醫(yī)聯(lián)體模式下臨床藥師參與社區(qū)高血壓管理的效果評(píng)價(jià)＊

任麗佳 沈海霞 邱煒煒 封玲 路楷 宋桂萍 陳國(guó)寶

目前，我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率均低于世界標(biāo)準(zhǔn)，控制率甚至不足6%[1-2]。高血壓防治的基礎(chǔ)是預(yù)防，健康教育和社區(qū)防治計(jì)劃是預(yù)防工作中的重點(diǎn)[3]，隨著高血壓患者的例數(shù)劇增，傳統(tǒng)的社區(qū)管理已經(jīng)不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求，因此我國(guó)于2013年推出“醫(yī)聯(lián)體”概念，即將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院的醫(yī)療資源整合在一起，形成聯(lián)合體[4]。隨著我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展建設(shè)，分級(jí)診療機(jī)制不斷完善，高血壓等慢性病的管理逐漸成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的熱點(diǎn)。這種模式也帶來(lái)了新的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，臨床藥師如何發(fā)揮積極主動(dòng)性，探索適合醫(yī)聯(lián)體模式的藥學(xué)服務(wù)是未來(lái)的研究重點(diǎn)。本文探討醫(yī)聯(lián)體+藥學(xué)干預(yù)模式對(duì)高血壓管理的效果研究，以期為更多的慢病管理開(kāi)展提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3-6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院確診為高血壓的城中社區(qū)患者100例，其中男46例，女54例，平均年齡（69.4±3.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；均符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)高血壓防治指南2018》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)障礙及精神疾病；伴有惡性腫瘤；出現(xiàn)繼發(fā)性或惡性高血壓；嚴(yán)重心、腎、腦等重要臟器功能不全。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組50例。兩組性別、年齡、高血壓分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究工具 制定江陰市社區(qū)高血壓患者管理卡，包括行為指標(biāo)（遵醫(yī)行為、控鹽情況、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)）與生理指標(biāo)（舒張壓、收縮壓、心率、體重指數(shù)、空腹血糖）。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組經(jīng)過(guò)篩選后，進(jìn)入干預(yù)階段，均持續(xù)干預(yù)1年。對(duì)照組給予藥物降壓常規(guī)治療。干預(yù)組除常規(guī)治療外，給予醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)藥學(xué)干預(yù)：（1）建立健康檔案，根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、既往用藥史、生活習(xí)慣、藥代藥效學(xué)特征制訂個(gè)體化給藥方案。（2）制定高血壓宣傳手冊(cè)并發(fā)放給患者，每季度做一次健康講座講解高血壓及其危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)高血壓的生活干預(yù)方式，并進(jìn)行用藥咨詢。（3）講解常用高血壓藥物的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)等藥學(xué)知識(shí)，讓患者掌握藥物正確服用方法。（4）聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)的內(nèi)科醫(yī)生，每季度做一次義診，監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖等變化。（5）每周1次電話隨訪，詳細(xì)詢問(wèn)患者在家用藥情況、有無(wú)不良反應(yīng)，并做好記錄，叮囑患者按時(shí)服藥，注意飲食，堅(jiān)持鍛煉。（6）每半年體檢1次：檢查血壓、肝腎功能，靈活調(diào)整治療方案。（7）上下轉(zhuǎn)診：每月1次訪視，測(cè)量血壓、指導(dǎo)用藥、給予生活方式干預(yù)（包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等），根據(jù)病情給予上下轉(zhuǎn)診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組生理指標(biāo)。生理指標(biāo)包括舒張壓、收縮壓、管理后血壓達(dá)標(biāo)率、心率、體重指數(shù)、空腹血糖。（2）比較兩組管理前后自我管理行為情況。①遵醫(yī)行為：按時(shí)按量規(guī)律服藥計(jì)為遵醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不遵醫(yī)囑服藥。②攝鹽量控制：每日攝鹽量≤6 g計(jì)為達(dá)標(biāo)。③吸煙控制：不吸或日吸煙量5支及以下計(jì)為達(dá)標(biāo)。④飲酒限制：不飲酒或啤酒≤300 ml/d或白酒≤50 ml/d或葡萄酒（米酒）≤100 ml/d計(jì)為達(dá)標(biāo)。⑤合理運(yùn)動(dòng)：≥2次/周計(jì)為達(dá)標(biāo)。（3）比較兩組管理前后生存質(zhì)量。采用生存質(zhì)量量表（SF-36）對(duì)兩組管理前后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）、總體健康（general health，GH）、健康變化（health transition，HT）9大項(xiàng)，共計(jì)36個(gè)問(wèn)題。參照SF-36計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)打分，得分越高健康狀況越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理前后生理指標(biāo)比較

