數(shù)字減影血管造影引導下梯度逐級球囊擴張治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的臨床研究

楊東強 李亞洲 楊光 時萍

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院1放射科，2耳鼻喉科（石家莊 050011）

手術(shù)切除是目前治療早期食管癌的首選治療方案，但并發(fā)癥一直居高不下，其中以術(shù)后吻合口狹窄最為常見，發(fā)生率為15% ～40%，嚴重影響術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量［1-3］。只有少數(shù)頑固性吻合口狹窄需要鏡下二次手術(shù)或支架植入保守治療［4-5］，大多瘢痕性狹窄通過球囊擴張即可緩解吞咽困難的臨床癥狀［6-7］。數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下球囊擴張吻合口狹窄是治療食管癌術(shù)后良性狹窄的最佳治療方案之一。DSA 引導下的介入治療相對于內(nèi)鏡引導下球囊擴張及傳統(tǒng)外科修復手術(shù)而言，具備創(chuàng)傷小、安全度高、費用低等諸多優(yōu)勢［8-9］。目前臨床對于食管癌術(shù)后并發(fā)良性狹窄的處理主要采用此手段。然而目前沒有統(tǒng)一的介入指南和操作規(guī)范，各個治療中心的吻合口球囊擴張效果差別巨大，且治療過程和擴張手段良莠不齊［10-11］，本研究通過對DSA 引導下梯度逐級球囊擴張食管癌術(shù)后吻合口狹窄的近期療效及短期隨訪資料進行分析，旨在探討總結(jié)介入治療的操作經(jīng)驗，為臨床治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄提供科學有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究以食管癌術(shù)后吻合口≤0.8 cm 且伴有吞咽困難癥狀為診斷依據(jù)?；仡櫺苑治鑫以河?015年2月至2020年5月期間，治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄共69 例，所有病例均來自胸外科。納入標準：（1）病理學證實為食管癌并行根治性手術(shù)；（2）存在吞咽困難癥狀并經(jīng)消化道造影測量吻合口大小，診斷為術(shù)后吻合口狹窄。排除標準：（1）可疑原發(fā)病進展或術(shù)后復發(fā)的患者；（2）合并其他臟器惡性腫瘤；（3）診斷為術(shù)后吻合口瘺的患者；（4）接受過內(nèi)鏡治療后吻合口狹窄不明顯的患者；（5）合并吻合口外壓、神經(jīng)性吞咽障礙等其他良性疾病。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會審批（編號：2021KY182）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者禁食水6 h，復查凝血功能及心電圖等，行術(shù)前上消化道造影，測量吻合口的大小并評估吞咽困難等級，明確吻合口狹窄的位置和程度，同時進一步排除有無吻合口瘺及是否存在消化道梗阻。

術(shù)中患者取仰臥位，經(jīng)口腔注射2%的利多卡因10 mL 于咽喉部行局部含服麻醉并放置張口器；在DSA 下由1.8 m 超硬導絲引導導管至吻合口上方造影，明確狹窄部位及骨性標記物，輕柔操作導絲通過狹窄段，在透視下引入涂抹石蠟油的球囊導管，根據(jù)球囊兩端標記，將吻合口狹窄段置于球囊的正中，應用梯度壓力法進行逐步擴張；所謂梯度壓力法，就是通過造影劑的體積來評估球囊擴張力；在每個球囊擴張前先以造影劑最大灌注，記錄球囊完全充盈時的造影劑體積（圖1A），后抽空球囊將其中點置入吻合口狹窄段，于透視下緩慢注入造影劑，當球囊蜂腰出現(xiàn)即產(chǎn)生擴張阻力時，記錄球囊零阻力充盈時的造影劑體積（圖1B），通過計算：體外球囊完全充盈的造影劑體積-體內(nèi)無阻力時球囊充盈的造影劑體積=差值體積就是持有球囊的擴張壓力范圍，根據(jù)術(shù)中情況分梯度注入差值體積的造影劑，可根據(jù)球囊的大小劃分不同梯度，初期小型球囊（直徑4、8 mm）分兩個梯度，中期過渡球囊（直徑12、14 mm）分三個梯度（圖1C），末期大型球囊（直徑20、25 mm）分四個梯度，每個球囊都能分階段循序漸進的逐級擴張就是梯度壓力法（圖1D）。

圖1 梯度壓力法擴張吻合口狹窄Fig.1 Gradient pressure method for dilating anastomotic strictures

同時通過梯度壓力法分階段充盈球囊以預估球囊的擴張終點；使用三通閥在每個梯度擴張后封閉5 s，然后迅速開放，當造影劑的返流體積小于灌注體積時（圖2A、B），表明吻合口收縮力未達閾值，而當造影劑的返流體積接近或等于灌注體積時（圖2C、D），表明吻合口耐受性趨于極限，即判定為球囊的擴張終點，不宜繼續(xù)擴大球囊內(nèi)徑。

