不同翻身時(shí)間俯臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者的影響＊

韓秋惠 楊欽磊

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，主要是由肺內(nèi)源性和肺外源性致病因素引起的急性缺氧性的呼吸衰竭[1]。急性起病，臨床常見(jiàn)的癥狀主要包括呼吸窘迫、低氧血癥[2]。目前針對(duì)該疾病改善患者呼吸的方法是機(jī)械通氣治療和非機(jī)械通氣治療兩種方法。俯臥位通氣則是非常有效的機(jī)械通氣的一種輔助治療手段。

為了改善ARDS患者的氧合指數(shù)，當(dāng)患者機(jī)械通氣時(shí)采取俯臥位通氣是一有效措施[3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，采取俯臥位通氣能夠使患者氧合改善率達(dá)到約70%。ARDS患者早期采用俯臥位通氣，能夠復(fù)張背部肺泡，減輕縱隔對(duì)肺的壓迫，使患者的低氧血癥、肺氧合功能、重要?dú)夤軗p傷等都得到一定得改善，其優(yōu)越性得到進(jìn)一步證實(shí)[5]。因此近年來(lái)其在國(guó)內(nèi)外得到了越來(lái)越多的關(guān)注和應(yīng)用。

文獻(xiàn)[6]研究表明，在患者病情穩(wěn)定的前提下，為了使患者的肺泡充分的張開(kāi)，通氣時(shí)間至少達(dá)到2 h。但是目前共識(shí)和指南還沒(méi)有明確規(guī)定機(jī)械通氣翻身時(shí)間和次數(shù)。文獻(xiàn)[7]報(bào)道ARDS采用俯臥位通氣1～18 h，氧合持續(xù)升高，沒(méi)有明顯平臺(tái)期。也有文獻(xiàn)報(bào)道，ARDS采用俯臥位通氣每天至少6 h，但是持續(xù)的俯臥位會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，翻身能夠在一定程度上減少并發(fā)癥，至于翻身次數(shù)依然沒(méi)有明確的規(guī)定[8]。結(jié)合以上研究，本文通過(guò)研究福州市第二醫(yī)院ARDS患者在不同翻身時(shí)間俯臥位通氣下，患者的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討不同翻身時(shí)間俯臥位通氣的影響，以便為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月福州市第二醫(yī)院ICU收治的58例ARDS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：都具有俯臥位通氣的指征[9]；均符合ARDS的臨床診斷和標(biāo)準(zhǔn)[10]；機(jī)械通氣時(shí)間＞3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心律失常、不可逆臟器功能損傷；哮喘、存在嚴(yán)重威脅生命的低氧血癥、重度肥胖、急性出血、脊柱損傷、胸骨和骨盆骨折；近期采取腹部手術(shù)；合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；其他不能耐受面部朝下姿勢(shì)[9]。根據(jù)隨機(jī)分組將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組29例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1?；颊呒覍僮栽讣尤氡狙芯浚撗芯客ㄟ^(guò)本院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

兩組均給予俯臥位通氣，在實(shí)施俯臥位通氣操作前，責(zé)任護(hù)士告知患者實(shí)施俯臥位通氣可能產(chǎn)生的臨床療效及不良反應(yīng)，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，放松心情。并告知患者及時(shí)反饋實(shí)施該操作期間的感受，可以通過(guò)手勢(shì)或者書寫的形式進(jìn)行表達(dá)。俯臥位通氣：由4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施體位轉(zhuǎn)換。實(shí)施常規(guī)護(hù)理，俯臥位操作前將患者氣管內(nèi)分泌物清理干凈，保證患者在體位轉(zhuǎn)換中保持足夠的吸氧濃度，然后再實(shí)施俯臥位通氣。首先4人合力將患者平移至床的一側(cè)，然后由2人將患者翻至對(duì)側(cè)，成側(cè)臥姿勢(shì)，其余2人在對(duì)側(cè)保護(hù)，以免患者翻轉(zhuǎn)過(guò)度。其次將患者的肩、臀轉(zhuǎn)成俯臥姿勢(shì)。然后將頭部墊高15°～30°，并偏向一側(cè)，以免眼部受壓，并將雙手向上置于軟枕上，并分別在髖部、踝部、膝部放置軟枕，以防壓傷，整個(gè)過(guò)程必須保證各個(gè)通路管道的通暢[11]。患者采取俯臥位后及時(shí)吸痰，減少誤吸，預(yù)防感染。通氣模式設(shè)如下：呼吸頻率為13～18次/min，潮 氣 量 6～8 ml/kg，吸 氣 時(shí) 間 1.2～1.5 s，氧 濃 度30%～60%，呼氣末正壓 8～15 cmH2O[12]。護(hù)理人員在治療過(guò)程中，及時(shí)檢查管路確保通暢，密切觀察患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常，根據(jù)實(shí)際情況暫停通氣。

