甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者的影響

白日虹 高海平 康金秀

結(jié)腸鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷結(jié)腸、直腸疾病的重要儀器，但輔助治療屬于侵入性操作，易引起劇痛，導(dǎo)致無(wú)法完成治療過(guò)程[1]。后隨著無(wú)痛理念轉(zhuǎn)變，麻醉藥物應(yīng)運(yùn)而生。甲苯磺酸瑞馬唑侖與艾司氯胺酮是臨床上最常見(jiàn)麻醉劑類藥物，具有見(jiàn)效快、藥效作用時(shí)間短、蘇醒時(shí)間快等特點(diǎn)[2]，適用于多種手術(shù)麻醉治療，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于二者聯(lián)合用于無(wú)痛結(jié)腸鏡治療中的報(bào)道較少。為此，為進(jìn)一步了解其麻醉效用，本研究就山西省腫瘤醫(yī)院2020年9月-2021年9月收治的50例采用甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉的無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年9月-2021年9月收治的100例無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無(wú)結(jié)腸鏡禁忌；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意本次研究；有呼吸道嚴(yán)重疾??；妊娠期；過(guò)敏體質(zhì)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組男24例，女26例；年齡45～72歲，平均（58.50±1.17）歲。聯(lián)合組男22例，女28例；年齡49～71歲，平均（58.98±1.27）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。醫(yī)院告知患者及家屬本次研究事項(xiàng)，山西省腫瘤醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，并且所有患者均自愿簽署授權(quán)同意書(shū)。

1.2 方法

檢查前禁食8 h、禁飲4 h，且檢查前未使用過(guò)藥物，進(jìn)入檢查室后建立上肢靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（SpO2）等相關(guān)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336）按0.15 mg/kg緩慢推注。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（瑞倍寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217078）進(jìn)行治療，使用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg緩慢推注。靜脈輸注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137）0.10 mg/kg，注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.30 μg/kg完成麻醉維持。待患者入睡，意識(shí)、睫毛及眼球反射均消失，肌肉明顯松弛后可進(jìn)行結(jié)腸鏡診治。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉效果：比較兩組麻醉效果即觀察患者的結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、清醒時(shí)間和離室時(shí)間。（2）臨床體征：比較兩組檢查前及檢查后1 h臨床體征，采用美國(guó)Agilent Technologies公司生產(chǎn)的PHILIP監(jiān)護(hù)儀分別對(duì)患者檢測(cè)HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SpO2指標(biāo)水平。（3）鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和蘇醒質(zhì)量：比較兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和蘇醒質(zhì)量[3]。蘇醒質(zhì)量包括定向力恢復(fù)時(shí)間（清醒到定向力恢復(fù)的時(shí)間）和蘇醒時(shí)Steward蘇醒評(píng)分[4]。Steward蘇醒評(píng)分分為三部分，①清醒程度：完全清醒為2分，對(duì)刺激觸感有反應(yīng)為1分，對(duì)刺激觸感沒(méi)有反應(yīng)為0分；②呼吸道通暢程度：可根據(jù)醫(yī)師指示進(jìn)行咳嗽為2分，保持呼吸道順暢為1分，需予以呼吸道支持為0分；③肢體活動(dòng)程度：四肢能做知覺(jué)動(dòng)作為2分，四肢無(wú)意識(shí)動(dòng)作為1分，四肢不能進(jìn)行活動(dòng)為0分。Steward蘇醒評(píng)分≥4分的患者方能送回病房。（4）認(rèn)知功能：根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（the mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分對(duì)患者大腦記憶功能、口語(yǔ)表達(dá)能力和計(jì)算能力等進(jìn)行評(píng)分，分別比較檢查前，檢查后1、3、6 h的認(rèn)知功能，量表總分為30分，患者分?jǐn)?shù)≥27分定為正常；患者分?jǐn)?shù)為21～26分定為輕度認(rèn)知障礙；患者分?jǐn)?shù)為10～20分定為中度認(rèn)知障礙；患者分?jǐn)?shù)≤9分定為重度認(rèn)知障礙。（5）不良反應(yīng)：比較兩組檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率，即惡心嘔吐、腹脹、腹痛、低血氧的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

聯(lián)合組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、離室時(shí)間均短于對(duì)照組，清醒時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較[min，（±s）]

表1 兩組麻醉效果比較[min，（±s）]

組別 結(jié)腸鏡檢查時(shí)間 清醒時(shí)間 離室時(shí)間聯(lián)合組（n=50） 19.46±3.65 10.45±3.53 30.77±6.76對(duì)照組（n=50） 21.21±4.23 12.38±4.22 33.65±5.99 t值 2.215 2.481 2.255 P值 0.029 0.015 0.026

2.2 兩組臨床體征比較

檢查前，兩組HR、MAP、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），檢查后 1 h，聯(lián)合組 HR、MAP均低于對(duì)照組（P＜0.05），SpO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床體征比較（±s）

表2 兩組臨床體征比較（±s）

組別 HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）檢查前 檢查后1 h 檢查前 檢查后1 h 檢查前 檢查后1 h聯(lián)合組（n=50） 73.65±5.45 74.02±6.56 100.25±6.56 102.51±6.20 98.45±0.50 98.52±2.43對(duì)照組（n=50） 74.25±5.69 76.78±6.69 98.45±6.85 108.65±6.45 98.64±0.46 94.51±2.56 t值 0.538 2.083 1.342 4.853 1.978 8.033 P值 0.591 0.040 0.182 0.000 0.051 0.000

