類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生潛伏性結(jié)核感染的多因素分析

鄧日輝 劉麗燕 劉明嶺 謝思 謝偉柯 高佳卉 盧衛(wèi)國 劉志輝

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州 510405）；2上海芯超醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所（上海 200120）

結(jié)核病是指機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌（MTB）后引起的一種慢性傳染性疾病，有數(shù)千年侵?jǐn)_人類的歷史，奪走過無數(shù)人的生命。結(jié)核感染分為活動性結(jié)核病和潛伏性結(jié)核感染（LTBI）兩種狀態(tài)。LTBI 指機(jī)體抵抗力與MTB 毒力達(dá)到平衡時(shí)，患者只對MTB 抗原產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答，而無咳嗽、發(fā)熱和盜汗等結(jié)核病癥狀，且胸片、CT 結(jié)果無異常的一種狀態(tài)，目前LTBI 的診斷和治療被許多學(xué)者認(rèn)為是消除結(jié)核病的關(guān)鍵［1］。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性、進(jìn)行性炎癥損害為特征的自身免疫性疾病。RA患者需長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，導(dǎo)致免疫功能低下，成為LTBI 的高危人群。LTBI 是結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的溫床，未經(jīng)治療的LTBI 發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)比接受治療者顯著升高［2］。

目前對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生LTBI 的危險(xiǎn)因素探討大多基于患者基本資料和生活習(xí)慣，對常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)和淋巴細(xì)胞免疫功能的研究較少。本研究擬收集經(jīng)行結(jié)核γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）檢查的RA 患者的相關(guān)資料，從患者基本信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)出發(fā)，結(jié)合患者淋巴細(xì)胞免疫功能，探討可能影響RA 患者發(fā)生LTBI 的危險(xiǎn)因素，為臨床及時(shí)采取抗結(jié)核防治措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］選取2018年6月至2022年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)行結(jié)核γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）檢測，且經(jīng)細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)等其他檢查排除活動性結(jié)核的RA 患者165 例，男42 例，女123 例，平均年齡（47.1 ± 16.8）歲。參照WS196-2017《結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)［4］，將165 例患者分為LTBI 組和對照組：LTBI組59 例，其中男18 例，女41 例，平均年齡（50.9 ±15.8）歲；對照組106 例，其中男24 例，女82 例，平均年齡（45.5 ± 17.1）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、HIV 感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病或妊娠的患者；（2）診斷為活動性結(jié)核的患者；（3）所需數(shù)據(jù)不全的患者。本研究的倫理學(xué)審核編號：K-2022-D12。本研究所有患者已知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 采集RA 患者年齡、性別、吸煙史、病程、免疫抑制劑治療情況，同時(shí)記錄實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、補(bǔ)體（C3、C4）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、T 淋巴細(xì)胞絕對值、CD4+T 淋巴細(xì)胞絕對值、CD8+T 淋巴細(xì)胞絕對值、CD4+/CD8+、NK 淋巴細(xì)胞絕對值、B 淋巴細(xì)胞絕對值。收集結(jié)核γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）檢測結(jié)果。

1.2.2 檢測儀器和方法 血常規(guī)用邁瑞B(yǎng)C6900 血細(xì)胞分析儀檢測，血沉（ESR）用亞輝龍vision-c 血沉儀檢測，循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）用歐蒙Sprinter XL全自動免疫熒光一體機(jī)檢測，C-反應(yīng)蛋白（CRP）、補(bǔ)體（C3、C4）用貝克曼庫爾特IMMAGE 800 特定蛋白分析儀檢測，細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類用美國貝克曼庫爾特FC-500MPL 流式細(xì)胞儀檢測，MTB 感染用結(jié)核特異性T 細(xì)胞γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRA）檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分析，符合正態(tài)分布及方差齊性時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以（）表示，不符合正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，以M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)（總樣本量n≥40 且所有理論頻數(shù)T≥5）、連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)（總樣本量n≥40 且出現(xiàn)理論頻數(shù)1 ≤T ≤5），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中有顯著差異的因素以及目前臨床認(rèn)為與LTBI結(jié)果密切相關(guān)的因素納入二元logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息比較 兩組患者性別、風(fēng)濕病病程、免疫抑制劑治療情況、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡＞40 歲的患者發(fā)生LTBI 的概率高于年齡≤40 歲患者的概率（41.9%vs.25.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups例（%）

