慢性阻塞性肺疾病住院失能老人社會支持現(xiàn)狀及影響因素

毛曉雨，萬秋容，黃雅蓮，戚蒙莎，唐平*

(成都醫(yī)學(xué)院：1 心理學(xué)院，2四川應(yīng)用心理學(xué)研究中心，四川 成都 610500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種多發(fā)于老年群體，具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭的常見慢性疾病。COPD具有高患病率、高致殘率和高致死率，已成為導(dǎo)致失能發(fā)生的五大常見誘因之一[1]，也是發(fā)生中度和重度失能的主要原因[2]，我國≥60歲老年人患該疾病比率為27.4%[3]，這個數(shù)字下潛藏著龐大的失能群體，其照護(hù)問題日益突出。

社會支持指來自個體之外的可幫助其適應(yīng)社會及防止或降低外部危害的所有支持的總稱。良好的社會支持是老年人心理健康的保護(hù)性因素。研究指出，慢性阻塞性肺疾病患者相較一般慢性病患者社會支持少[4]，同時社會支持顯著影響慢性阻塞性肺疾病患者對疾病的治療信心和態(tài)度[5]，良好的社會支持會提高COPD患者治療的依從性，降低治療可能帶來的應(yīng)激，降低照護(hù)壓力。本研究采用對慢性病患者社會支持測量效果更好的醫(yī)療社會支持量表作為評估工具，以日常生活活動能力評定為失能做條件，分析≥60歲的COPD住院失能老人的社會支持現(xiàn)狀及影響因素，為提高照護(hù)質(zhì)量、推動老齡社會的“適老化”轉(zhuǎn)型提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月至10月于成都市6所三甲醫(yī)院呼吸科進(jìn)行住院治療的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷慢性阻塞性肺疾??；(2)年齡≥60歲；(3)日常生活活動能力量表(activities of daily living, ADLs)得分>16分，評估存在失能；(4)無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腦、腎疾病及惡性腫瘤；(2)需要機(jī)械通氣；(3)病程終末期；(4)有精神疾病或溝通障礙。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，最終納入200例患者。

1.2 方法

由碩士研究生擔(dān)任調(diào)查員，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對象，進(jìn)行一對一訪談?wù){(diào)查，調(diào)查后當(dāng)場核查，檢查問卷的完整性及準(zhǔn)確性，若發(fā)現(xiàn)錯填或漏填現(xiàn)象及時修改，核對無誤再回收問卷，保證數(shù)據(jù)完整性和問卷回收有效率，并在所有調(diào)查結(jié)束后，進(jìn)行復(fù)核。

1.3 工具

1.3.1 自編一般情況問卷 內(nèi)容涵蓋年齡、性別、居住地、自評家庭經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、養(yǎng)老保險、自評家庭關(guān)系狀況、居住情況、情緒低落狀況、慢病情況等資料。

1.3.2 日常生活活動能力評定量表 采用ADLs量表評估失能狀態(tài)[6]。量表包括如廁、進(jìn)食、穿衣、洗漱、行走、洗澡、打電話、購物、烹飪、做家務(wù)、洗衣服、交通出行、服藥及理財14項內(nèi)容。按照完全可以(1分)、有些困難(2分)、需要幫助(3分)、無法完成(4分)進(jìn)行評分，評分越高能力受損越嚴(yán)重，14分為正常，得分>16分則表明有不同程度的功能受損，得分≥22分則判定存在明顯障礙。本研究中，得分>16分的患者被判定存在失能，邀請成為研究樣本。本研究中量表Cronbach α系數(shù)為0.912。

1.3.3 中文版醫(yī)療社會支持量表(Chinese version of medical outcomes study social support survey，MOS-SSS) 選用2016年南方醫(yī)科大學(xué)[7]進(jìn)行中文修訂的版本，涵蓋5個維度：實(shí)際性支持、訊息與情緒性支持、社會互動性合作支持、情感性支持及精神性支持，共計23個條目，條目依據(jù)發(fā)生頻次程度不同分別記1～5分，總分范圍22～110分，得分越高則所獲支持越好。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.933。

