經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎間融合術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的效果

廖軍 宗少暉 陳曉明 程立維

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科（南寧 530021）；2廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院（南寧 530021）

腰椎管狹窄癥（lumbar canal stenosis）可導(dǎo)致患者腰痛、腿痛及行走困難，甚至殘疾，每年約有1.02 億人被確診，發(fā)展中國家的病例數(shù)接近發(fā)達國家的近3.5 倍，是全球的常見?。?-2］。在2005-2019年期間，全球的腰痛發(fā)病率增加了50%［3］?；颊邤?shù)量不斷攀升，2019年，腰痛的年齡標準化發(fā)病率為2 268.6/10 萬～4 179.4/10 萬［2］。以殘疾生活年數(shù)為衡量標準，腰痛在全球被列為最主要的致殘原因，是導(dǎo)致殘疾調(diào)整生命年數(shù)量絕對增幅最多的十大原因之一［4］，給社會帶來了沉重的負擔［5］。目前，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）被認為能有效改善患者的腰痛癥狀及生活質(zhì)量的標準術(shù)式［6］。但是傳統(tǒng)的手術(shù)方法會給周圍組織帶來廣泛損傷，且可能會影響患者的術(shù)后療效［7］。近年來，微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)受到高度重視，諸多薈萃分析及臨床研究證實了微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)的有效性及安全性［8-16］。本文旨在對比經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎間融合術(shù)（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）的圍手術(shù)期情況及中短期療效的差異，為術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年6月至2021年7月來廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的患者共79 例。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通的結(jié)果，患者被分為兩組，47 例行經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎間融合術(shù)（PE-PLIF 組），32 例采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MISTLIF 組），手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。兩組患者的年齡、性別及病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較Tab.1 Comparison of general data

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）明確患者診斷為單節(jié)段、單側(cè)癥狀的腰椎管狹窄癥，病變節(jié)段為L4-L5或L5-S1；（2）經(jīng)過6 個月以上的保守治療后未見明顯緩解；（3）符合微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)的手術(shù)指征［17-18］。

排除標準：（1）既往行腰椎手術(shù)者；（2）合并其他節(jié)段椎間盤突出伴不穩(wěn)，病變部位不明確者；（3）合并結(jié)核、感染、腫瘤者；（4）合并馬尾綜合征癥狀者；（5）6個月內(nèi)接受抗凝或抗血小板藥物治療者。

1.3 術(shù)前準備 患者在術(shù)前完善白細胞、血沉、球蛋白、白蛋白等檢查，接受腰椎X 線、CT 和MR 成像。術(shù)前30 min，常規(guī)用頭孢呋辛鈉1.5 g，每隔3 h增加一劑頭孢呋辛鈉1.5 g。取俯臥位，采用全身麻醉，密切監(jiān)視生命體征，注意保護呼吸道。常規(guī)消毒、鋪巾。

1.4 手術(shù)方式 見圖1。

圖1 PE-PLIF 與MIS-TLIF 手術(shù)操作Fig.1 PE-PLIF and MIS-TLIF surgical procedures

1.4.1 PE-PLIF 采用Delta 大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)（inter laminar endoscopic surgical system，Delta iLESSYS），選擇有癥狀的一側(cè)，置入工作通道，G 臂透視確定手術(shù)平面。在內(nèi)鏡輔助下操作，鋸下該椎間隙水平的下關(guān)突尖部、上位椎板下緣及椎板峽部、上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，行椎板成形術(shù)。進行椎管擴大減壓，修整椎板邊緣平整，行椎管成形術(shù)。使用射頻電極及骨鑿切開纖維環(huán)，髓核鉗咬除髓核組織。方形骨鏟及月牙形刮刀刮除上、下終板，顯露植骨床后進行植骨。將椎間融合器敲入椎間隙內(nèi)，融合椎體。沿神經(jīng)根走向松解粘連神經(jīng)根。經(jīng)皮沿導(dǎo)絲向椎弓根內(nèi)擰入4 枚椎弓根螺釘。在棘突兩側(cè)椎弓根螺釘尾側(cè)置入鈦棒，擰緊螺帽。經(jīng)G 臂透視可確認各螺釘及鈦棒位置良好，檢查無活動性出血，方可放置引流管，縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.4.2 MIS-TLIF 選擇有癥狀的一側(cè)，采用Quadrant 通道，G 臂透視確定手術(shù)平面，在后中線外側(cè)2～3 cm 處做一個長約2.0～2.5 cm 的縱向切口，通過鈍性分離最長肌和多裂肌，于肌肉間隙中建立工作通道，顯露椎板間隙至關(guān)節(jié)突外側(cè)。進行椎管擴大減壓，顯露脊髓硬膜囊，繼續(xù)沿神經(jīng)根走向擴大神經(jīng)根管，尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗咬除髓核組織，植骨后將椎間融合器敲入椎間隙內(nèi)。充分松解粘連神經(jīng)根。經(jīng)皮沿導(dǎo)絲向椎弓根內(nèi)擰入4 枚椎弓根螺釘。在棘突兩側(cè)椎弓根螺釘尾側(cè)放置鈦棒，擰緊螺帽，G 臂透視，確認椎弓根螺釘及鈦棒位置良好。檢查無活動性出血，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.5 術(shù)后處理 （1）術(shù)后予止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等處理；術(shù)后第1 天復(fù)查白細胞、血沉、球蛋白、白蛋白等指標；（2）囑患者在臥床期間軸向翻身、雙下肢及踝泵功能鍛煉等，預(yù)防下肢靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥；（3）每日記錄引流量，少于50 mL/d 時，方可拔除引流管；（4）拔除引流管后，當日復(fù)查腰椎X 線正側(cè)位片；可佩戴腰圍適當下地活動；（5）囑患者至少佩戴腰圍3 個月，術(shù)后6 個月復(fù)查腰椎X 線正側(cè)位片，必要時復(fù)查腰椎CT。見圖2。

