模塊化康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中恢復(fù)期肢體功能障礙患者中的應(yīng)用效果*

黃 捷，李新洲，藍(lán)嬌娜，陸柳雪，黃曲云

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部；3.神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，百色 533000）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害居民的生命安全和生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)診療體系的不斷完善和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中的救治效果明顯提升，但多數(shù)幸存患者仍會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。腦卒中后肢體功能障礙的恢復(fù)過(guò)程十分緩慢，需要進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量，但實(shí)際過(guò)程中患者的主觀能動(dòng)性較差，影響康復(fù)效果[3]。模塊化康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者情況制定康復(fù)模塊，選擇合適的模塊進(jìn)行系統(tǒng)化、個(gè)性化干預(yù)，可提高康復(fù)效果[4]。陳芳等[5]研究表明，腦卒中恢復(fù)期患者采用模塊化康復(fù)訓(xùn)練配合協(xié)同護(hù)理，可明顯提高患者自我照顧能力，提升其社會(huì)功能和生活質(zhì)量水平。本研究從肢體功能和平衡功能角度，旨在分析模塊化康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中恢復(fù)期肢體功能障礙患者中的應(yīng)用效果，以期為腦卒中的臨床康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月腦卒中恢復(fù)期肢體功能障礙患者82 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腦血管疾病分類2015》[6]；年齡40～75歲；首次發(fā)?。淮嬖谀硞?cè)肢體功能障礙；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因周圍神經(jīng)病變或肢體關(guān)節(jié)疾病影響平衡功能者；病程超過(guò)一個(gè)月；存在心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全；既往惡性腫瘤史；意識(shí)及溝通障礙。采用簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組41例。對(duì)照組患者年齡46～73歲，平均（59.84±8.24）歲；男26 例，女15 例；腦卒中類型：出血性14 例，缺血性27 例；肢體障礙側(cè)：左側(cè)22例，右側(cè)19例。研究組患者年齡49～75歲，平均（61.31±7.56）歲；男28 例，女13 例；腦卒中類型：出血性15例，缺血性26例；肢體障礙側(cè)：左側(cè)18例，右側(cè)23 例。兩組患者年齡、性別、腦卒中類型及肢體障礙側(cè)資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究符合赫爾辛基宣言，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)生理療法、肢體良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法、坐位和站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，每日1 次，每次60 min，每周訓(xùn)練5次，連續(xù)4周，定期隨訪3個(gè)月。

1.2.2 研究組 本組患者行模塊化康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下：（1）自主意識(shí)模塊，院內(nèi)護(hù)士查房或換藥時(shí)，注重宣教康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容與必要性，鼓勵(lì)患者參與康復(fù)訓(xùn)練，提高其自主護(hù)理意識(shí)；（2）康復(fù)訓(xùn)練模塊，由主治醫(yī)師制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，遵循“循序漸進(jìn)、階梯增加”的原則，上肢功能鍛煉包括指、腕及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，下肢功能鍛煉包括平衡、肌力及步行訓(xùn)練，上述訓(xùn)練難度呈梯度式增加，評(píng)估完成目標(biāo)動(dòng)作后方可進(jìn)入下一階段的訓(xùn)練，每日1次，每次60 min，每周訓(xùn)練5 次，連續(xù)4 周；（3）家庭康復(fù)模塊，出院前為患者制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)家屬幫助并督促患者在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并將訓(xùn)練安排以日記形式記錄下來(lái)，定期隨訪3個(gè)月，每月復(fù)診時(shí)通過(guò)康復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃；（4）心理護(hù)理模塊，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中注意患者情緒變化，與患者交談多采用建議、傾聽和鼓勵(lì)等方式，針對(duì)性給予心理支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）量表和6 min步行距離評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能。FMA量表總分100分，評(píng)分越高表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[7]；并測(cè)試患者6 min步行距離，若測(cè)試過(guò)程中患者出現(xiàn)全身疲乏、頭暈、胸痛等不適，應(yīng)立即終止測(cè)試。

1.3.2 平衡功能 采用荷蘭STABLE 三維平衡姿勢(shì)控制訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)價(jià)平衡功能。荷蘭STABLE三維平衡姿勢(shì)控制訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)分別采用姿勢(shì)穩(wěn)定和穩(wěn)定時(shí)間評(píng)估靜、動(dòng)態(tài)平衡功能，姿勢(shì)穩(wěn)定為測(cè)試患者睜眼站立、閉眼站立、睜眼腳前后站立時(shí)的重心移動(dòng)速度，速度越小表明姿勢(shì)穩(wěn)定性越差，再讓患者雙腳自然站立于測(cè)試平臺(tái)，平臺(tái)向前后左右方向移動(dòng)，設(shè)置干擾強(qiáng)度為容易，測(cè)試維持穩(wěn)定能力，檢測(cè)數(shù)值越小表明維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性越好；BBS評(píng)分包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作評(píng)分0～4分，總分56分，評(píng)分越高表明平衡功能越好[8]。

1.3.3 功能鍛煉依從性 采用功能鍛煉依從性量表評(píng)價(jià)功能鍛煉依從性。該量表由林蓓蕾等[9]編制，包括與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)依從性、與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)依從性、與保持患者功能有關(guān)依從性3個(gè)方面，分值范圍14～56分，評(píng)分越高表明依從性越好。