為了達(dá)到治療效果，俯臥位通氣時(shí)間設(shè)定為6 h，并且于白天工作時(shí)間進(jìn)行，以免影響患者夜間休息。具體時(shí)間設(shè)置如下，對(duì)照組：俯臥3 h→平臥1 h→俯臥 3 h，翻身 2次；試驗(yàn)組：俯臥 2 h→平臥 1 h →俯臥 2 h →平臥 1 h →俯臥 2 h，翻身 4 次。每天俯臥位通氣6 h，治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 并發(fā)癥 每天俯臥位通氣6 h，1周后比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括眼瞼水腫、壓瘡（皮膚黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致的壓瘡）、導(dǎo)管異常[各種管路（氣管、引流管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管）異常，包括拔管、脫出、擠壓、扭曲、移位等]、胃內(nèi)容物反流、誤吸[13]。

1.3.2 臨床體征 記錄兩組俯臥位通氣治療前，治療1周后的臨床指標(biāo)，包括心率（HR）、氣道平均壓（Pmean）、潮氣量（VT）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧分壓（PaO2）。

1.3.3 氧合指數(shù)及氧合良好率 比較兩組俯臥位通氣治療前、治療1周后氧合指數(shù)及氧合良好率。俯臥位通氣治療后，其氧合指數(shù)上升超過(guò)俯臥位通氣治療前的20%即為氧合良好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

治療1周后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 兩組臨床體征比較

治療 1周后，兩組HR、MAP、VT、Pmean及PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床體征比較（±s）

表3 兩組臨床體征比較（±s）

組別 HR（次/min）MAP（mmHg）VT（ml）治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后試驗(yàn)組（n=29） 117.5±8.9 118.7±9.1 80.9±2.7 94.0±0.9 381.0±20.2 389.0±21.5對(duì)照組（n=29） 117.2±9.3 119.8±10.0 79.3±3.4 93.8±0.8 373.0±29.7 385.0±26.3 t值 0.28 -1.91 1.82 1.21 1.20 1.04 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3（續(xù)）

2.3 兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較

治療1周后，兩組氧合指數(shù)均較治療前升高（P＜0.05），但兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較

3 討論

3.1 俯臥位通氣并發(fā)癥

俯臥位通氣的研究越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注，在一定程度上可以改善患者的氧合指數(shù)，尤其是ARDS患者初期采取俯臥位通氣，但是對(duì)于危重癥患者而言，每一次翻身都會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，由于危重癥患者各種管路復(fù)雜，患者多被制動(dòng)，所以這就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如面部水腫、皮膚黏膜的破損、壓瘡，還會(huì)出現(xiàn)管路的脫落、扭曲、移位，甚至?xí)?dǎo)致胃反流和誤吸的危險(xiǎn)[6]。本試驗(yàn)研究58例患者，也出現(xiàn)了不同并發(fā)癥，這就給實(shí)際操作帶來(lái)一定的困難，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的要求也就更高。因此，醫(yī)護(hù)人員要能夠熟練配合實(shí)施俯臥位通氣的操作，熟練掌握護(hù)理要點(diǎn)及其注意事項(xiàng)，防患于未然。并且時(shí)刻關(guān)注患者可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)指征?？剖疫€應(yīng)當(dāng)制定操作規(guī)范，做到有章可依，有規(guī)可循，加強(qiáng)過(guò)程中監(jiān)護(hù)和護(hù)理，提高療效，減少并發(fā)癥[14]。

