急性缺血性腦卒中患者口腔清潔度異常與卒中相關(guān)性肺炎的影響因素及關(guān)系

楊曉華 陳惠娟 何娟 張娟 胡婷婷 楊曉麗 王青 陶希，，4

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州510282）；湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）2神經(jīng)外科，3神經(jīng)康復(fù)科（長(zhǎng)沙 410016）；4湖南省腦血管病康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心（長(zhǎng)沙 410016）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中后的主要并發(fā)癥，明顯增加了感染發(fā)病率和死亡率［1］。PISCES 小組已達(dá)成共識(shí)，早期SAP（腦卒中發(fā)作＜72 h）的治療應(yīng)涵蓋社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)微生物［2］。但是，SAP 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除了卒中誘導(dǎo)的免疫抑制外，腦損傷后吞咽困難、呼吸肌力微弱、肺功能下降和呼吸中樞功能障礙也起著重要作用［2-4］。然而，口腔衛(wèi)生往往被忽視。近期研究發(fā)現(xiàn)，口腔清潔度異常是肺部感染的一個(gè)重要因素［1，5］。腦卒中患者由于各種原因（如認(rèn)知障礙和口腔功能障礙）常常難以維持口腔健康［5］，口腔病原體的大量增加不僅導(dǎo)致口腔感染的發(fā)生，而且增加了下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的口腔護(hù)理可以降低急性-亞急性腦卒中患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的風(fēng)險(xiǎn)［1，5］。所以，保護(hù)腦卒中患者的口腔清潔度也可能有助于降低SAP 的風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。然而，關(guān)于早期缺血性腦卒中患者口腔清潔度與SAP 的影響因素及二者關(guān)系的研究還非常有限。本研究的主要目的是初步探索兩者潛在影響因素，最終以促進(jìn)SAP 的早期預(yù)測(cè)和預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2019年8月至2021年12月共875例腦卒中患者接受了篩查，選取331 例患者納入本研究。331例腦卒中患者平均年齡為（64.38±11.65）歲，其中男222 例（67.07%），女109 例（32.93%）。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020-KY-015-01）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均意識(shí)清醒；（2）通過腦CT（64 排）和（或）磁共振成像（1.5 T）掃描，并臨床診斷為“缺血性腦卒中”；（3）所有SAP 均由內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)PISCES 標(biāo)準(zhǔn)［6］診斷，并經(jīng)胸部CT 證實(shí)（發(fā)病時(shí)間＜72 h）［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性卒中；（2）嚴(yán)重失語；（3）不配合簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估；（4）氣管切開或經(jīng)口氣管插管；（5）原發(fā)性口腔疾病，如舌癌或口腔癌；（6）嚴(yán)重的肝臟（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞200 U/L）或腎臟（血漿肌酐＞186 μmol/L）功能障礙；（7）無牙；（8）不配合Beck 口腔評(píng)估量表（Beck oral assessment scale，BOAS）檢查；（9）卒中發(fā)生前患有肺炎；（10）拒絕參與研究。研究流程圖見圖1。

圖1 研究流程圖Fig.1 Flow diagram of study selection process

1.2 病例分組 根據(jù)BOAS 量表將患者分為BOAS正常組（n= 135）和BOAS 異常組（n= 196）。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)將患者分為SAP 組（n= 70）和非SAP 組（n=261）。

1.3 資料收集 收集所有患者的基本人口統(tǒng)計(jì)信息，包括性別、年齡、教育背景、病程、卒中事件次數(shù)、血管危險(xiǎn)因素［高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）］、SAP（調(diào)查時(shí)）和胃腸道疾病（調(diào)查時(shí)）。神經(jīng)功能評(píng)估包括：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS），以評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度；巴氏指數(shù)（barthel index，BI），以評(píng)估日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）；MMSE，以評(píng)估認(rèn)知功能；以及洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST），以篩選吞咽功能［8］。

1.4 護(hù)理調(diào)查問卷 使用口腔護(hù)理量表調(diào)查了近期（＜3 d）缺血性卒中患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、護(hù)理方式和與口腔相關(guān)的客觀條件。該量表包含11 個(gè)項(xiàng)目：齲齒數(shù)量、是否使用口腔清潔劑、清潔方法、清潔頻率、對(duì)口腔衛(wèi)生的重視程度、清潔部位的數(shù)量（如：嘴唇、舌頭、牙床和口腔黏膜和牙齒）、是否使用活動(dòng)義齒、是否使用漱口水、是否使用牙線、是否使用牙刷和胃管。入院第1 天由2 名?？谱o(hù)士評(píng)定上述BOAS 和護(hù)理調(diào)查問卷，2 名內(nèi)科醫(yī)生評(píng)定其余評(píng)定量表。在研究開始前進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，以減少在臨床數(shù)據(jù)調(diào)查期間對(duì)評(píng)估的理解偏差。

