自我效能在Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持和心理韌性的中介作用

洪妙璇 張容 朱瑾 賴晶 譚雯渲

1汕頭大學醫(yī)學院（廣東汕頭 515041）；2廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）（廣州 510000）；3南方醫(yī)科大學護理學院（廣州 510000）

Stanford A 型主動脈夾層是最復雜、最危險的心血管疾病之一，病死率高，發(fā)病48 h 內(nèi)病死率高達50%［1-2］。劇痛帶來的極度恐懼感、驟然增加的經(jīng)濟壓力等突發(fā)的重大負性生活事件導致患者心理韌性迅速降低，導致負性情緒發(fā)生率的上升，個體生活及生存質(zhì)量明顯下降［3］。此外，Stanford A型主動脈夾層術(shù)后易出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥，醫(yī)療費用增加，進一步導致患者的心理問題加重，甚至出院后難以融入社會。國外學者CHADDHA 等［4］研究表明，主動脈夾層患者的心理問題突出，心理健康現(xiàn)狀不容樂觀。

心理韌性作為保護性心理資源，能夠潛在地增強患者對疾病的應(yīng)對能力，提高自我護理能力與治療依從性，起到重要的情緒調(diào)節(jié)作用［5-6］。研究表明［7］，主動脈夾層患者術(shù)后生存質(zhì)量與心理韌性密切相關(guān)，心理韌性的增加能夠降低患者緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，心理韌性水平越高的患者往往對戰(zhàn)勝疾病有更強的信念感，堅持治療，獲得較好的預后。因此，尋找有效的保護性因素改善患者術(shù)后的心理韌性，提高長期生存質(zhì)量是極為重要。有相關(guān)研究［8］顯示社會支持和自我效能是影響心理韌性的重要影響因素。自我效能是人們對自我行為能力的認知和評價［9］，而社會支持是他人對個體精神和物質(zhì)上的關(guān)心、支持和幫助，是幫助個體調(diào)節(jié)和適應(yīng)，擺脫困境的重要外部力量［10］。兩者均能預測心理韌性，但其具體內(nèi)在作用路徑尚不明確。

本研究旨在明確Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后社會支持對其心理韌性的作用機制，通過構(gòu)建一個中介模型，重點考察自我效能在二者關(guān)系中的中介作用，為臨床工作者采取護理措施，有效提高患者術(shù)后的心理韌性，進而提升患者生存質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 利用便利抽樣法，選取2021年9月至2022年3月期間在廣東省某所三甲綜合性醫(yī)院治療的Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者125 例，于出院前1 ～2 d 對患者進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影診斷為Stanford A 型主動脈夾層，住院期間行外科手術(shù)治療；（2）年齡≥18 歲，患者神志清楚，能夠自行完成或通過協(xié)助完成調(diào)查；（3）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）有精神疾病史；（2）聽、說功能障礙；（3）合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準實施，倫理批號KY-Z-2022-093-01。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法。問卷的主要內(nèi)容包括：（1）一般人口學資料調(diào)查表：包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及家庭月收入等。（2）社會支持評定量表（SSRS）［11］于1986年肖水源編制，Cronbac′s α 系數(shù)為0.815。該量表共10 個條目，分別為主觀支持，客觀支持，支持利用度3 個維度，得分越高表示得到的社會支持越多。（3）自我效能量表（GSES）［12］共10 個條目，該量表Cronbac′s α 系數(shù)0.87，為單維結(jié)構(gòu)量表，得分越高者其自我效能水平越高。（4）心理韌性量表（CDRISC）［13］共25 個條目，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，分為3 個維度；分別為堅韌，力量，樂觀。各小題均采用Likert 5 級評分計分，得分越高表明其心理韌性越好。

