社區(qū)老人認知衰弱相關(guān)影響因素及預防研究進展

任燕，陳善萍，鄒川，周莉華，王虹蘋，楊永學*

(1川北醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，四川 南充 637000；成都市第五人民醫(yī)院：2老年醫(yī)學科，3全科醫(yī)學科，成都 610000；4遵義醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系，貴州 遵義 563000)

衰弱是一種人體生理儲備及應激適應能力下降的臨床綜合征，包括身體、認知和社會心理3個領(lǐng)域或表型[1,2]。認知衰弱(cognitive frailty，CF)是衰弱的一種亞型[3]，被定義為同時存在身體衰弱(physical frailty，PF)和輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)，并排除阿爾茨海默病或其他癡呆癥的臨床綜合征，可能導致社區(qū)老人發(fā)生跌倒、失能、癡呆及死亡等不良結(jié)局事件的風險增加[4-6]。CF是一種認知儲備減少狀態(tài)，發(fā)生在與增齡相關(guān)的認知變化和神經(jīng)退行性疾病的中間階段，是潛在可逆的，目前已成為預防老年人護理依賴和其他不良結(jié)局的重要靶點[1,7]。本文主要綜述了社區(qū)老人發(fā)生CF相關(guān)的影響因素及其病理生理機制和預防策略，以期延緩社區(qū)老人CF的發(fā)生及發(fā)展，預防CF相關(guān)不良結(jié)局，為基層醫(yī)師進行社區(qū)層面的認知干預提供理論支撐和理論指導。

1 CF的定義及發(fā)展

2006年，為解釋衰弱和認知障礙同時存在這一復雜表型，Panza等[2]首次正式提出了CF。隨后，大量研究發(fā)現(xiàn)PF和認知障礙互為危險因素，兩者往往同時存在[8]。2013年，國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會和國際老年病學協(xié)會發(fā)布的共識中提出了CF的定義及診斷標準，即同時符合PF和MCI的診斷標準[9]，并除外癡呆癥。2015年，Ruan等[3]對CF的概念進行了補充，提出了潛在可逆CF和可逆性CF兩種亞型，前者定義為PF(衰弱前期或衰弱)合并MCI,后者定義為PF(衰弱前期或衰弱)合并主觀認知衰退和(或)體液及影像學提示淀粉樣蛋白沉積及神經(jīng)變性。

2 社區(qū)老人CF的流行病學及危害

由于CF診斷缺乏金標準以及納入的社區(qū)老年群體年齡差別等因素，社區(qū)人群發(fā)病率的異質(zhì)性很大。目前，國內(nèi)外研究報道的社區(qū)老人CF發(fā)病率約為0.72%～58%，多數(shù)研究發(fā)病率主要集中在5%～20%[10-12]。近年來，CF越來越受到我國老年醫(yī)學領(lǐng)域研究者的關(guān)注并進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)大陸地區(qū)社區(qū)老人CF發(fā)病率約為1.6%～50.7%[5,13,14]，臺灣地區(qū)則為8.6%～13.3%[6,15]，均存在較大異質(zhì)性。CF危害眾多，若不及早干預，可能造成社區(qū)老人失能、癡呆及死亡等不良結(jié)局事件的發(fā)生風險增加[4,8,16]。Chen等[13]對“中國健康與退休縱向研究”的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)中國社區(qū)老人CF發(fā)生工具性日常活動能力依賴是非CF者(認知功能正常且無PF)的3.4倍(95%CI1.23～9.40)，發(fā)生死亡的風險是非CF者的3.89倍(95%CI2.25～6.47)。Yu等[14]針對我國3 491名≥65歲的社區(qū)老人開展的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，CF社區(qū)老人出現(xiàn)低生活質(zhì)量的風險是非CF者的1.5倍(95%CI1.1～2.2)。Shimada等[4]對日本≥65歲4 570名社區(qū)老人進行分析，發(fā)現(xiàn)CF者發(fā)生癡呆的風險是非CF者的3.43倍(95%CI2.37～4.97)。Aliberti等[10]對美國“健康和退休研究”進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)CF社區(qū)老人日?；顒幽芰σ蕾嚢l(fā)生率和死亡率分別是非CF者的2.0倍(95%CI1.6～2.6)和2.6倍(95%CI2.0～3.3)。

