邊界較為清晰，內(nèi)見少量星點(diǎn)狀回聲，可見無回聲的液性暗區(qū)、肛瘺內(nèi)口；超聲造影諧波成像（圖1B）圖像顯示，肛瘺患者支管、瘺管可見條狀高回聲，中斷黏膜處有造影劑微泡溢出。

圖1 典型肛瘺病例彩色多普勒超聲、超聲造影諧波成像圖像分析

2.2 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺分型的診斷準(zhǔn)確率比較 與超聲造影諧波成像、彩色多普勒超聲單項(xiàng)診斷相比，兩者聯(lián)合檢測對肛瘺分型診斷準(zhǔn)確率升高（P＜0.05），見表1。

表1 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺分型的診斷準(zhǔn)確率比較n（%）

2.3 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺內(nèi)口、膿腔、支管、瘺管診斷準(zhǔn)確率比較 與超聲造影諧波成像、彩色多普勒超聲單項(xiàng)診斷相比，兩者聯(lián)合檢測對肛瘺內(nèi)口、膿腔、支管、瘺管診斷準(zhǔn)確率升高（P＜0.05），見表2。

表2 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲對肛瘺內(nèi)口、膿腔、支管、瘺管診斷準(zhǔn)確率比較 n（%）

2.4 ROC曲線分析 與超聲造影諧波成像、彩色多普勒超聲單項(xiàng)診斷相比，兩者聯(lián)合診斷對肛瘺診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率升高（P＜0.05），見圖2、表3。

圖2 超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲診斷肛瘺的ROC曲線

表3 ROC曲線分析超聲造影諧波成像聯(lián)合彩色多普勒超聲對肛瘺的診斷價值

3 討論

肛瘺的主要發(fā)病機(jī)制為肛周切口引流、膿腫潰破引發(fā)后遺病變，因反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈易肛門失禁，嚴(yán)重情況下可引發(fā)癌變，對患者日常生活影響較大，因此需及時進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)確診斷對手術(shù)方案的選擇、并發(fā)癥的降低具有重要意義[8-9]。

彩色多普勒超聲可對軟組織、肌肉進(jìn)行較好的顯像，且可對實(shí)性、液性腔隙交界、肛瘺主管走形、支管數(shù)目及分布、內(nèi)口位置進(jìn)行較為準(zhǔn)確的顯示，在肛瘺診斷中具有較高的應(yīng)用價值[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲AUC 達(dá)0.779，但分型診斷、內(nèi)口、膿腔、支管、瘺管診斷準(zhǔn)確率低于聯(lián)合檢測。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒血流顯像對肛周膿腫、肛瘺的診斷價值較高，肛周膿腫血流信號較低，而肛瘺患者病變區(qū)域存在明顯血流信號，且呈分支狀，近年來因超聲儀器分辨率不斷提升，高頻探頭可對肛瘺病變范圍進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，為肛瘺手術(shù)時機(jī)選擇、手術(shù)方案確定、治療效果檢測提供了有利信息[13-15]，與本研究結(jié)果一致。表明彩色多普勒超聲可作為診斷肛瘺的手段，但單一診斷具有一定的局限性，因此本研究將其與超聲造影諧波成像聯(lián)合，以提高診斷準(zhǔn)確率。

超聲造影諧波成像可利用微氣泡諧波特性對空間分辨率進(jìn)行提升，進(jìn)而為靶區(qū)域與周圍組織關(guān)系的顯示提供了有利作用[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確率、靈敏度分別為92.48%、97.00%，高于超聲造影諧波成像的81.30%、73.00%。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影諧波成像可較好提升瘺管、內(nèi)口的可視性，有利于瘺管、內(nèi)口位置數(shù)量的判斷，在造影劑進(jìn)入瘺管后可形成大量微泡，而微泡間可產(chǎn)生壓力，使超聲造影諧波成像呈現(xiàn)出細(xì)點(diǎn)狀、線條的高回聲瘺管，為醫(yī)師明確瘺管走向提供了可靠信息，且高回聲、低回聲瘺管對比鮮明，間接呈現(xiàn)了瘺管與周圍組織的關(guān)系，進(jìn)而彌補(bǔ)了彩色多普勒超聲探頭掃查有限的不足，提升了診斷準(zhǔn)確率[19-20]，與本研究結(jié)果相一致。表明經(jīng)直腸三維超聲、超聲造影諧波成像聯(lián)合診斷肛瘺的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率較高，可彌補(bǔ)單一診斷的不足，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，超聲造影諧波成像與彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測對肛瘺診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均有所提高，可為肛瘺的分型及內(nèi)口、膿腔、支管、瘺管數(shù)量診斷提供借鑒。但本研究樣本量較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時可能存在一定的偏倚，存在一定的局限性，因此上述結(jié)果仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。