1.3.4 心理狀況 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[11]評(píng)價(jià)主觀心理狀況，SAS 和SDS量表分別包括20 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，評(píng)分越高表明焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.5 生活能力 改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，總分100分，評(píng)分越高，表明日常生活能力越好[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前、后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能變化的比較

與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后上肢、下肢FMA 評(píng)分升高，6 min 步行距離延長(zhǎng)，且研究組上肢、下肢FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能變化的比較，n=41

表1 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能變化的比較，n=41

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組平衡功能變化的比較

與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后睜眼站立、閉眼站立時(shí)、睜眼腳前后站立重心移動(dòng)速度減小，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定時(shí)間縮短，BBS 評(píng)分升高，且研究組上述各指標(biāo)改善更為顯著（均P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者睜眼站立和閉眼站立時(shí)重心移動(dòng)速度的比較cm/s，，n=41

表2 兩組患者睜眼站立和閉眼站立時(shí)重心移動(dòng)速度的比較cm/s，，n=41

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)穩(wěn)定時(shí)間和BBS評(píng)分的比較，n=41

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)穩(wěn)定時(shí)間和BBS評(píng)分的比較，n=41

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組功能鍛煉依從性的比較

兩組干預(yù)后與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)依從性、與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)依從性、與保持患者功能有關(guān)依從性評(píng)分高于干預(yù)前，且研究組上述各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者功能鍛煉依從性比較分，，n=41

表4 兩組患者功能鍛煉依從性比較分，，n=41

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組心理狀況的比較

兩組干預(yù)后SAS和SDS評(píng)分低于干預(yù)前，且研究組SAS 和SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表5。

2.5 兩組日常生活能力的比較

兩組干預(yù)后MBI 評(píng)分高于干預(yù)前，且研究組MBI評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者心理狀況的比較分，，n=41

表5 兩組患者心理狀況的比較分，，n=41

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

表6 兩組患者日常生活能力的比較分，

表6 兩組患者日常生活能力的比較分，

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

3 討論

腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能減弱、肌力下降、肌張力異常、肌群協(xié)調(diào)性障礙等表現(xiàn)，直接影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[13]。目前，臨床常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括神經(jīng)生理療法、肢體良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法、坐位和站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，但訓(xùn)練過(guò)程中患者普遍存在參與積極性與主動(dòng)性不高的問(wèn)題，部分患者依從性較差，因無(wú)法立即獲得滿意效果而產(chǎn)生抵觸情緒，嚴(yán)重影響整體的康復(fù)效果。

模塊化康復(fù)訓(xùn)練是一種新興的康復(fù)訓(xùn)練模式，相較于常規(guī)訓(xùn)練模式，此種訓(xùn)練方法更加多樣化、個(gè)體化及系統(tǒng)化[14]，考慮患者存在主觀能動(dòng)性較差的問(wèn)題，將康復(fù)訓(xùn)練分為自主意識(shí)模塊、康復(fù)訓(xùn)練模塊、家庭康復(fù)模塊和心理護(hù)理模塊4 個(gè)模塊。本研究結(jié)果顯示，研究組患者肢體功能和平衡功能的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，李磊[15]報(bào)道模塊化康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可能與模塊化康復(fù)訓(xùn)練更貼合患者自身情況，康復(fù)訓(xùn)練模塊中的訓(xùn)練計(jì)劃嚴(yán)格遵循“循序漸進(jìn)、階梯增加”的原則，階段式增加訓(xùn)練難度，患者完成度更高，也可增加其完成信心。研究表明，腦卒中患者功能鍛煉依從性是影響肢體功能康復(fù)的重要因素[16]。本研究中，研究組較對(duì)照組與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)依從性、與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)依從性、與保持患者功能有關(guān)依從性評(píng)分的改善更為顯著，表明模塊化康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高患者功能鍛煉依從性，分析其原因?yàn)樽灾饕庾R(shí)模塊強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的必要性與有效性，激發(fā)患者能動(dòng)性和主導(dǎo)性，家庭康復(fù)模塊可發(fā)揮家屬的督促與協(xié)助作用，監(jiān)督患者完成出院后的康復(fù)訓(xùn)練，維持院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練效果。腦卒中患者神經(jīng)功能受損還會(huì)影響調(diào)節(jié)情緒環(huán)路，同時(shí)肢體功能障礙影響患者正常生活，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[17]。模塊化康復(fù)訓(xùn)練中心理護(hù)理模塊指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)自身情緒，保持積極向上的心態(tài)，并給予全方位的心理支持，使得患者在訓(xùn)練過(guò)程中不會(huì)干到孤獨(dú)、絕望，對(duì)于焦慮和抑郁情緒的改善起到關(guān)鍵作用。另外，評(píng)估兩組患者日常生活能力，結(jié)果顯示，模塊化康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后患者生活質(zhì)量改善程度更高，究其根本，模塊化康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者自身情況制定訓(xùn)練計(jì)劃，多方面、多途徑提高康復(fù)效果，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，模塊化康復(fù)訓(xùn)練可明顯促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期肢體功能障礙患者肢體功能和平衡功能的恢復(fù)，改善不良情緒，提高功能鍛煉依從性和生活質(zhì)量。但由于條件限制，其遠(yuǎn)期干預(yù)效果還有待進(jìn)一步探索。