1.3.4 中文生命意義感問卷(Chinese meaning in life questionnaire, C-MLQ) 選用王孟成等[8]進(jìn)行中文修訂的版本。量表共計10個條目，包括生命意義的追求和體驗(yàn)兩個維度。采用likert 7點(diǎn)記分(1=完全不同意，7=完全同意)，其中第9題反向記分，分值范圍10～70分。得分越高表明生命意義感知水平越強(qiáng)。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.850。

1.3.5 死亡焦慮量表(Templer-death anxiety scale, T-DAS) 本次研究選用由楊紅等[9]進(jìn)行中文修訂的版本，量表共15個條目，采用李克特五點(diǎn)計分(1=非常不同意，5=非常同意)，其中有6項為反向計分，總分范圍15～75分，總分越高表示個體的死亡焦慮水平越高。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.80。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患病住院失能老人的總體情況

COPD住院失能老人日常生活活動能力得分為(26.91±8.49)分，得分≥22分則認(rèn)為功能存在明顯障礙，COPD住院失能老人功能喪失較為嚴(yán)重。社會支持得分為(60.26±12.78)分，其中實(shí)際性支持、訊息與情緒性支持、社會互動性合作支持、情感性支持、精神性支持得分分別為(16.79±2.61)、(20.53±6.70)、(10.41±3.11)、(8.76±2.59)和(3.78±1.70)分，處于較低水平；平均獲得(2.10±1.25)位親人支持，(1.04±0.35)位朋友支持，表明該群體社會支持狀況較差。生命意義感得分為(21.69±7.80)分，同樣處于較低水平，表明該群體無法良好感知自己的生命意義。死亡焦慮得分為(52.71±5.95)分，處于中等以上水平，表明該群體處于較高的死亡焦慮狀態(tài)之中。

2.2 不同人口學(xué)因素的社會支持得分比較

單因素分析結(jié)果顯示，患病住院失能老人的社會支持情況在自評家庭經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、養(yǎng)老保險、自評家庭關(guān)系、居住情況及低落情緒方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 不同人口學(xué)變量下COPD住院失能老人社會支持狀況比較

2.3 多元線性回歸分析社會支持情況

以患病住院失能老人社會支持得分作為因變量，以不同人口學(xué)變量、生命意義感得分、死亡焦慮得分為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，生命意義感、自評家庭關(guān)系、死亡焦慮、低落情緒及婚姻狀況對該群體社會支持水平具有顯著影響，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 多元線性回歸分析COPD住院失能老人社會支持的影響因素

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，COPD住院失能老人社會支持得分為(60.26±12.78)分，處于較低水平，與吳園明等[4]研究一致。我國采用MOS-SSS量表測量慢性病患者社會支持的相關(guān)研究中，腦卒中患者(65.06±12.67)分[10]，婦科癌癥患者(73.13 ±14.40)分[11]，冠心病患者(69.05±15.02)分[12]，均高于本研究中COPD住院失能老人的社會支持得分，同時也低于該量表美國慢性病患者常模的(70.10±24.20)分[13]。有研究表明，良好的社會支持能幫助COPD患者更好的建立對抗疾病的信心和態(tài)度，提高治療依從性，降低應(yīng)激和照護(hù)壓力。但本研究結(jié)果顯示，我國COPD住院失能老人社會支持狀況低于其他疾病患者，這可能是我國社會對該疾病的認(rèn)識和理解存在不足造成的。一方面，因病程長、發(fā)病頻率高、生活能力喪失嚴(yán)重導(dǎo)致主要照料者需承受較大的長期照護(hù)壓力；另一方面，群體的社會支持網(wǎng)絡(luò)狹窄且單一，獲取來源集中于家庭支持，更易受到影響。