3 社區(qū)老人CF的相關(guān)影響因素

3.1 人口學特征

目前，大多數(shù)關(guān)于CF的相關(guān)影響因素研究主要集中在社區(qū)老人的年齡、受教育程度、職業(yè)、地域、性別及婚姻狀況等幾個常見人口學特征。幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)年齡及受教育程度與社區(qū)老人發(fā)生CF顯著相關(guān)[17]。CF發(fā)病率隨著年齡的增加而增加[18]，隨著教育水平的增高而降低[11,19]。高質(zhì)量職業(yè)者(如技術(shù)工人、貿(mào)易商、公務員)較低質(zhì)量職業(yè)者(如家庭主婦、非技術(shù)工人、無業(yè)者)CF發(fā)病率低[19]。關(guān)于社區(qū)老人的地域性研究較少，Ma等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)老年人CF發(fā)病率更高。性別及婚姻狀況與CF的關(guān)系目前尚未有定論[11,18,20]。腦脊液中腦淀粉樣變性的陽性率隨年齡增長而增加，這可能是CF年齡相關(guān)病理機制的基礎[21]。而教育可以為人們提供更好的認知儲備和更多的社會經(jīng)濟資源，從而延緩社區(qū)老人CF的發(fā)生[22]。教育對于CF是一個相對保護機制，農(nóng)村地區(qū)教育水平普遍低于城市，導致其CF患病率較高。

3.2 身體因素

3.2.1 身體機能 CF易受身體機能的影響。大量研究發(fā)現(xiàn)，有聽力障礙、慢步速、低移動能力、較細的小腿圍、跌倒史、失能及PF的社區(qū)老人CF患病率更高[17,23,24]。內(nèi)分泌紊亂、肌少癥等在其中發(fā)揮主要作用。雄激素的減少一方面可導致肌少癥，加速身體衰弱；另一方面也可通過增加氧化應激和降低突觸可塑性等機制損害認知功能，引發(fā)CF[25]。此外，有研究證實，身體機能不佳及PF相關(guān)的慢性炎癥在血管性認知障礙中也發(fā)揮重要作用[26]。

3.2.2 慢性病和多重用藥 目前認為影響CF的慢性病主要是心腦血管疾病及心腦血管相關(guān)的危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、充血性心力衰竭、心肌梗死、冠心病、腦梗死及外周動脈疾病等，都會增加PF及認知障礙的發(fā)生風險[20,27]。其核心病理生理機制與以上慢性病引發(fā)的高血糖狀態(tài)、胰島素抵抗、白質(zhì)增多、黑質(zhì)神經(jīng)元丟失、大腦中神經(jīng)毒性-β淀粉樣蛋白沉積、腦細胞死亡、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、血管內(nèi)皮細胞功能障礙及血管疾病等有關(guān)[20,27]。慢性病患者易存在藥物不合理應用，Moon等[28]的一項納入2 392名社區(qū)老人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，無論是處方藥還是非處方藥，≥5種的多藥使用均與PF和MCI顯著相關(guān)。