圖2 PE-PLIF 與MIS-TLIF 影像Fig.2 PE-PLIF and MIS-TLIF imaging

1.6 評價指標 PE-PLIF 是在水介質(zhì)下完成的，術(shù)中失血量（mL）=［術(shù)中沖洗液總量（L）×術(shù)后沖洗液總血紅蛋白濃度（g/L）/術(shù)前總血紅蛋白濃度（g/L）］×1 000。記錄兩組患者的資料，包括住院天數(shù)、總費用、手術(shù)時長、麻醉時長、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床天數(shù)、腦脊液漏發(fā)生率及術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生率，術(shù)前與術(shù)后1 d 的血沉、球蛋白、白細胞、白蛋白等。于術(shù)前、術(shù)后1 周以及術(shù)后1、3、6 個月，記錄腰痛、腿痛VAS 評分，腰椎JOA 評分，于術(shù)前、術(shù)后6月根據(jù)腰椎影像學測量兩組患者的椎間隙高度、椎管矢狀徑，于術(shù)后6 個月記錄改良MacNab 療效，采用Brantigan-Steffee 標準評估椎間融合情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 軟件。組間比較及多重比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

2.1.1 腰痛VAS 評分 兩組患者的術(shù)前腰痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后腰痛VAS 評分均較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PE-PLIF組的腰痛VAS評分在術(shù)后1 周及術(shù)后1、3 個月均低于MIS-TLIF 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術(shù)后6月，兩組患者的腰痛VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腰痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of low back pain ±s

表2 腰痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of low back pain ±s

注：與前一時間節(jié)點相比，*P ＜0.05

組別PE-PLIF 組MIS-LITF 組t 值P 值術(shù)前6.28±2.00 6.50±1.85 0.235 0.617術(shù)后1 周3.34±1.59*4.06±1.16*4.824 0.031術(shù)后1 個月2.36±0.79*2.78±0.98*4.424 0.039術(shù)后3 個月1.36±1.03*2.22±1.10 12.474 0.001術(shù)后6 個月0.98±0.77 1.19±0.93*1.186 0.279

2.1.2 腿痛VAS 評分 兩組患者的術(shù)前腿痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后腿痛VAS 評分均較術(shù)前降低（P想＜0.05）。PE-PLIF 組的腿痛VAS 評分在術(shù)后1 周低于MISTLIF 組（P＜0.05）。在術(shù)后1、3、6 個月時兩組腿痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 腿痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of leg pain ±s

表3 腿痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of leg pain ±s

注：與前一時間節(jié)點相比，*P ＜0.05

組別PE-PLIF 組MIS-LITF 組t 值P 值術(shù)前6.21±1.65 6.34±1.86 0.108 0.743術(shù)后1 周2.04±1.00*2.91±1.09*13.234＜0.001術(shù)后1 個月1.79±1.10 1.44±0.88*2.248 0.138術(shù)后3 個月1.55±1.08 1.38±1.13 0.500 0.482術(shù)后6 個月1.13±0.80 1.00±0.67 0.553 0.460