1.3 質(zhì)量控制 本課題組成員經(jīng)過全面的培訓，采用統(tǒng)一指導語向Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者說明填寫方法，并對有疑問的地方給予一致的解釋，研究對象自行填寫。若研究對象無法自行填寫問卷，則由研究者為其閱讀問卷并詢問以及記錄患者所選答案。問卷填寫完畢后，由研究者當場收回并檢查問卷，如發(fā)現(xiàn)遺漏及時補充。本次調(diào)查共回收130 份，回收問卷中有效問卷125份，問卷有效率96.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入工作采用雙人雙錄入方式進行，保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述；計量資料以均數(shù)±標準差描述；三者之間的相關(guān)性采用Pearson 法，并用Amos 24.0 軟件進行Bootstrap 方法構(gòu)建社會支持、自我效能、心理韌性三者的中介效應(yīng)模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者一般資料 125 例Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者年齡18 ～79（52.29 ± 12.89）歲，男104 例，女21 例；文化程度：小學及以下35 例，初中35 例，高中/中專36 例；大專及以上19 例；婚姻狀況：已婚116 例，未婚/離異或喪偶9 例；家庭人均月收入：＜3 000 元24 例，3 000 元～5 000 元69 例，＞5 000 元32 例。

2.2 Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者心理韌性、社會支持和自我效能感得分情況 本組Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者心理韌性總分為（63.78 ±12.29）分；患者社會支持總分為（43.77 ± 6.82）分；自我效能感（27.22 ± 5.16）分，見表1。

表1 Stanford A 型主動脈夾層患者社會支持、自我效能與心理韌性得分Tab.1 The score of social support，self-efficacy and resilience with AAD patients

2.3 Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持、自我效能和心理韌性的相關(guān)性 分析Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持、自我效能與心理韌性均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），見表2。

表2 Stanford A 型主動脈夾層患者社會支持、自我效能與心理韌性相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of social support，self-efficacy and resilience

2.4 Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者自我效能在社會支持和心理韌性間的中介效應(yīng)模型 本研究將社會支持作為自變量，心理韌性作為因變量，自我效能作為中介變量建立結(jié)構(gòu)方程模型。正態(tài)性檢驗?zāi)Ｐ椭械母鱾€變量，結(jié)果要求偏度、峰度的絕對值均＜1，結(jié)果表明各變量分布符合要求，見表3。

表3 各變量的正態(tài)分布檢驗Tab.3 Normal distribution test of each variable

結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建如圖1。結(jié)構(gòu)方程的自變量、中介變量、因變量分別是社會支持、自我效能感、心理韌性。該模型的擬合度指標分別是χ2/df=1.295，GFI=0.962，CFI=0.989，TLI=0.980，RMSEA=0.049，模型擬合處于可接受范圍。

圖1 自我效能在Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持與心理韌性間的中介效應(yīng)模型Fig.1 A mediating effect model of self-efficacy on the relationship between social support and resilience in AAD patients

社會支持→自我效能、自我效能→心理韌性和社會支持→心理韌性表達三條路徑均在P＜0.001 水平顯著。采用Bootstrap 法（95%置信區(qū)間，抽樣5 000 次）檢驗中介效應(yīng)，結(jié)果見表4。

表4 路徑檢驗Tab.4 Path testing

自我效能中介效應(yīng)和直接效應(yīng)的偏差校正區(qū)間（0.193～0.974）和（0.373～1.693）均不包括0，則自我效能中介效應(yīng)和直接效應(yīng)均顯著，且各自的效應(yīng)占比分別是37.43%和62.49%，見表5。

