老年高血壓患者長時(shí)血壓變異性及降壓治療對(duì)動(dòng)脈僵硬度的影響

薛玉婷，任潔

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院·山西白求恩醫(yī)院·山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·同濟(jì)山西醫(yī)院心血管內(nèi)科，太原030032)

在全球范圍內(nèi)，高血壓是導(dǎo)致心血管疾病和過早死亡的主要原因，且其患病率和血壓水平隨年齡的增長而增加[1]。眾所周知，高血壓與動(dòng)脈僵硬之間存在相關(guān)性[2]，且衰老也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和功能的改變[3]，使動(dòng)脈順應(yīng)性下降，彈性層破裂[4]，從而導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加。有研究顯示，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、脈壓(pulse pressure，PP)和平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)與臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)及踝臂指數(shù)(ankle-branchial index，ABI)均有相關(guān)性，并且隨著SBP的上升，baPWV逐漸升高，ABI逐漸降低[5,6]。老年高血壓患者由于受年齡及血壓水平的雙重影響，動(dòng)脈血管功能更易受影響[7]。因此，明確降壓治療是否能改善動(dòng)脈僵硬度對(duì)老年高血壓患者的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。baPWV及ABI因具有簡便易行、有效性高及重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度[7]。本研究通過對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行3年的降壓治療及管理，分析長時(shí)血壓變異性(long-term blood pressure variability, BPV)對(duì)動(dòng)脈僵硬度的影響以及明確降壓治療是否可以改善動(dòng)脈僵硬度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至6月于山西白求恩醫(yī)院高血壓門診就診的60～80歲的原發(fā)性高血壓患者411例，簽署知情同意書后，對(duì)所有患者行降壓治療，治療期間對(duì)患者的管理采取網(wǎng)絡(luò)管理與門診管理相結(jié)合的方式。每3個(gè)月門診隨訪1次，對(duì)患者的血壓控制水平及用藥情況進(jìn)行調(diào)整。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性高血壓患者，包括首次診斷的高血壓患者，要求3次門診血壓平均SBP均≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或正在接受降壓治療的高血壓患者；(2)自愿參加，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)SBP≥190 mmHg，或DBP<60 mmHg；(2)有卒中病史(除外腔隙性梗死和短暫性腦缺血發(fā)作)；(3)已經(jīng)確診是繼發(fā)性高血壓；(4)近6個(gè)月內(nèi)因急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛住院治療；(5)近12個(gè)月內(nèi)曾實(shí)施血運(yùn)重建手術(shù)或在未來6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃實(shí)施血運(yùn)重建手術(shù)；(6)確診過心臟方面疾病，如心律失常、肥厚型心臟病、嚴(yán)重瓣膜疾病等；(7)篩查時(shí)伴有心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)的心力衰竭或近6個(gè)月內(nèi)因慢性心力衰竭加重而住院治療；(8)糖尿病控制不佳,空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥200 mg/dl或糖化血紅蛋白>8%；(9)嚴(yán)重肝腎疾病或有惡性腫瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 基線數(shù)據(jù) 采用問卷調(diào)查收集患者的姓名、性別、年齡、個(gè)人史、家族史及生活習(xí)慣(如吸煙、飲酒狀況)等，行一般檢查如身高、體質(zhì)量、腰圍及血壓等。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.2 血壓測量 按照標(biāo)準(zhǔn)血壓測量方法，統(tǒng)一使用歐姆龍(OMRON)上臂式電子血壓計(jì)為患者測量門診血壓。測量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲茶、喝咖啡，靜坐休息5～10 min。連續(xù)測量2次，間隔1～2 min，取2次讀數(shù)的平均值。若2次讀數(shù)相差5 mmHg，則測量第3次，取3次讀數(shù)的平均值。