圖2 通過梯度壓力法預估球囊擴張終點Fig.2 Estimation of balloon inflation endpoint by gradient pressure method

當未達擴張終點時，每個循環(huán)球囊應擴張至最大充盈體積保持5 ～10 min，間隔1 min 后視情況擴增球囊內(nèi)徑進入下一個循環(huán)；當評估已至擴張終點時，遂停止升級球囊并于擴張終點維持5～10 min，術(shù)中應做好生命體征監(jiān)測。

術(shù)后再次行上消化道造影以測量擴張后的吻合口大小，進一步明確術(shù)后擴張效果并評估術(shù)后進食類型，視情況行胃鏡探查有無活動性出血。術(shù)后根據(jù)臨床癥狀應用抗生素及止血藥物行對癥處理，酌情服用奧美拉唑和磷酸鋁凝膠以改善癥狀。

1.3 觀察指標

1.3.1 吻合口大小 消化道造影最能體現(xiàn)真實的吞咽功能及吻合口擴張程度，而且是全程動態(tài)顯示胃腸道功能，更直接客觀［5］，擴張前后的吻合口大小均通過造影檢查獲得（圖3）。

圖3 球囊擴張前后通過消化道造影測量吻合口的大小Fig.3 Anastomotic size measured by gastrointestinal radiography before and after balloon dilatation

1.3.2 吻合口大小及吞咽困難程度評估 通過stooler 分級標準進行評估：吻合口直徑≥9 mm，進普食為0 級；吻合口直徑≥7 mm，＜9 mm，進軟食，輕度梗阻感為Ⅰ級；吻合口直徑≥5 mm，＜7 mm，進半流食，中度梗阻感為Ⅱ級；吻合口直徑≥3 mm，＜5 mm，進流食，重度梗阻感為Ⅲ級；吻合口直徑＜3 mm，進食困難或不能進食，極重度梗阻感為Ⅳ級。

1.3.3 擴張效果 以吻合口大小擴張前后的差值及患者stooler 分級擴張前后的差值作為評估擴張效果的指標。

1.3.4 手術(shù)方式 記錄患者行食管癌手術(shù)治療的具體術(shù)式，以及有無使用腔鏡。

1.3.5 擴張周期 記錄患者手術(shù)治療與首次球囊擴張的時間間隔，行多次擴張的患者記錄前兩次擴張的時間間隔。

1.3.6 生存質(zhì)量進行評估 對于2 次及2 次以上球囊擴張的患者，通過Karnofsky 評分對患者的生存質(zhì)量進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，行獨立樣本t檢驗；多樣本資料采用方差檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者擴張前后stooler 分級的比較 DSA 引導下行梯度逐級球囊擴張共42 個患者，每個患者視情況不同行1 ～5 個療程不等，共行球囊擴張69 個療程；擴張后患者stooler 分級結(jié)果：0 級17 個（25%），Ⅰ級25個（36%），Ⅱ級19個（28%），Ⅲ級7個（10%），Ⅳ級1 個（1%）。術(shù)后患者stooler 分級優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有病例球囊擴張術(shù)前及術(shù)后stooler 吞咽困難分級結(jié)果比較Tab.1 Comparison of stooler dysphagia grading results before and after balloon dilatation in all cases 例

2.2 吻合口狹窄與手術(shù)方式的關(guān)系 本研究42例患者均來自胸外科，均為食管癌術(shù)后，共包含三種術(shù)式：傳統(tǒng)開放式手術(shù)20 例，胸腹腔鏡聯(lián)合胸部吻合12 例，胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合10 例，其中使用腔鏡22 例，未使用腔鏡20 例；手術(shù)方式與擴張前吻合口大小及擴張后吻合口差值，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)方式及有無腔鏡與吻合口大小及擴張效果的關(guān)系Tab.2 Surgical methods and the relationship between endoscope and anastomotic size and expansion effect ±s

表2 手術(shù)方式及有無腔鏡與吻合口大小及擴張效果的關(guān)系Tab.2 Surgical methods and the relationship between endoscope and anastomotic size and expansion effect ±s

手術(shù)類別傳統(tǒng)開放式手術(shù)胸腹腔鏡聯(lián)合胸部吻合胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合t 值P 值例數(shù)20 12 10吻合口大小0.35±0.12 0.44±0.28 0.26±0.11 2.792＞0.05吻合口差值0.49±0.20 0.53±0.28 0.45±0.14 0.330＞0.05腔鏡類別使用腔鏡未使用腔鏡例數(shù)22 20吻合口大小0.35±0.12 0.36±0.21-0.155＞0.05吻合口差值0.49±0.20 0.49±0.23-0.089＞0.05