1.5 BOAS 評(píng)定 BOAS 量表由5 個(gè)項(xiàng)目組成［9］：嘴唇、牙齦和口腔黏膜、牙齒、舌頭和唾液。每一項(xiàng)都按照從1 ～4分的4分制進(jìn)行評(píng)分。BOAS總分5 分為正常，6 ～10 分為輕度功能受損，11 ～15 分為中度功能受損，16 ～20 分為重度功能受損。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0 進(jìn)行分析。正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov-Smirnov 法；服從正態(tài)分布計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布則表示為M（P25，P75），比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較用χ2檢驗(yàn)。單因素分析后將P＜0.2 的潛在變量納入logistic 回歸進(jìn)行逐步分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者BOAS 正常組與異常組一般資料比較 口腔衛(wèi)生異常的患者比正常組更容易出現(xiàn)吞咽功能障礙（25.00%vs.9.63%，P＜0.001）和更高頻率的使用留置胃管（8.16%vs. 2.22%，P=0.022）。BOAS 異常組的年齡和齲齒數(shù)明顯高于正常組（P＜0.001）。BOAS 異常組BI、MMSE 評(píng)分明顯低于正常組（P＜0.05），而NIHSS 評(píng)分則明顯高于正常組（P＜0.001）。BOAS 異常組SAP 的發(fā)生率顯著高于BOAS 正常組（28.56%vs.10.37%，P＜0.001）。BOAS 異常組中能夠獨(dú)立清潔口腔、使用牙刷和清潔部位的數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 SAP 組與非SAP 組各變量的比較 SAP 組的年齡、BOAS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及WST 異常、留置胃管和患冠心病比例顯著高于非SAP 組（P＜0.05），而病程、BI 評(píng)分及MMSE 評(píng)分則顯著低于非SAP組（P＜0.01）。見表2。

2.3 缺血性腦卒中和SAP 患者的logistic 回歸分析 （1）以BOAS 評(píng)分為因變量，將表1 中單因素分析P＜0.2 的變量納入影響因素分析，結(jié)果顯示：缺血性腦卒中住院患者口腔衛(wèi)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是SAP（OR= 2.219，P= 0.026）、齲齒數(shù)（OR= 1.292，P= 0.005）和年齡（OR= 1.030，P= 0.006），而BI（OR= 0.986，P= 0.019）是其保護(hù)因素。（2）以SAP為因變量，將表2 中單因素分析P＜0.2 的變量納入影響因素分析，結(jié)果顯示：BOAS 評(píng)分（OR=1.972，P＜0.001）、NIHSS（OR= 1.322，P＜0.001）是缺血性腦卒中住院患者發(fā)生SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 缺血性腦卒中患者BOAS 正常組和異常組的資料比較Tab.1 Comparison of basic demographic data between normal and abnormal BOAS groups in patients with ischemic stroke 例（%）

表2 缺血性腦卒中患者SAP 組和非SAP 組的多變量比較Tab.2 Comparison of various factors between the SAP and non-SAP groups in patients with ischemic stroke M（P25，P75）

表3 以口腔清潔度和SAP 為因變量的二元logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis with oral cleanliness and SAP as the dependent variable

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，HAP 與口腔健康密切相關(guān)［10］。口腔黏膜的任何炎癥或損傷都會(huì)有利于細(xì)菌的黏附、定植、繁殖和感染［11］。在臨床實(shí)踐中，口腔內(nèi)的微生物通過上呼吸道轉(zhuǎn)移到下呼吸道是十分常見的。因此，通過日常護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練保持口腔黏膜的完整性對(duì)預(yù)防繼發(fā)性醫(yī)院感染非常重要［11］。然而，口腔護(hù)理并不局限于口腔黏膜，牙床、牙齦、嘴唇和舌頭，甚至唾液的清除都包括在日常的臨床護(hù)理工作中。BOAS 是一種包含上述五項(xiàng)內(nèi)容的量表，應(yīng)在口腔護(hù)理中推廣使用［9］。該量表不僅可用于護(hù)理評(píng)價(jià)，還可用于指導(dǎo)危重癥患者的護(hù)理干預(yù)［9］。

在卒中危重癥患者中，早期和恢復(fù)期均容易患上HAP；此外，這種肺炎在腦卒中患者的發(fā)病率明顯高于普通患者［12］。然而，在過去10年里，SAP的機(jī)理及危害被臨床研究人員廣泛認(rèn)知［1，4-5］。這種并發(fā)癥的生理機(jī)制復(fù)雜，可能與卒中引起的免疫抑制、咽反射減弱、口腔黏膜本體感覺或淺感覺喪失以及嘴唇和舌頭將食物推入咽部的能力減弱等有關(guān)［3，6，13-14］。因此，篩選卒中患者口腔衛(wèi)生的危險(xiǎn)因素，建立口腔衛(wèi)生預(yù)測(cè)模型，有助于在臨床工作中預(yù)防SAP、HAP 或其他類型肺炎的發(fā)生［5］。