1.2.3 長時(shí)血壓變異性 一般指數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月、季節(jié)和數(shù)年間的血壓波動(dòng)程度。本研究的BPV是指3年隨訪期間的血壓波動(dòng)程度，患者在入組前3個(gè)月每個(gè)月隨訪1次，以后每3個(gè)月門診隨訪1次。

本研究選取SBP標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation, SD)表示BPV，SBP_SD=

其中SBP1年為患者入組第1年度平均SBP，SBP2年為患者入組第2年度平均SBP，SBP3年為患者入組第3年度平均SBP，SBP均數(shù)為3次SBP的均值。

1.2.4 生化指標(biāo)的測量 采集患者空腹靜脈血5 ml，采用日立7170型全自動(dòng)生化儀檢測FPG、膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等指標(biāo)。

1.2.5 baPWV、ABI的測定 檢測時(shí)，患者取平臥位，上臂袖帶氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，下肢袖帶氣囊位于下肢內(nèi)側(cè)。本研究選取讀數(shù)較大的一側(cè)baPWV、ABI進(jìn)行分析，本研究將baPWV≥1 400 cm/s作為動(dòng)脈硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ABI≤0.9作為下肢血管堵塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 老年高血壓患者的基線特征

最終納入患者362例。其中男性160例，女性202例；平均年齡(65.04±4.40)歲；平均BMI(26.03±3.20)kg/m2；平均腰圍(89.95±9.48)cm；高血壓病史(13.85±10.49)年；平均baPWV(1 782.70±308.87)cm/s；平均ABI(1.12±0.10)。

2.2 老年高血壓患者降壓治療前后比較

與降壓治療前比較，老年高血壓患者在降壓治療后，平均SBP、DBP、PP、MAP均出現(xiàn)明顯下降，F(xiàn)PG、TC、TG也較術(shù)前明顯下降，HDL-C也較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而治療前后LDL-C的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 老年高血壓患者降壓治療前后比較

2.3 血壓指數(shù)及SBP_SD與baPWV、ABI的相關(guān)性

對(duì)3年平均SBP、DBP、PP、MAP及SBP_SD分別與治療后baPWV及ABI 做相關(guān)性分析，將上述血壓指數(shù)作為自變量納入線性回歸分析。調(diào)整混雜因素前，SBP、PP、MAP、SBP_SD均與baPWV呈正相關(guān)，與ABI呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，DBP與baPWV、ABI均無相關(guān)性(P>0.05);調(diào)整混雜因素后，SBP、PP、MAP、SBP_SD與baPWV呈正相關(guān)，與ABI呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，而DBP與baPWV呈正相關(guān)(P<0.05)，與ABI無相關(guān)性(表2)。

表2 血壓指數(shù)與baPWV、ABI的線性回歸分析

2.4 老年高血壓患者降壓治療前后baPWV和ABI的比較

與降壓治療前相比，老年高血壓患者治療后的平均baPWV有所下降，平均ABI有所上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。無論從性別還是年齡分層，baPWV都呈現(xiàn)顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而ABI在女性、60～70歲患者中呈現(xiàn)上升趨勢(均P<0.05)，而在男性、71～80歲患者中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 老年高血壓患者降壓治療前后baPWV和ABI的比較

2.5 老年高血壓患者降壓治療前后血壓差值與baPWV、ABI差值的線性回歸分析

對(duì)降壓治療前后SBP差值、DBP差值與baPWV差值、ABI差值做相關(guān)性分析，將上述血壓差值作為自變量納入線性回歸分析。調(diào)整混雜因素前，SBP差值與baPWV差值呈正相關(guān)(P<0.05)，與ABI差值無相關(guān)性，DBP差值與baPWV差值和ABI差值均無相關(guān)性(均P>0.05);調(diào)整混雜因素后，SBP差值、DBP差值與baPWV差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，而與ABI差值均無相關(guān)性(均P>0.05；表4)。