2.3 球囊擴張周期與擴張效果的關(guān)系 吻合口擴張效果就是擴張前后吻合口大小差值及stooler 分級差值，手術(shù)時間與首次球囊擴張時間間隔在12 周以內(nèi)的病例，好于時間間隔12 周以上的，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；前兩次球囊擴張的時間間隔在2 周以內(nèi)的擴張效果好于擴張間隔2 周以上的，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 球囊擴張周期與擴張效果的關(guān)系Tab.3 Relationship between balloon dilation cycle and dilation effect ±s

表3 球囊擴張周期與擴張效果的關(guān)系Tab.3 Relationship between balloon dilation cycle and dilation effect ±s

間隔12 周以內(nèi)間隔12 周以上t 值P 值手術(shù)與擴張間隔時間和擴張效果例數(shù)20 22吻合口差值0.62±0.21 0.36±0.11 4.993＜0.001 Stooler 差值2.70±0.66 1.81±0.91 3.577＜0.001球囊擴張2 次球囊擴張2 次以上t 值P 值前兩次球囊擴張間隔時間與擴張效果例數(shù)8 9吻合口差值0.67±0.10 0.36±0.09 6.873＜0.001 Stooler 差值3.12±0.64 1.77±0.44 5.101＜0.001

2.4 球囊擴張次數(shù)與術(shù)后生存質(zhì)量評分的關(guān)系球囊擴張次數(shù)2 次以上的患者生存質(zhì)量評分優(yōu)于2次球囊擴張的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 球囊擴張次數(shù)與患者的生存質(zhì)量評分的關(guān)系Tab.4 Relationship between the number of balloon dilations and patients′quality of life scores ±s

表4 球囊擴張次數(shù)與患者的生存質(zhì)量評分的關(guān)系Tab.4 Relationship between the number of balloon dilations and patients′quality of life scores ±s

球囊擴張2 次球囊擴張2 次以上t 值P 值例數(shù)11 6 Karnofsky 評分71.81±7.51 95.00±5.48-6.622＜0.001

3 討論

吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其主要原因就在于吻合口愈合時纖維組織過度增生導致瘢痕形成，嚴重時瘢痕間也會廣泛黏連，進一步限制吻合通路的開放，最終導致流質(zhì)食糜不能通過［12-14］；大多的術(shù)后吻合口狹窄并非頑固性狹窄，不再需要二次手術(shù)干預，且再次手術(shù)風險高，創(chuàng)傷大，預后差，并不能直接提高患者的生活質(zhì)量［15-17］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，DSA 引導下球囊擴張術(shù)得到臨床的廣泛認可，總結(jié)了可以提高擴張效果的臨床策略。

3.1 治療方式的選擇 目前治療吻合口狹窄的方法中，有擴張術(shù)、切開術(shù)、支架置入、激光治療等，而擴張術(shù)是治療術(shù)后吻合口良性狹窄的首要選擇［18-19］。在擴張術(shù)中常見的有支架擴張、探條擴張、球囊擴張，但對于兒童先天性食道閉鎖及封堵瘺口時才會首選支架擴張［20-21］；而探條擴張因外力的不可控性，易造成管壁表面靜脈出血，甚至食管破裂；而球囊因液體的可塑性強，擴張過程中吻合口受到的放射性張力更加均勻，且是實時可控的，對吻合口肌層更安全，發(fā)生再狹窄的幾率也會降低，所以目前球囊擴張的應用最廣泛［22］。內(nèi)窺鏡因管徑受限等原因很難通過狹窄段，增添了很多盲目性和不確定性［23］；DSA 引導下的球囊擴張可在透視下精準定位狹窄段，全程監(jiān)控球囊能否處于狹窄中點，時刻可控球囊張力，相較其他手段更加安全高效，可控性強［24］。

3.2 梯度壓力法的原理及優(yōu)勢 筆者將傳統(tǒng)的球囊直接擴張方式改良為梯度壓力法擴張；球囊擴張的核心就是應用外力撕裂瘢痕組織進而松解吻合口，而擴張力度的大小直接決定了術(shù)中并發(fā)癥的概率及術(shù)后患者的生活質(zhì)量；因吻合口周邊的瘢痕組織是非對稱性增長，過度擴張必然會對最薄弱的黏膜層造成損壞，甚至出現(xiàn)吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥；而且術(shù)后患者的個體化差異明顯，瘢痕組織牢固程度不可預知，球囊直徑的逐級增長雖相隔數(shù)毫米，但是球囊的最大截面面積及擴張力跨度卻非常大，如若每個球囊都直接最大充盈沒有任何緩沖，產(chǎn)生并發(fā)癥的概率就會顯著增加，所以本研究希望尋找一種逐步擴張的方式來找到擴張的最佳臨界點，既可以達到最佳的擴張效果，又可以評估瘢痕可承受的最大張力，這樣可避免盲目的將球囊一次性灌滿，從而通過梯度壓力法進行精準擴張，所以改良為梯度壓力法擴張。