2.1.3 腰椎JOA 評分 兩組患者的術(shù)前腰椎JOA評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后腰椎JOA 評分均較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后1 周及術(shù)后1、3、6月的腰椎JOA 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 腰椎JOA 評分比較Tab.4 Comparison of JOA scores of lumbar spine ±s

表4 腰椎JOA 評分比較Tab.4 Comparison of JOA scores of lumbar spine ±s

注：與前一時間節(jié)點相比，*P ＜0.05

組別PE-PLIF 組MIS-LITF 組t 值P 值術(shù)前10.21±2.05 10.69±1.87 1.091 0.299術(shù)后1 周15.06±1.39*15.44±1.32*1.435 0.235術(shù)后1 個月21.11±1.68*21.59±2.36*1.145 0.288術(shù)后3 個月23.40±1.50*23.03±1.84*0.979 0.325術(shù)后6 個月24.70±1.30*25.19±0.97*3.237 0.076

2.1.4 改良MacNab 療效 術(shù)后6 個月時，根據(jù)改良MacNab 標準，PE-PLIF 組的優(yōu)良率為91.49%，MIS-LITF 組的優(yōu)良率為90.63%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 改良MacNab 療效比較Tab.5 Comparison of efficacy of modified MacNab 例

2.1.5 椎間融合情況 采用Brantigan-Steffee 標準評估椎間融合情況，兩組患者的手術(shù)腰椎節(jié)段均實現(xiàn)了融合，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 椎間融合情況對比比較Tab.6 Comparison of intervertebral fusion 例

2.1.6 影像學結(jié)果 兩組患者術(shù)前椎管矢狀徑、術(shù)前椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后6 個月椎管矢狀徑、術(shù)后6 個月椎間隙高度均分別較術(shù)前增加（P＜0.05）。組間比較，術(shù)后6 個月椎管矢狀徑、術(shù)后6 個月椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 影像學結(jié)果比較Tab.7 Comparison of imaging findings ±s

表7 影像學結(jié)果比較Tab.7 Comparison of imaging findings ±s

組別PE-PLIF組MIS-LITF組t值P值椎管矢狀徑術(shù)前10.02±1.511 10.28±1.550 0.743 0.460術(shù)后6個月12.32±1.144 12.28±1.529 0.126 0.900椎間隙高度術(shù)前6.37±0.980 6.35±1.124-0.086 0.932術(shù)后6個月10.38±1.438 10.22±1.453-0.496 0.621

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組均有發(fā)生硬膜囊破裂的患者各1 例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），予預(yù)防感染、臥床休息后均好轉(zhuǎn)。兩組均有出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀的患者，PE-PLIF 組1 例，MIS-TLIF 組2 例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），予消腫、止痛等治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 血液學檢驗 兩組患者的術(shù)前血沉、術(shù)前球蛋白、術(shù)前白細胞、術(shù)前白蛋白的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PE-PLIF 組的術(shù)后白細胞、術(shù)后血沉均顯著大于MIS-TLIF 組（P＜0.05）。PE-PLIF 組的術(shù)后白蛋白、術(shù)后球蛋白均顯著小于MIS-TLIF組（P＜0.05）。見表8。

表8 檢驗結(jié)果比較Tab.8 Comparison of lab test results ±s

表8 檢驗結(jié)果比較Tab.8 Comparison of lab test results ±s

組別PE-PLIF 組MIS-TLIF 組t 值P 值血沉（mm/h）術(shù)前11.72±9.32 10.25±7.72-0.738 0.463術(shù)后25.64±9.89 21.09±9.12-2.069 0.042球蛋白（g/L）術(shù)前31.03±4.93 29.78±3.56-1.241 0.218術(shù)后23.60±4.11 26.36±5.84 2.472 0.016白細胞（×109/L）術(shù)前7.64±3.14 7.19±2.05-0.723 0.472術(shù)后12.06±3.64 10.57±2.52-2.012 0.048白蛋白（g/L）術(shù)前42.23±3.56 43.54±2.67 1.759 0.082術(shù)后33.37±4.14 35.61±3.61 2.48 0.015

2.4 圍手術(shù)期的臨床資料 兩組均順利完成手術(shù)，切口均甲級愈合。PE-PLIF 組的住院天數(shù)、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床天數(shù)均顯著小于MIS-TLIF 組（P＜0.05）。PE-PLIF 組的總費用、手術(shù)時長、麻醉時長均顯著大于MIS-TLIF 組（P＜0.05）。兩組的術(shù)后引流量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表9。