3.2 不同翻身時(shí)間俯臥位通氣的并發(fā)癥

通過(guò)本試驗(yàn)研究結(jié)果，兩組都出現(xiàn)了不同并發(fā)癥，水腫發(fā)生率較高。主要是患者都是相對(duì)較重的患者，需要長(zhǎng)期臥床治療。但是通過(guò)本文研究，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明不同翻身時(shí)間并不會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生，只要患者可以耐受，這兩種方式均可取。只是翻身次數(shù)的增多會(huì)相應(yīng)增加醫(yī)護(hù)人員的工作，也會(huì)增加患者的不適、影響氧耗和休息，導(dǎo)致患者焦慮、緊張、恐懼等負(fù)情緒的出現(xiàn)，相應(yīng)的增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，因此在一定程度上盡量減少翻身次數(shù)。

3.3 不同翻身時(shí)間俯臥位通氣對(duì)患者的影響

本試驗(yàn)兩組采取不同翻身時(shí)間俯臥位通氣。治療1周后，兩組HR、MAP、VT、Pmean及PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明不同翻身時(shí)間俯臥位通氣對(duì)相關(guān)指標(biāo)影響相似。治療1周后，兩組氧合指數(shù)均較治療前升高（P＜0.05），研究結(jié)果顯示俯臥位通氣對(duì)于改善患者的氧合效果很明顯。

有研究顯示ARDS患者肺不張是氧合指數(shù)低的原因所在[15]。這類患者通常會(huì)有間質(zhì)性肺水腫，肺重量加大壓迫背部肺組織，而且這類患者心臟更大，進(jìn)一步導(dǎo)致重力承受區(qū)肺組織的胸膜腔內(nèi)壓升高，使肺壓和胸膜腔內(nèi)壓差減小，加重肺組織不張[16]。當(dāng)患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，通常使用鎮(zhèn)靜劑，必然會(huì)導(dǎo)致膈肌松弛，腹腔內(nèi)的壓力大于胸腔，膈肌一定程度上向上移動(dòng)，從而使靠近膈肌一側(cè)的肺組織受壓迫，引起肺泡無(wú)法張開(kāi)，以及胸壁、肺的力學(xué)性質(zhì)和形狀都會(huì)一定程度上引起肺不張[17]。當(dāng)患者采取俯臥位通氣時(shí)，肺和心臟對(duì)背側(cè)肺組織壓迫減少甚至解除；背部的肺泡充分張開(kāi)，通氣得以改善，使整個(gè)肺內(nèi)的氣體均勻分布，從而使氣流與血流匹配吻合（V/Q相匹配）；功能殘氣量的減少，肺部血流及水腫的重分布，俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流，所有因素綜合在一起使氧合得到進(jìn)一步改善[4-6]。治療1周后，兩組氧合指數(shù)及氧合良好率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。都能使氧合良好率達(dá)到90%以上，說(shuō)明在俯臥位累計(jì)通氣時(shí)間不變情況下，不同翻身時(shí)間不會(huì)影響患者氧合。

綜上所述，俯臥位通氣是改善患者氧合的有效輔助通氣手段，而且不影響患者基本生命指征。但是至今仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療時(shí)間、翻身時(shí)間等，但是本文研究發(fā)現(xiàn)不同翻身時(shí)間俯臥位通氣并不會(huì)影響氧合指數(shù)和并發(fā)癥、臨床體征效果，希望本研究能夠?yàn)橐院笈R床應(yīng)用提供參考。