所謂梯度壓力法，就是以透視圖像作為循證醫(yī)學依據(jù)，實時監(jiān)測球囊蜂腰的逐級消失，通過造影劑的體積來量化球囊擴張的終點；當進行精準擴張后可以通過壓力的反饋來判斷吻合口承受壓力的最大張力；當使用梯度壓力法進行擴張時可以通過注射器內(nèi)液體的回縮來判斷球囊阻力的情況，而要分離瘢痕組織即要給一定張力和時間，可以在每個階段擴張時應用三通閥門先維持5 ～10 s，然后再開放三通閥門，當回縮液體體積小于注入液體體積時，表明吻合口張力可繼續(xù)耐受，而當回縮液體體積與注入液體體積相等時，表明吻合口耐受基本達到極限，即擴張終點。而擴張終點的判定其實就是選擇最佳臨界點，既可以最大限度擴張纖維瘢痕組織，又可保護黏膜不至于過度牽拉而造成吻合口瘺；而擴張的球囊會受到吻合口收縮形成造影劑返流，通過注入和返流的造影劑體積對比來評估吻合口的耐受能力，以此作為擴張終點的判定標準；在介入術(shù)中應用梯度壓力法，僅通過簡單的注射器回撤就可實現(xiàn)，避免了應用壓力閥等繁瑣的醫(yī)療器械及操作，同時也能最大限度的提高每個球囊的應用價值，提高患者此次球囊擴張的治療效果，并大大降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，使DSA 引導下球囊擴張更加安全。

3.3 手術(shù)方式及術(shù)后間隔時間對吻合口的影響 通過對比擴張前吻合口的大小和擴張后吻合口的差值，發(fā)現(xiàn)各類手術(shù)方式及腔鏡的有無應用沒有差異，手術(shù)方式的選擇不是造成吻合口狹窄的原因，也與擴張效果沒有直接關(guān)聯(lián)，吻合口的大小更多是患者自身體質(zhì)的差異和腫瘤疾病的進展不同，存在一定的隨機性和偶然性。

雖然不能通過更改術(shù)式來減少吻合口狹窄的發(fā)生，但手術(shù)和首次擴張的時間間隔與吻合口的擴張效果有顯著的相關(guān)性；吻合口的狹窄主要是因為瘢痕組織的漸進性增長，而術(shù)后患者長時間進行鼻飼飲食或腸外營養(yǎng)，曠置吻合口的同時也會減少吻合口擴張的頻率，進而導致吻合口瘢痕組織的增生，而當早期出現(xiàn)吞咽困難癥狀后如若不能及時糾正，瘢痕組織間會相互黏連，使吻合口狹窄進行性加重，及早破壞吻合口并不成熟的瘢痕組織，擴張效果會更加理想；所以術(shù)后出現(xiàn)癥狀時，應盡早行球囊擴張干預，此時破壞瘢痕組織副反應較少，效果收益最大；但食管癌術(shù)后4 周內(nèi)盡量不要行擴張操作，容易并發(fā)吻合瘺，最好在術(shù)后4 ～12 周內(nèi)進行球囊擴張。

3.4 擴張間隔時間以及擴張次數(shù)的選擇 吻合口瘢痕組織經(jīng)過球囊外力作用后，也會進行自我修復，擴張效果會隨時間推移而逐漸降低，這就是吻合口狹窄復發(fā)的原因；而前期的擴張是整個治療階段的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，尤其是第一次擴張可以最大限度的松解吻合口的瘢痕組織，而第二次的鞏固效果是承上啟下的關(guān)鍵作用；通過短期療效評估，縮短第一次和第二次球囊擴張的時間間隔，及時鞏固擴張效果，使瘢痕組織不能及時代償性修復，兩次擴張的間隔最好在2 周內(nèi)，時間過長治療效果將無法慣序；同時對于2 次以上的球囊擴張患者，可根據(jù)患者的吞咽癥狀及飲食狀況進行長期評估，適當增加球囊擴張次數(shù)，可明顯改善患者的飲食狀態(tài)；所以，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，進行適當?shù)亩唐诨蜷L期療效評估，縮短擴張的時間間隔并適當增加擴張次數(shù)，可提高球囊的擴張效果，進而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，DSA 引導下的球囊擴張治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄簡單方便，安全高效，作用持久，可作為術(shù)后吻合口擴張的最佳選擇，通過熟練掌握術(shù)中的操作技巧并科學控制術(shù)后的擴張周期，可明顯提升球囊的擴張效果，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛開展。