表9 圍手術(shù)期指標比較Tab.9 Comparison of perioperative indicators ±s

表9 圍手術(shù)期指標比較Tab.9 Comparison of perioperative indicators ±s

組別PE-PLIF 組MIS-TLIF 組t 值P 值住院天數(shù)（d）6.11±1.891 7.13±1.581 2.507 0.014總費用（元）73 399.56±10 035.03 55 166.54±7 056.86-9.48＜0.001手術(shù)時長（min）267.26±54.40 179.97±47.05-7.385＜0.001麻醉時長（min）311.30±56.32 226.19±40.61-7.341＜0.001術(shù)中失血量（mL）126.17±83.05 208.44±141.15 2.966 0.005術(shù)后引流量（mL）79.68±104.97 134.38±146.45 1.935 0.057術(shù)后臥床天數(shù)（d）2.94±0.087 3.66±1.125 3.053 0.003

3 討論

脊柱內(nèi)窺鏡的起源可被追溯到20 世紀70年代，KAMBIN 開創(chuàng)了脊柱內(nèi)窺鏡的先河，但局限于間接且非直視化的椎管減壓，脊柱內(nèi)窺鏡最初僅應(yīng)用于椎間盤切除，直至1999年被可視化脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)逐漸取代，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)正式進入可視化時代。2007年，經(jīng)椎間孔入路的通道更有效地治療椎間盤突出癥，但因其受高度下降的椎弓根所造成的骨限制，難以應(yīng)用于L5-S1 的椎間盤，隨著層間入路的推廣，才解決了這一難題，直至內(nèi)鏡減壓技術(shù)的誕生，椎管狹窄成為了內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，目前內(nèi)窺鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)相結(jié)合，PE-PLIF 的手術(shù)效果被廣泛認可［19］。顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療有神經(jīng)根卡壓癥狀的患者，提出的經(jīng)皮腰椎螺釘，正式提出MIS-TLIF［20］。三角安全區(qū)域的提出為微創(chuàng)手術(shù)提供了解剖學基礎(chǔ)，經(jīng)過發(fā)展，目前的MIS-TLIF 可采用Quadrant 通道，通過鈍性分離最長肌和多裂肌，于肌肉間隙中建立工作通道，更好地避免了因廣泛剝離而導(dǎo)致的肌肉萎縮，減少創(chuàng)傷［21］。目前在內(nèi)窺鏡下即可完成腰椎椎間融合手術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，希望將來內(nèi)窺鏡可應(yīng)用于硬膜下腫瘤切除手術(shù)［19，22-23］。

在本回顧性研究中，采用PE-PLIF 或MIS-TLIF均可使患者順利接受手術(shù)。減少術(shù)中失血量、更早下地活動及出院，可降低脊柱手術(shù)術(shù)后感染的風險。術(shù)后白蛋白水平與術(shù)后感染的相關(guān)性尚存爭議［24-25］，但較低的術(shù)后球蛋白水平與更長的手術(shù)時間均可導(dǎo)致脊柱硬膜外血腫的發(fā)生率上升［26］。血沉及白細胞作為非特異性炎癥指標，手術(shù)時間越長，炎癥指標水平也越高［27-28］。PE-PLIF 具有陡峭的學習曲線，且在本院開展的時間不長，隨著術(shù)者的熟練度增加，手術(shù)時間有望減少。PE-PLIF 有效彌補了MIS-TLIF 的局限的可視空間的缺陷，可減少對椎旁肌的損傷及對神經(jīng)根的干擾［18］。

PE-PLIF 技術(shù)可使患者恢復(fù)得更快。PE-PLIF組的腰痛、腿痛評分更低的主要原因是該組擁有更好的手術(shù)視野，有助于保留更多的脊柱后部結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)器械對椎旁肌的損傷及對神經(jīng)根的干擾，內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)對組織的損傷小于MIS-TLIF［29-30］。硬膜囊破裂和神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，PE-PLIF較MIS-TLIF 更安全。在隨訪的6 個月時間內(nèi)，接受PE-PLIF 的患者花費更高。但是PE-PLIF 技術(shù)，可有效縮短患者的住院時間、術(shù)后臥床天數(shù)及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可使患者的術(shù)后疼痛更小，減少圍手術(shù)期的痛苦。相信隨著技術(shù)的改進，其總費用應(yīng)可降低。

綜上所述。因此，在合適的適應(yīng)癥范圍內(nèi)，選擇PE-PLIF 可減少患者的術(shù)后痛苦，PE-PLIF 技術(shù)值得推廣［31-32］。本研究為單研究中心，缺乏遠期隨訪的臨床療效、椎間融合器下沉和后移的發(fā)生率，需進一步研究大量樣本及長期隨訪。