2.3 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和蘇醒質(zhì)量比較

聯(lián)合組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組，Steward蘇醒評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和蘇醒質(zhì)量比較（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和蘇醒質(zhì)量比較（±s）

組別 鎮(zhèn)靜起效時(shí)間（min）蘇醒質(zhì)量定向力恢復(fù)時(shí)間（min） Steward蘇醒評(píng)分（分）聯(lián)合組（n=50） 2.05±0.52 7.93±2.05 5.32±0.52對(duì)照組（n=50） 2.32±0.69 10.18±2.23 4.95±0.03 t值 2.210 5.252 5.023 P值 0.030 0.000 0.000

2.4 兩組認(rèn)知功能比較

檢查前，兩組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），檢查后 1、3、6 h，聯(lián)合組 MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組MMSE評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組MMSE評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 檢查前 檢查后1 h 檢查后3 h 檢查后6 h聯(lián)合組（n=50） 27.51±1.88 25.63±1.43 26.15±1.89 27.91±1.68對(duì)照組（n=50） 27.62±1.76 24.84±1.86 25.34±1.35 27.03±1.14 t值 0.302 2.381 3.285 3.064 P值 0.763 0.019 0.001 0.002

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查是目前腸道疾病常見(jiàn)的檢查方法，尤其針對(duì)結(jié)直腸腫瘤的治療，近年來(lái)，直腸癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤和致死原因的第四位[5]。無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查通過(guò)內(nèi)鏡下檢查可清晰查看腫瘤位置，有助于制定手術(shù)方案，對(duì)于改善患者癥狀和延長(zhǎng)生存質(zhì)量有重要幫助[6]。但無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查屬于侵略性檢查，患者易產(chǎn)生惡心、疼痛等不適癥狀。為此，做好麻醉，做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對(duì)于降低不良反應(yīng)發(fā)生率和提高患者接受度有重要意義。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉在無(wú)痛結(jié)腸鏡患者中具有短效鎮(zhèn)靜、起效快、吸收好且安全性能較好等特點(diǎn)。為此，本研究對(duì)甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉對(duì)無(wú)痛結(jié)腸鏡患者的影響進(jìn)行分析[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組離室時(shí)間、結(jié)腸鏡檢查時(shí)間均短于對(duì)照組，清醒時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮相較于單獨(dú)艾司氯胺酮在無(wú)痛結(jié)腸鏡患者中的麻醉效果更佳。其原因可能與甲苯磺酸瑞馬唑侖起效迅速、代謝更快，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，循環(huán)影響小且半衰期較短等特點(diǎn)相關(guān)，同艾司氯胺酮協(xié)同有效提高兩者麻醉效果，縮短了睫毛反射消失時(shí)間、結(jié)腸鏡檢查時(shí)間和清醒時(shí)間[6]。另外，檢查后1 h，聯(lián)合組HR、MAP均低于對(duì)照組（P＜0.05），SpO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮的作用較單一使用艾司氯胺酮更具有平穩(wěn)性，證明甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮可能對(duì)呼吸及血管抑制程度更輕，具有安全性[8-9]。分析其原因可能是甲苯磺酸瑞馬唑侖通過(guò)與γ-氨基丁酸A型受體（GABAa受體）復(fù)合物的特異性位點(diǎn)結(jié)合，使通道開(kāi)放，增加氯離子內(nèi)流而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)[10]。而艾司氯胺酮屬于非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，減弱疼痛性刺激所引起的神經(jīng)興奮性影響，兩者藥物復(fù)合使用可強(qiáng)力增加鎮(zhèn)靜止痛效果，降低患者身體疼痛及排斥感，抑制神經(jīng)元活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用，使患者體征指標(biāo)趨于平穩(wěn)狀態(tài)。分析兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和蘇醒質(zhì)量比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組，Steward蘇醒評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮能滿足結(jié)腸鏡診療所需的鎮(zhèn)靜及蘇醒要求，可有效縮短鎮(zhèn)靜起效時(shí)間，患者蘇醒質(zhì)量更好。分析其原因可能是因?yàn)榘韭劝吠图妆交撬崛瘃R唑侖都具有良好的鎮(zhèn)靜效果且有協(xié)同效應(yīng)，同時(shí)對(duì)身體刺激性小，促進(jìn)了精神功能的恢復(fù)，故患者蘇醒質(zhì)量較好，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間更快[11]。通過(guò)兩組認(rèn)知功能結(jié)果表明，檢查后1、3、6 h聯(lián)合組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示在檢查后1、3、6 h時(shí)聯(lián)合組認(rèn)知功能的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能是聯(lián)合組用藥優(yōu)于對(duì)照組，甲苯磺酸瑞馬唑侖屬于水溶性苯二氮類衍生物[12]。代謝產(chǎn)物可經(jīng)腎臟排放，不會(huì)損傷患者的認(rèn)知功能，且具有更好的安全性[13]。因此，兩者的聯(lián)合使用對(duì)患者的認(rèn)知功能影響較小。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)人體傷害性小，安全性能高，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。其原因可能是甲苯磺酸瑞馬唑侖較艾司氯胺酮副作用小，對(duì)細(xì)胞免疫有保護(hù)作用，從而減輕了因藥物或術(shù)后等原因?qū)颊呱眢w造成的影響[14]。但由于本研究樣本數(shù)量較少，且為單中心試驗(yàn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖與艾司氯胺酮聯(lián)合用藥情況和具體方案還需進(jìn)一步試驗(yàn)和探索，其相關(guān)理論的研究也仍需進(jìn)一步完善。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者認(rèn)知功能、蘇醒質(zhì)量較好，有利于降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床中推廣使用。