表5 中介效應(yīng)分解表Tab.5 Mediation effect resolution table

3 討論

本研究結(jié)果顯示，Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者的心理韌性得分為（63.78 ± 12.29）分，低于既往班佳佳等［14］研究中主動脈夾層患者心理韌性得分（67.44±15.56）分，低于國內(nèi)常模（65.4±13.9）分［15］。表明了大多數(shù)Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后缺乏對疾病的有效應(yīng)對能力、情緒穩(wěn)定性較差、心理健康水平較低。分析原因如下：患者面對突發(fā)的，危及生命的嚴重疾病，以及對疾病的擔心使他們的日常生活，工作和家庭，人際交往產(chǎn)生了負面影響。另一方面，患者術(shù)后生活自理能力明顯下降，面對家庭功能角色的改變，心理和社會適應(yīng)的重新調(diào)整，導致心理韌性降低。此外，通過比較，Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者的自我效能得分低于國內(nèi)常模組（28.64 ± 5.21）分［16］。主動脈夾層手術(shù)是一項高風險，難度系數(shù)極大的，對患者而言是一次巨大應(yīng)激，且該疾病術(shù)后并發(fā)癥多，患者擔心生活自理水平無法恢復，害怕自己出院后無法重返工作崗位，從而降低了對康復的信心，導致自我效能感隨著術(shù)后不同的癥狀體驗而明顯下降。同時，Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者的社會支持處于中等偏上水平，高于國內(nèi)常模（34.56± 3.73）分［17］。社會支持是一種幫助他人調(diào)節(jié)和適應(yīng)應(yīng)激事件的重要力量，具有特殊功能的信息［18］。其中主觀支持維度條目均分最高，說明個體感知到自己所處的環(huán)境及情感能被理解和尊重。面對此突發(fā)事件，家人、朋友及工作單位更容易在情感上引起的共鳴，多以患者為關(guān)注焦點，愿意伸出援手，給予更多的關(guān)心和支持［19］。因此醫(yī)護人員對主動脈夾層術(shù)后患者要多使用鼓勵性語言，幫助患者構(gòu)建良好的家庭及社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，鼓勵家屬及其相關(guān)的社會人員注重患者的心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病的自信心，增進患者自我效能的提升，進而提高心理韌性水平。

本研究相關(guān)分析說明，Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持及各維度和自我效能感均與心理韌性呈顯著正相關(guān)關(guān)系，這與以往相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。研究結(jié)果充分支持了KUMPFER的心理韌性理論模型［22］，社會支持是環(huán)境中的保護因素，自我效能感是內(nèi)部保護性因素，二者充分交互作用來適應(yīng)這一應(yīng)激事件，從而重組心理韌性。國外研究者發(fā)現(xiàn)，Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后的自我精神報告和身體健康水平都有所下降，31%的人有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀［23］。一項長期跟蹤研究［24］發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層患者在術(shù)后7年內(nèi)的焦慮和抑郁水平增加，與身心健康密切相關(guān)的生存質(zhì)量較差。這些研究充分說明了主動脈夾層疾病會嚴重影響患者的精神和身體健康，重視患者的心理問題十分重要。醫(yī)護人員應(yīng)采取相關(guān)措施去提高患者的心理韌性，降低不良情緒的發(fā)生，培養(yǎng)患者自我管理的能力和習慣，給予患者足夠的支持與勇氣，以此提高生存質(zhì)量，形成良好的護患關(guān)系。

本研究以自我效能感作為中介變量，探討社會支持對心理韌性的作用機制，從圖一的結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)顯示，社會支持對心理韌性的直接效應(yīng)占比高達62.49%，說明社會支持在很大程度上直接影響了Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者的心理韌性水平，進一步證實了Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者的社會支持對心理韌性的積極影響。良好的社會支持為患者解決問題提供了充足的環(huán)境資源，和睦的家庭氛圍以及同伴關(guān)系可以讓個體有較高的全感，而且還能減少個體的壓力體驗和心理痛苦程度［25］。在本研究中，自我效能中介效應(yīng)量占37.43%，說明社會支持可以直接影響心理韌性，也可以通過自我效能間接影響心理韌性，與李志敏等［8］對高血壓患者的研究結(jié)果一致。高水平的社會支持使Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者得到更多的生活照顧和情感支持，能夠積極配合各種術(shù)后康復治療操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強其自信心，提高其自我效能。隨著自我效能水平的提升，患者更有信心和勇氣地采取積極的方法面對疾病帶來的諸多心理精神方面的不良反應(yīng)，最終提高心理韌性水平。因此，重視Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后心理韌性的變化，充分了解患者心理韌性的相關(guān)保護性因素，醫(yī)護人員盡早給予干預措施，進而改善患者生活質(zhì)量，幫助患者順利回歸到社會。本研究只探討了Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后患者社會支持對心理韌性的影響機制，除自我效能感的中介作用外，未來研究可以進一步探索是否還存在另外的中介或調(diào)節(jié)機制。