單因素分析結(jié)果顯示，患病住院失能老人的社會支持情況在自評家庭經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、養(yǎng)老保險、自評家庭關(guān)系、居住情況及低落情緒上存在顯著差異。其中，自評家庭經(jīng)濟(jì)情況好的樣本對象社會支持水平顯著高于自評家庭經(jīng)濟(jì)情況差的患病住院失能老人(P<0.05)，這是因?yàn)橥日樟蠅毫ο陆?jīng)濟(jì)狀況較好的家庭能夠利用的資源更豐富，能提供更好的實(shí)際性和情感性支持。有養(yǎng)老保險狀況的COPD失能住院老人的社會支持水平顯著高于沒有養(yǎng)老保險的樣本對象，養(yǎng)老保險已成為我國老齡社會支持體系中的主要支撐[14]，養(yǎng)老保險通過給予實(shí)際性支持的方式提高患病老人生命質(zhì)量，降低照料壓力，促進(jìn)患病失能老人獲得更多的情緒性和情感性支持。獨(dú)居的患病住院失能老人的社會支持水平顯著低于非獨(dú)居的樣本對象，獨(dú)居意味著更缺少及時的實(shí)際性支持和情感性陪伴，也提示我們應(yīng)加強(qiáng)對于獨(dú)居老人的關(guān)注。本研究中患病失能老人社會支持狀況在年齡、居住地、慢性病數(shù)量方面無顯著差異(P>0.05)，與前人研究不一致，這可能與樣本收集地域單一且均為患病失能老人有關(guān)。

多因素分析結(jié)果顯示，生命意義感、自評家庭關(guān)系、死亡焦慮、低落情緒及婚姻狀況對預(yù)測COPD住院失能老人的社會支持水平具有顯著效果。生命意義感對社會支持水平呈正向影響，COPD老年人保持生命意義感有利于疾病的管理和護(hù)理[15]，良好的生命意義感水平代表對疾病更好地理解和治療態(tài)度，降低照護(hù)壓力，減少與照料者和醫(yī)務(wù)人員的情緒沖突，從而獲得更好的情感性支持。有研究結(jié)果提示樣本人群生命意義感水平較低，可將健康促進(jìn)模型運(yùn)用在臨床護(hù)理中，提高患者的生命意義感[16]。家庭作為COPD住院失能老人主要的社會支持來源，與家庭成員關(guān)系的好壞在一定程度上直接反映其獲得社會支持的情況。死亡焦慮與社會支持呈負(fù)向影響，家庭的積極支持與較低的死亡焦慮更密切相關(guān)[17]，當(dāng)老人處于較高死亡焦慮水平時更容易出現(xiàn)負(fù)面情緒、抗拒治療等情況，影響其獲取社會支持的程度。本研究結(jié)果還提示，樣本人群的死亡焦慮處于較高水平，需要及時進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)。抑郁對社會支持呈負(fù)向影響，與Tennant 等[18]研究一致，處于抑郁狀態(tài)下的患病老人對于疾病治療呈消極態(tài)度，同時可能出現(xiàn)輕生想法，造成巨大的照護(hù)壓力，提示我們關(guān)注患病群體的情緒狀態(tài)尤為重要。配偶的存在能顯著正向影響患病失能老人社會支持狀況，配偶是老人社會支持的主要來源，是陪伴和支持伴侶向前走的依靠，同時也提示我們關(guān)注喪偶和未婚老人的生活與情感需求，及時予以幫助和支持。

本研究因受時間、人力及不可抗力的影響，研究結(jié)果具有以下局限性：(1)樣本量較少，不能充分反映COPD住院失能老人的真實(shí)情況，且未將COPD未失能老人納入本研究，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，提高樣本廣泛性，提升結(jié)果的可推廣性；(2)本次調(diào)查處于新冠疫情期間，所測數(shù)據(jù)可能受疫情影響，后續(xù)研究可就疫情前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)比較，通過縱向追蹤研究揭示疫情對患者疾病發(fā)生發(fā)展的影響；(3)本研究未考察患者的病理學(xué)資料，建議后續(xù)研究加入影像學(xué)資料等變量，更深入地探討患者社會支持狀況受疾病影響的情況。

綜上所述，COPD住院失能老年人社會支持被忽視，狀況不容樂觀，生命意義感、自評家庭關(guān)系、死亡焦慮、低落情緒及婚姻狀況等社會心理因素都會影響COPD住院失能老年人的社會支持狀況。家庭和醫(yī)護(hù)人員是患病住院失能老人獲取社會支持的主體，構(gòu)建以住院患者為中心、以家庭功能為核心、以專業(yè)醫(yī)護(hù)力量為依托的社會支持系統(tǒng)，有利于改善患者的心理健康，提高患者的生活質(zhì)量。我們應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注住院老人的心理問題，加強(qiáng)建立完善的長期照護(hù)服務(wù)體系，提高長期照護(hù)服務(wù)水平，助力推動老齡社會的“適老化”轉(zhuǎn)型。