3.3 營養(yǎng)因素

中年暴飲暴食可導致老年人發(fā)生認知功能下降的風險增加[29]。膳食飽和脂肪酸可誘導小膠質(zhì)細胞的炎癥反應，引起局部細胞因子的產(chǎn)生進而導致參與體質(zhì)量控制及能量平衡的中樞調(diào)節(jié)、葡萄糖穩(wěn)態(tài)及血壓的關(guān)鍵神經(jīng)元凋亡[30]。脂肪組織中巨噬細胞的積累和激活可釋放促炎細胞因子，從而使血漿細胞因子水平升高，增加CF和癡呆風險[31]。營養(yǎng)不良與社區(qū)老人CF的發(fā)生及認知功能下降密切相關(guān)[15,17,24]。一項納入8 003名社區(qū)老人的大型橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，CF與高體脂率和低骨骼肌質(zhì)量有關(guān)[31]。Rivan等[23]和Katayama等[32]的研究還發(fā)現(xiàn)，CF與社區(qū)老人較低的血清白蛋白水平和維生素D攝入量不足有關(guān)。目前認為營養(yǎng)不良主要通過氧化應激、慢性炎癥、神經(jīng)炎癥及自噬改變等機制來影響老年人的認知功能[12,29]。

3.4 社會心理因素

Navarro-pardo等[19]的橫斷面研究表明，CF與心理健康問題密切相關(guān)。CF與抑郁癥、焦慮、急躁、行為抑制和參與社交活動的愿望降低之間存在顯著關(guān)聯(lián)。大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是CF的獨立危險因素，與CF的發(fā)生相關(guān)[18,33]。一項基礎研究發(fā)現(xiàn)，部分重度抑郁癥患者頭顱磁共振影像學表現(xiàn)為海馬萎縮，正電子發(fā)射計算機斷層顯像可以觀察到腦組織淀粉樣改變，這可能是抑郁癥影響認知功能的病理生理機制[34]。此外，抑郁癥還能引起社交孤立和孤獨。而社交孤立和孤獨是PF的已知原因，不僅會導致個體身體活動減少，引發(fā)肌少癥及PF[20]，還會導致認知能力下降，增加癡呆風險。

3.5 生活方式

Treyer等[35]發(fā)現(xiàn)，高齡人群中低體力活動者的大腦β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein，Aβ)較保持高體力活動者沉積更多。腦中Aβ過度沉積是導致MCI患者大腦神經(jīng)元損傷和死亡的主要原因，這可能是體力活動的改變影響CF的病理生理機制。不良的生活方式，如吸煙、飲酒、久坐、低活動量、低社會參與度、低外出活動參與度、低認知和身體活動、低多領(lǐng)域活動參與度及睡眠障礙等與社區(qū)老人CF的發(fā)生相關(guān)，這些不良生活方式者更容易發(fā)生CF。而擁有良好的社會參與度、規(guī)律體育鍛煉及多領(lǐng)域活動等良好生活方式者的CF發(fā)生率相對較低[32,33]。

4 社區(qū)老人CF的干預措施

4.1 營養(yǎng)干預

Ge等[12]對西部地區(qū)健康與老齡化趨勢研究的數(shù)據(jù)進行再次分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良在介導肌少癥和認知障礙發(fā)生中起重要中介作用。營養(yǎng)和運動是預防和管理衰弱的首要干預措施，PF經(jīng)常發(fā)生在認知障礙之前,改善PF的干預措施可以預防認知障礙的發(fā)生[20]。低脂飲食、不暴飲暴食、合理的營養(yǎng)補給及飲食結(jié)構(gòu)是社區(qū)老人CF干預的重要一環(huán)。研究證實，進行氨基酸或蛋白質(zhì)及維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)的補充可以預防PF[36]，進而降低CF的發(fā)生風險。而堅持地中海飲食不僅能預防肌少癥和PF，對認知障礙和CF也有積極的影響[29,37]。

4.2 運動干預

運動對肌肉質(zhì)量和力量具有良好影響，可以提高身體機能從而預防和改善PF和CF[36]。Jadczak等[36]對7項關(guān)于社區(qū)老人運動干預的系統(tǒng)評價進行總系統(tǒng)分析后指出，對衰弱前和衰弱者應進行多組分運動干預特別是抗阻訓練，以提高其肌肉力量、步態(tài)速度、平衡力和身體機能。有實驗性訓練試驗和觀察性研究發(fā)現(xiàn)，運動干預不僅在防止肌少癥、減少跌倒和提高步態(tài)能力方面有積極價值，還可防止認知能力下降，改善衰弱和衰弱前狀態(tài)的認知結(jié)果[36]，增加認知儲備。

