老年人認知衰弱的研究進展

石小天，馬清，李園園

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)科·老年醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

隨著全球老年人口的劇增及對老齡化認識的加深，關(guān)于衰弱的研究頗受關(guān)注，多項研究顯示衰弱增加了老年人跌倒、失能、再住院及死亡等不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，同時越來越多的研究發(fā)現(xiàn)衰弱是多維度的，不僅僅表現(xiàn)在身體衰弱，還涉及認知功能、心理、社會及環(huán)境等多方面[1-3]。而認知障礙也會增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險，且兩者共存明顯增加了發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險[4-6]。認知衰弱作為一種老年綜合征，引起眾多學(xué)者的關(guān)注，本文查閱相關(guān)文獻旨在顯示認知衰弱的流行病學(xué)及其危險因素，同時關(guān)注認知衰弱和其他維度衰弱的聯(lián)系，以期多領(lǐng)域綜合干預(yù)從而提高老年人的生活質(zhì)量和改善其預(yù)后，實現(xiàn)健康老齡化的目標[7]。

1 關(guān)于認知衰弱的概念

多項研究已證實衰弱對老年人的預(yù)后有重要影響，常用的衰弱評估工具，如Fried衰弱表型、FRAIL衰弱量表、Rockwood衰弱指數(shù)及臨床衰弱量表等，多集中在身體功能評估，對認知功能的評估相對較少[8]，而認知功能障礙的老年人相較于認知正常的老年人生活質(zhì)量更差。與僅評估衰弱或認知功能相比，同時評估兩者對不良結(jié)局的預(yù)測效能更高，這推動了認知衰弱這一研究的發(fā)展[9]。2006年P(guān)anza等[10]在研究血管調(diào)節(jié)因子和認知功能關(guān)系時首次提出“認知衰弱”這一概念，但并未指出具體的定義。2013年國際營養(yǎng)和老齡化學(xué)會(international academy on nutrition and aging，IANA)正式就認知衰弱達成共識，將其定義為身體衰弱導(dǎo)致的認知功能障礙，同時排除阿爾茨海默病和其他類型癡呆，其特征為同時存在身體衰弱和認知障礙，認知障礙采用臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating，CDR)=0.5分[11]。2015年Ruan等[12]進一步完善了認知衰弱的定義，將其分為可逆性和潛在可逆性兩種亞型。可逆性認知衰弱的認知損害表現(xiàn)為主觀記憶下降(subjective cognitive decline, SCD)、無客觀的認知功能損害和(或)客觀的生物標志物；而潛在可逆性的記憶損害表現(xiàn)為輕度認知功能障礙，即有客觀認知功能受損，可逆性認知衰弱是潛在可逆性認知衰弱的前期。因為無法明確導(dǎo)致認知衰弱的具體原因，因此IANA將身體衰弱作為認知衰弱的前提條件，目前關(guān)于認知衰弱的特異性生物標志物仍有待研究，未來開發(fā)包括影像學(xué)在內(nèi)的生物標志物對于深入研究認知衰弱是必要的[13]。

隨著對認知衰弱認識的不斷加深，越來越多的學(xué)者認為認知衰弱是一個獨立的衰弱維度，不以身體衰弱為前提[14]。而目前評估衰弱的常用工具多集中在身體衰弱，衰弱綜合評估工具(comprehensive frailty assessment instrument, CFAI)對身體、心理、社會及環(huán)境衰弱進行多維評估，但該量表未涉及認知功能評估。2018年De Roeck等[1]對CFAI進行調(diào)整，將認知功能相關(guān)問題納入該量表從而制成CFAI-Plus，研究發(fā)現(xiàn)CFAI-Plus并未影響CFAI對心理測量的準確性，并可更全面綜合地評估衰弱，且該量表還能評估不同維度衰弱之間的聯(lián)系。因此，CFAI-Plus以其快速、簡單及廉價的特點有助于其在社區(qū)對老年人展開多維衰弱評估。

2 認知衰弱的流行病學(xué)