管理前，兩組血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組收縮壓、舒張壓較治療前均下降，但干預(yù)組降壓效果優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)組管理后血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組管理前后體重指數(shù)、空腹血糖及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但干預(yù)組管理后空腹血糖低于管理前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組管理前后生理指標(biāo)比較

表2（續(xù)）

2.2 兩組管理前后自我管理行為的比較

管理前，兩組自我管理行為比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，對(duì)照組僅遵醫(yī)用藥較管理前改善，干預(yù)組遵醫(yī)用藥、控鹽達(dá)標(biāo)及合理運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)較管理前與對(duì)照組管理后均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組管理后控?zé)熯_(dá)標(biāo)、控酒達(dá)標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組管理前后自我管理行為比較[例（%）]

2.3 兩組管理前后生存質(zhì)量比較

管理前，兩組生存質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，對(duì)照組生存質(zhì)量與管理前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，干預(yù)組PF、RP、VT、GH、HT均高于管理前，且PF、RP、VT、GH均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理后，干預(yù)組BP、SF、RE、MH與管理前及對(duì)照組管理后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組管理前后生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

表4 兩組管理前后生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 PF RP BP管理前 管理后 t值 P值 管理前 管理后 t值 P值 管理前 管理后 t值 P值對(duì)照組（n=50） 68.5±13.6 69.3±10.9 0.325 0.746 56.0±27.5 61.4±20.3 1.117 0.267 58.4±19.2 59.5±16.4 0.308 0.759干預(yù)組（n=50） 67.1±12.7 74.4±12.6 2.885 0.005 57.2±26.1 70.0±22.0 2.652 0.009 58.1±19.0 60.1±17.4 0.549 0.584 t值 0.532 2.165 0.224 2.031 0.079 0.177 P值 0.298 0.033 0.412 0.045 0.469 0.860

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

3 討論

3.1 干預(yù)效果的探討

本研究結(jié)果顯示，管理后，兩組收縮壓、舒張壓較治療前均下降，但干預(yù)組降壓效果優(yōu)于對(duì)照組，且管理后血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組管理前后體重指數(shù)、空腹血糖及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但干預(yù)組管理后空腹血糖低于管理前（P＜0.05）。說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體+藥學(xué)結(jié)合的干預(yù)方式對(duì)高血壓患者的血壓、血糖的控制有積極作用。但患者的體重指數(shù)、心率無(wú)改善。體重指數(shù)是診斷超重與肥胖常用的有效指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)與血壓、血糖、血脂的異常密切相關(guān)[7]。本研究未能改善患者的體重指數(shù)，分析原因可能是：患者多為老年人，體脂代謝較慢[8]；而老年人體重指數(shù)的主要影響因素包括年齡、吸煙、茶攝入頻率、家庭年收入和性別[9]。同時(shí)不同居住地類(lèi)型的中老年人其體重指數(shù)亦有所差異[10]?？傮w而言老年人體重指數(shù)的影響因素眾多，而本次研究中干預(yù)組醫(yī)聯(lián)體+藥學(xué)結(jié)合干預(yù)的過(guò)程中對(duì)患者生活方式的干預(yù)僅限于飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒和心理四個(gè)方面，對(duì)患者體重指數(shù)的影響程度較低，也說(shuō)明改善體重指數(shù)需從多因素著手，提示后期研究應(yīng)細(xì)化生活干預(yù)措施，壯大醫(yī)聯(lián)體專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