BOAS 正常和異常兩組患者在性別、病程、文化程度、胃腸道疾病、血管疾病危險(xiǎn)因素等方面，尤其在口腔衛(wèi)生主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，從客觀指標(biāo)來看，年齡、SAP、齲齒數(shù)、留置胃管的使用、WST、NIHSS 和MMSE 評(píng)分與缺血性腦卒中患者口腔清潔度異常在結(jié)構(gòu)上或功能上有密切關(guān)系。這些結(jié)果提示：（1）口腔衛(wèi)生異常的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，需要更多地關(guān)注老年急性缺血性腦卒中患者的口腔衛(wèi)生；（2）口咽和（或）呼吸道內(nèi)部解剖或病理結(jié)構(gòu)的客觀異?？赡苁菍?dǎo)致腦卒中患者口腔衛(wèi)生異常的一個(gè)重要因素，應(yīng)認(rèn)真考慮預(yù)防齲齒以及對(duì)SAP 和（或）留置胃管的管理；（3）加強(qiáng)認(rèn)知功能和ADL 康復(fù)訓(xùn)練可能有助于改善腦卒中患者的口腔清潔度。然而，SAP 是口腔清潔度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這在既往研究中從未報(bào)道。推測(cè)原因可能如下：（1）口腔是下呼吸道分泌物的排泄（或通氣）途徑之一；（2）卒中后免疫抑制不局限于肺組織，甚至包括鼻或口腔黏膜等上氣道。不過，兩者在病理生理學(xué)機(jī)制上的相關(guān)性仍需要更多的研究去證實(shí)。

齲病病因復(fù)雜［15-16］，可能與細(xì)菌、口腔微環(huán)境及其作用時(shí)間有關(guān)［17］。碳水化合物是中國人的主要食物來源。少量的淀粉很容易在飯后沉積在牙齒表面，然后與唾液中的微量蛋白質(zhì)形成混合物。在適當(dāng)?shù)臏囟群统渥愕臅r(shí)間下，細(xì)菌、寄生蟲和病毒相對(duì)容易繁殖，很快就會(huì)產(chǎn)生可見的菌斑和難聞的口臭［16］。從病理生理學(xué)的角度來看，齲齒是牙菌斑與牙齒長(zhǎng)期粘連以及有機(jī)質(zhì)破壞的結(jié)果［17］?；加旋x齒的患者在飯后更容易在齲洞中殘留食物，這使得徹底清除菌斑變得困難。因此，齲齒很可能是口腔健康狀況不佳的重要原因之一。相比之下，腦卒中患者的這種情況甚至更糟。以上結(jié)果提示，齲齒在急性缺血性卒中患者口腔潔凈度異常中起著重要的負(fù)面作用（OR=1.292）。

另外，BOAS 評(píng)分異常是SAP 危險(xiǎn)因素，而神經(jīng)功能缺損次之。其中，后者與既往報(bào)道一致［4-5］。一般來說，口腔衛(wèi)生異常與個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣之間關(guān)系最為密切。然而，這種情況在某些疾病存在時(shí)可能會(huì)發(fā)生改變，例如營(yíng)養(yǎng)或運(yùn)動(dòng)引起的免疫抑制、長(zhǎng)期使用抗生素、脫水等［18-21］。關(guān)于肺部感染是否會(huì)影響口腔衛(wèi)生的報(bào)告非常少見。盡管確切原因尚不清楚，本研究仍發(fā)現(xiàn)BOAS 評(píng)分是SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示口腔衛(wèi)生異常比吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更高，這有別于之前的研究結(jié)論［3-4］。結(jié)合兩個(gè)回歸分析，作者初步認(rèn)為口腔衛(wèi)生異常與SAP 相互作用，而這種相互作用可能形成惡性循環(huán)。這是一項(xiàng)以前沒有報(bào)告過的重要發(fā)現(xiàn)。

與上述風(fēng)險(xiǎn)變量相比，在兩個(gè)模型分析中，BI是唯一的保護(hù)因素，盡管在模型2 中沒有納入方程，仍提示需要重視腦卒中患者的ADL 康復(fù)訓(xùn)練，這將有助于改善口腔衛(wèi)生和預(yù)防SAP。

本研究中也存在一些局限性：（1）本研究納入的SAP 患者樣本相對(duì)較少；（2）為減少SAP 診斷偏差，病例收集時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至病程的第7 天；（3）未納入嚴(yán)重失語或氣管切開的患者；（4）炎癥因子等生化指標(biāo)未被列入潛在變量。因此，增加樣本量和多納入觀察變量將有助于進(jìn)一步分析口腔衛(wèi)生和SAP 在急性腦卒中患者中的相互作用。

綜上所述，口腔潔凈度異常和SAP 在急性缺血性腦卒中患者中互為首要危險(xiǎn)因素。齲齒和衰老是該類疾病口腔衛(wèi)生健康的重要危險(xiǎn)因素。改善ADL 對(duì)卒中患者口腔衛(wèi)生問題和SAP 的預(yù)防都有保護(hù)作用。干預(yù)這些危險(xiǎn)因素可能會(huì)改善急性缺血性腦卒中患者的口腔清潔度，并減少SAP 的發(fā)生。