不同研究關(guān)于認知衰弱的患病率存在差異，但總體趨勢是隨著客觀認知功能損害程度增加而增加，住院老年人較社區(qū)老年人患病率高[15]。Shimada等[16]對5 104例日本社區(qū)老年人(平均年齡71歲)進行橫斷面研究，應(yīng)用國家老年病學(xué)中心和老年功能評估工具對認知功能進行評估，認知衰弱的患病率為2.7%，該研究還發(fā)現(xiàn)認知衰弱老年人出現(xiàn)工具性日常生活活動能力受限的風(fēng)險更高。Fougère等[17]對英國圖盧茲衰弱日間醫(yī)院1 620例老年人的研究發(fā)現(xiàn)，采用Fried衰弱表型評估身體衰弱，認知障礙定義為CDR=0.5分，認知衰弱的患病率高達26.7%，該項研究認知衰弱的患病率較高，可能與納入人群高齡相關(guān)。國內(nèi)關(guān)于認知衰弱的大樣本研究較少，臺灣地區(qū)一項納入678例老年人的研究顯示，其平均年齡為(73±5)歲，將運動障礙[遲緩和(或)乏力]和認知功能減退定義為認知衰弱，認知衰弱的患病率為13.3%[18]。而另一項納入7個城市共3 202例社區(qū)老年人的研究，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(the Mini Mental state Examination,MMSE)評估認知功能，衰弱、衰弱前期、認知障礙及認知衰弱的患病率分別為9.9%、33.9%、7.5%和2.3%[19]。

針對不同的患病人群，認知衰弱的患病率也存在差異。一項對784例腹膜透析患者[平均年齡為(49±15)歲]的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，中位病程30.7個月，采用臨床衰弱量表評估身體衰弱，認知功能采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive assessment test, MoCA)，23.9%的患者同時存在身體衰弱和認知功能障礙，但該研究僅使用MoCA評估認知功能，未與其他認知功能評估方法相結(jié)合，可能會低估患病率，透析患者因為體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物清除能力下降，鈣磷代謝紊亂加速血管鈣化從而影響認知功能[20]。Jha等[21]對晚期心力衰弱患者的研究(n=156例)發(fā)現(xiàn)，隨訪12個月，應(yīng)用FRAIL量表評估身體衰弱，認知功能評估采用MoCA，認知衰弱的患病率高達39.7%，該研究還發(fā)現(xiàn)認知衰弱對預(yù)測死亡有意義(P<0.02)。有研究顯示心血管疾病及心血管危險因素可加劇血管內(nèi)皮功能紊亂及動脈粥樣硬化和血管鈣化，從而導(dǎo)致肌肉、心臟機構(gòu)及神經(jīng)病變，增加衰弱、認知功能下降及癡呆的發(fā)生風(fēng)險[22]。

3 認知衰弱可能的危險因素

有研究發(fā)現(xiàn)認知衰弱與年齡、身體衰弱程度呈正相關(guān)，同時僅在住院患者中發(fā)現(xiàn)認知衰弱和情緒障礙相關(guān)(P<0.05)，在社區(qū)老年人中認知衰弱和情緒障礙之間差異無明顯意義[22]。一項馬來西亞關(guān)于認知衰弱的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[23]，納入815例老年人[平均年齡為(68±6)歲]，認知衰弱的患病率為2.2%，研究顯示認知衰弱組的平均受教育年限和家庭收入、體質(zhì)量指數(shù)及骨骼肌含量均低于非衰弱組(P<0.05)，且認知衰弱組的老年抑郁量表評分(geriatric depression scale-15,GDS-15)平均值高于健康組(P<0.05)，同時認知衰弱組的社會支持均值也明顯較低(P<0.05)；多因素logistic回歸分析顯示高齡、抑郁狀態(tài)、日常生活能力低下、缺乏社會支持及煙酸攝入量低與認知衰弱相關(guān)。

一項針對腹膜透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，與單純認知障礙組或無衰弱組相比，認知衰弱組的年齡更大、合并糖尿病和心血管疾病的比例更高，血清白蛋白、血磷、尿素氮水平更低(均P<0.05)[20]，高齡、糖尿病、心血管疾病、營養(yǎng)不良與腹膜透析患者認知衰弱密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病和心血管疾病導(dǎo)致亞臨床腦梗死及白質(zhì)相關(guān)疾病的增加從而影響認知功能[24]，同時營養(yǎng)不良通過增加氧化應(yīng)激而影響生理及認知功能[25]。認知衰弱受多種因素的影響，了解其可能的危險因素，以期早期識別并采取干預(yù)，從而可能改善其預(yù)后。

4 認知衰弱和其他類型衰弱的聯(lián)系

由于衰弱涉及極為復(fù)雜的生理過程，為了進一步研究其機制，將衰弱分為身體衰弱、心理衰弱、社會衰弱及認知衰弱等不同的亞型。研究不同維度衰弱之間的相關(guān)性，可能為其干預(yù)提供新的靶點。