本研究結(jié)果顯示，管理后，對(duì)照組僅遵醫(yī)用藥較管理前改善，干預(yù)組遵醫(yī)用藥、控鹽達(dá)標(biāo)及合理運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)較管理前與對(duì)照組管理后均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組管理后控?zé)熯_(dá)標(biāo)、控酒達(dá)標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式規(guī)范化管理高血壓患者，為患者建檔、做隨訪記錄、宣教、制定個(gè)性化治療方案，有效改善了患者的服藥依從性、低鹽飲食及合理運(yùn)動(dòng)。本研究合理運(yùn)動(dòng)評(píng)估僅限于頻次和時(shí)長(zhǎng)，未對(duì)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行研究，所以雖然患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，但患者的體重指數(shù)未得到明顯改善。同時(shí)本研究中，患者的控?zé)?、控酒管理也未有明顯成效，吸煙、飲酒作為高血壓危險(xiǎn)因子，可影響患者血尿酸水平[11]。無(wú)改善可能原因：干預(yù)時(shí)間不夠長(zhǎng)，隨訪頻次不夠多；另外這兩個(gè)不良習(xí)慣的改正關(guān)鍵在于患者克服煙癮、酒癮的耐力，很多患者在溝通宣教時(shí)表示對(duì)煙、酒的危害認(rèn)知、知曉，但實(shí)際戒煙限酒難以執(zhí)行，一定程度上需要患者家屬的配合，所以在以后的管理中會(huì)加強(qiáng)對(duì)高血壓患者家屬的宣教，讓家庭干預(yù)參與到血壓管理中[12]。

有研究顯示，高血壓患者的生存質(zhì)量顯著低于正常血壓者[13]，提升高血壓患者的健康生存質(zhì)量是管理血壓的最終目的。本文采用SF-36生存質(zhì)量量表對(duì)兩組生存質(zhì)量進(jìn)行考察，管理后，對(duì)照組生存質(zhì)量與管理前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，干預(yù)組PF、RP、VT、GH、HT均高于管理前，且PF、RP、VT、GH均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理后，干預(yù)組BP、SF、RE、MH與管理前及對(duì)照組管理后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體+藥學(xué)干預(yù)可以提高高血壓患者的生存質(zhì)量，主要體現(xiàn)在生理功能的改進(jìn)上。也許是患者的家庭干預(yù)過(guò)少，家屬的認(rèn)知、心理和行會(huì)影響到患者的生理、心理狀態(tài)[14]，如家屬在飲食、戒煙、限酒等方面給予配合，相信患者的血壓會(huì)得到更好的控制。

3.2 醫(yī)聯(lián)體形式下的藥學(xué)服務(wù)思考

傳統(tǒng)的慢病管理中，存在基層人員不足、配套設(shè)施不健全、患者用藥依從性差、藥學(xué)知識(shí)缺乏、生活方式不科學(xué)等不良現(xiàn)狀。近幾年醫(yī)聯(lián)體被推廣用于社區(qū)慢病管理，關(guān)鍵在于優(yōu)勢(shì)資源下沉，筆者認(rèn)為此處“優(yōu)勢(shì)資源”包括“藥學(xué)服務(wù)”。

臨床藥師利用自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，講解藥物作用機(jī)制、用法、不良反應(yīng)、藥物與藥物、藥物與食物相互作用等相關(guān)知識(shí)，填補(bǔ)了患者個(gè)人疾病藥物知識(shí)掌握不清楚、不全面的缺陷。通過(guò)電話隨訪、上戶專訪了解患者的用藥情況、藥物治療效果，促進(jìn)合理用藥。監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，關(guān)注肝腎不全患者。本研究對(duì)象多為老年患者，合并基礎(chǔ)疾病多，如長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物的患者則需囑其定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，及時(shí)提醒醫(yī)師調(diào)整治療方案。關(guān)注非?？朴盟?，老年患者因基礎(chǔ)疾病多，合并用藥復(fù)雜，臨床醫(yī)師多專注?？浦委?，臨床藥師需全面了解患者的所有用藥，警惕藥物相互作用。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可將三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)、人才資源共享至區(qū)內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層公共衛(wèi)生的服務(wù)能力，將其應(yīng)用到慢病的規(guī)范化管理中將有良好的效果。在醫(yī)聯(lián)體模式下，應(yīng)將藥學(xué)資源同時(shí)下沉基層，更好地發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)功能，提高基層的合理用藥，推動(dòng)慢病管理的有效實(shí)施。