4.3 社會心理學干預

Murray等[38]最近的一項隊列研究表明，深部大腦結(jié)構(gòu)的高信號與抑郁癥有關(guān)，并且這種關(guān)聯(lián)是通過認知功能和身體功能受損介導的。抑郁癥與CF互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，對抑郁癥患者盡早實施社區(qū)干預，或可預防或減緩其認知能力下降。此外，有證據(jù)表明具有責任心者認知能力下降和癡呆癥的風險也較低[20]。培養(yǎng)良好的人格，盡早對神經(jīng)質(zhì)人格、性格內(nèi)向及缺乏責任心者進行正確和積極的心理引導尤為重要。

4.4 控制慢性疾病及其相關(guān)危險因素和合理用藥

衰弱是關(guān)節(jié)炎、充血性心力衰竭和糖尿病等慢性疾病晚期不可避免的結(jié)果[39]。Fries教授提出的“發(fā)病率壓縮”假說中指出，推遲首次慢性疾病的發(fā)病年齡，則終生疾病的負擔可能會被壓縮到死亡之前的較短時期內(nèi)[39]。通過積極控制社區(qū)老人慢性疾病的危險因素，如戒煙、戒酒、保持適當?shù)捏w質(zhì)量及建立良好的生活方式等，提早預防因身體機能下降而導致的CF，可提升社區(qū)老人的生活質(zhì)量，減少老年人護理依賴。慢性疾病、共病是PF發(fā)生的重要危險因素。心腦血管疾病及糖尿病等內(nèi)分泌疾病可直接損害認知功能。因此，積極控制慢性疾病對預防和延緩社區(qū)老人CF的發(fā)生有重要意義。此外，認知功能早年就已被證明與多重用藥相關(guān)[40],合理用藥對預防社區(qū)老年慢性病患者CF發(fā)生風險的作用也不可忽視。

4.5 多領(lǐng)域干預

目前，主張將衰弱作為一種多維的臨床綜合征進行評估，并將認知和情緒障礙作為關(guān)鍵研究領(lǐng)域[40]。有研究發(fā)現(xiàn)，衰老導致的認知和情緒障礙經(jīng)常出現(xiàn)在衰弱的社區(qū)老人中[40]，對社區(qū)老人進行身體、認知及社會心理綜合多領(lǐng)域干預尤為必要。Chapko等[41]的一項預防性隨機對照試驗結(jié)果表明，體育鍛煉與蛋白質(zhì)補充相結(jié)合可改善衰弱前和衰弱狀態(tài)老年人的認知結(jié)果，為預防認知功能和身體功能下降開辟了新的可行途徑[20]。芬蘭一項關(guān)于老年人的隨機對照試驗表明，地中海飲食、運動和腦刺激相結(jié)合的多領(lǐng)域干預，可有效減緩老年人的認知功能減退[42]。

5 小 結(jié)

CF可導致社區(qū)老人發(fā)生癡呆、護理依賴及死亡等不良結(jié)局，是老年醫(yī)學領(lǐng)域的研究熱點。CF發(fā)生在與增齡相關(guān)的認知改變和神經(jīng)退行性疾病的中間階段，具有潛在可逆性，部分可預防。我國在CF領(lǐng)域的研究起步較晚，尤其是針對社區(qū)人群CF相關(guān)的病理生理機制及其預防策略的研究相對較少，后續(xù)可結(jié)合我國人群及國情特點探討及制定CF相關(guān)的干預措施，以延緩甚至預防CF的發(fā)生及發(fā)展，改善社區(qū)老人的生活質(zhì)量，減輕社會負擔。