4.1 認知衰弱和身體衰弱的聯(lián)系

研究顯示在社區(qū)認知衰弱與身體衰弱共同出現(xiàn)的頻率最高，約 51%認知障礙的老年人出現(xiàn)身體衰弱，且身體衰弱的老年人認知障礙的患病率更高，在社區(qū)22%身體衰弱的老年人存在認知障礙，該研究還發(fā)現(xiàn)將認知功能評估加入老年綜合評估，提高了衰弱對不良臨床結(jié)局的預(yù)測效度[9]。Raji等[26]研究證實身體衰弱能夠預(yù)測認知能力改變和預(yù)示發(fā)生癡呆的可能，認知障礙在一定程度上預(yù)示未來可能出現(xiàn)身體衰弱。一項納入6項研究共936例社區(qū)老年人的meta分析顯示(平均隨訪5.3年)，身體衰弱的老年人出現(xiàn)認知障礙的風(fēng)險顯著增加(OR=1.80，95%CI1.11～2.92；P=0.02)，且衰弱可能也是癡呆的危險因素[14]。關(guān)于認知衰弱和身體衰弱之間聯(lián)系的具體機制目前尚不完全清楚，有研究發(fā)現(xiàn)認知功能障礙會引起輔助運動黑質(zhì)-紋狀體改變，大腦區(qū)域的這些改變與身體衰弱如步速、體質(zhì)量減輕相關(guān)，身體衰弱機制如運動功能改變、新陳代謝、疲勞等同時和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變相關(guān)，另外，氧化應(yīng)激和端粒酶活性的缺失也是導(dǎo)致認知衰弱和身體衰弱的可能機制[27,28]。

4.2 認知衰弱和心理衰弱的關(guān)系

心理衰弱包括抑郁癥狀、情緒障礙、情感孤獨及消極悲傷情緒等，研究發(fā)現(xiàn)認知衰弱和心理衰弱之間明顯相關(guān)，尤其是情緒障礙和認知衰弱呈正相關(guān);抑郁癥增加客觀認知功能受損風(fēng)險，尤其是在精神運動速度、執(zhí)行功能、記憶功能及整體認知功能方面[29]。Zlatar等[30]橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，主觀認知功能下降和抑郁相關(guān)，潛在可逆認知衰弱和抑郁相結(jié)合可能是癡呆的先兆。孤獨感作為心理衰弱的組成部分，研究發(fā)現(xiàn)在客觀認知功能相對較好的老年人，孤獨感和認知衰弱顯著相關(guān)，而在認知障礙嚴重的老年人這種相關(guān)性明顯減弱，原因可能是隨著認知功能的下降，孤獨感作為一種自我感知能力也隨之下降[31]。不論是主觀認知功能下降還是客觀認知功能障礙，認知衰弱均和心理衰弱密切相關(guān)，因此對認知衰弱的老年人應(yīng)進行情緒評估，對存在情緒障礙的老年人也應(yīng)盡早完成認知衰弱的篩查。

4.3 認知衰弱和社會衰弱的聯(lián)系

社會衰弱指缺乏社會支持或情感上有價值的社會聯(lián)系，包括社交孤獨和缺乏社會支持網(wǎng)絡(luò)[32]。研究發(fā)現(xiàn)社會支持和認知衰弱顯著相關(guān)，社會衰弱增加了認知衰弱的發(fā)生風(fēng)險，社會支持調(diào)查表得分每下降1分，出現(xiàn)認知衰弱的風(fēng)險增加2%[23]。一項針對1 697例老年人(≥60歲)的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，隨訪8年，采用社會衰弱量表評估社會衰弱情況，MMSE評估認知功能，社會衰弱的患病率為7.7%；社會衰弱和身體功能、認知障礙密切相關(guān)，和擁有廣泛的社交網(wǎng)絡(luò)的人相比，缺乏社會關(guān)系的人客觀認知功能下降的風(fēng)險更大，社會網(wǎng)絡(luò)的支持可減緩認知功能下降；該研究還發(fā)現(xiàn)社會衰弱可以預(yù)測死亡，關(guān)于社會衰弱和認知衰弱之間的聯(lián)系，可能是因為社交網(wǎng)絡(luò)對精神刺激和認知功能儲備的維持和增強有重要意義[33]。

綜上，老年人群隨著認知功能的下降，認知衰弱的發(fā)生風(fēng)險增加，并增加失能、癡呆及死亡等不良健康結(jié)局風(fēng)險，同時認知衰弱常伴隨一種或多種其他類型的衰弱，其與身體衰弱和社會心理衰弱密切相關(guān)。在老年人綜合評估中，應(yīng)進行多維度評估衰弱，明確不同維度衰弱之間的聯(lián)系，從而采取多模式干預(yù)，可能會有效降低老年人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負擔。