表4 降壓前后血壓差值與baPWV、ABI差值的線性回歸分析

3 討 論

動(dòng)脈僵硬度是動(dòng)脈壁功能和結(jié)構(gòu)變化的最早檢測指標(biāo)之一，并被認(rèn)為是心血管和全因死亡的直接和獨(dú)立預(yù)測因子。若能有效控制動(dòng)脈僵硬度的發(fā)生發(fā)展，有可能會(huì)降低心血管疾病和全因死亡的發(fā)生率。眾所周知，動(dòng)脈僵硬度與高血壓之間關(guān)系密切。高血壓可以促進(jìn)動(dòng)脈僵硬度的發(fā)生，但降壓治療是否可以逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈僵硬度目前尚未明確。

大量研究已經(jīng)證實(shí)動(dòng)脈僵硬度的影響因素多種多樣，其中包括年齡、性別、BMI、血糖及血脂等。Chen等[10]的研究表明，baPWV會(huì)隨年齡增長而增加，并且在65歲以后增加速度會(huì)加快。高BMI是血管老化的一個(gè)保護(hù)因素，而血管老化會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，因此，高BMI也對(duì)動(dòng)脈僵硬度有一定的保護(hù)作用[11]。血糖可能通過炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)動(dòng)脈僵硬度的增加[12]。CSPPT研究顯示，隨著TC、TG的升高和HDL-C的下降，baPWV隨之升高，而LDL-C與動(dòng)脈僵硬度之間沒有相關(guān)性[13]。衰老、肥胖等因素又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度的發(fā)展產(chǎn)生性別差異，并且雌激素對(duì)動(dòng)脈僵硬度有調(diào)節(jié)作用，女性在絕經(jīng)以后動(dòng)脈僵硬度會(huì)比男性增加的更快[14]。鑒于上述因素對(duì)動(dòng)脈僵硬度的影響，本研究在分析降壓治療對(duì)動(dòng)脈僵硬度的影響時(shí)，對(duì)上述因素均作了調(diào)整，以使結(jié)果更加客觀。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著血壓水平的增加，動(dòng)脈僵硬度和血管壁厚度逐漸升高，與一些國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5,15,16]。在對(duì)患者進(jìn)行降壓管理與治療后，無論是從整體人群分析，還是按性別、年齡分層進(jìn)行分析，baPWV均有明顯的改變，說明這種變化不受性別、年齡差異的影響。而對(duì)于ABI來說，從整體人群角度分析，降壓治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在分層分析時(shí)，僅在女性和60～70歲患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而男性和70～80歲患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們需要進(jìn)一步在不同的人群中明確這種結(jié)果是否有意義。為了明確baPWV和ABI的變化是否與降壓治療有關(guān)系，我們對(duì)治療前后血壓差值與baPWV、ABI差值做了線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示老年高血壓患者的baPWV的改變跟血壓的下降有關(guān)，但ABI的改變與血壓降低的相關(guān)性不明顯。

近年來，許多研究表明血壓變異性與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與短時(shí)血壓變異性相比，BPV可以更好地預(yù)測心臟、血管和腎臟損害的發(fā)生[17]。在本研究中，隨著BPV的增加，動(dòng)脈僵硬度與血管壁厚度逐漸升高，其原因可能是，BPV的增加會(huì)誘導(dǎo)多種炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，從而加速動(dòng)脈硬化發(fā)生[18]。

綜上，對(duì)老年高血壓患者規(guī)范降壓治療，并且保持血壓的平穩(wěn)，可以有效改善動(dòng)脈血管的彈性，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一些局限性，首先，本研究沒有采用頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度進(jìn)行檢測，但已經(jīng)證實(shí)baPWV與頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度的相關(guān)性好，美國心臟協(xié)會(huì)也推薦baPWV作為評(píng)估動(dòng)脈硬化的標(biāo)準(zhǔn)[19]；其次，研究樣本量較少，并且樣本選擇具有區(qū)域性。未來若有多中心、大樣本的研究去支持這一結(jié)果，將對(duì)臨床有更好的指導(dǎo)意義。