2.2 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)指標(biāo)比較 兩組患者CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LTBI 組補(bǔ)體C3、C4、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of routine laboratory indexes M（P25，P75）

2.3 淋巴細(xì)胞免疫功能比較 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，納入本研究的165 例RA 患者中，僅有80 例進(jìn)行了淋巴細(xì)胞免疫功能的檢測，分別為對照組60 例，LTBI 組20 例。其中LTBI 組CD4+/CD8+比值、NK 細(xì)胞絕對值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者淋巴細(xì)胞免疫功能比較Tab.3 Comparison of lymphocyte immune function between the two groups M（P25，P75）

2.4 多因素分析 將LTBI 組和對照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)及臨床認(rèn)為與發(fā)生LTBI 密切相關(guān)的因素納入二元logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡＞40 歲（OR= 2.335，P＜0.05）、補(bǔ)體C4（OR= 947.895，P＜0.05）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=10.078，P＜0.05）是影響RA 患者發(fā)生LTBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 RA 患者發(fā)生LTBI 的二元logistic 回歸分析Tab.4 Binary logistic regression analysis of latent tuberculosis infection in RA

3 討論

結(jié)核病是指機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后引起的一種慢性傳染性疾病，分為活動性結(jié)核病和LTBI兩種狀態(tài)。LTBI 指機(jī)體抵抗力與結(jié)核分枝桿菌毒力達(dá)到平衡，患者只對結(jié)核分枝桿菌抗原產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答，進(jìn)入人體的結(jié)核分枝桿菌要么被驅(qū)逐或殺滅、要么長期潛伏在巨噬細(xì)胞或肉芽腫中或者潛伏者被激活而橫行于感染者體內(nèi)，最終結(jié)局如何取決于機(jī)體的免疫力［5-7］。結(jié)核γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)用于體外測定再次暴露于結(jié)核分枝桿菌特異性抗原下淋巴細(xì)胞釋放的γ-干擾素，以確定體內(nèi)是否存在結(jié)核分枝桿菌持續(xù)性免疫應(yīng)答。IGRA 結(jié)果陽性表明體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌持續(xù)性免疫應(yīng)答，由于IGRA 不受卡介苗接種的影響，對結(jié)核分枝桿菌感染的診斷具有較高敏感性和特異性，應(yīng)用于鑒定LTBI 寫入結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)［8-10］。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。RA 患者需長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，免疫功能低下，成為結(jié)核感染的高危人群，其中約5%～10%的LTBI 患者會發(fā)展成活動性結(jié)核?。?1］，為臨床結(jié)核病的防治帶來極大困難。

本研究通過收集經(jīng)行結(jié)核γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢查的RA 患者的相關(guān)資料，從患者基本信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)出發(fā)，并結(jié)合患者淋巴細(xì)胞免疫功能，采用單因素和二元logistic 回歸分析影響患者發(fā)生LTBI 的因素，探討可能影響RA 患者發(fā)生LTBI 的危險(xiǎn)因素，將為臨床及時(shí)采取抗結(jié)核防治措施提供依據(jù)。

LTBI率與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，隨著年齡的增長，機(jī)體暴露程度累積增大，加上體內(nèi)免疫細(xì)胞數(shù)量減少，功能逐漸發(fā)生退化，LTBI 率也會有所增加［12-14］。本研究發(fā)現(xiàn)年齡＞40 歲的RA 患者LTBI率明顯高于年齡≤40 歲的患者，年齡＞40 歲是RA患者發(fā)生LTBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究［15］發(fā)現(xiàn)吸煙者LTBI 的風(fēng)險(xiǎn)高于非吸煙者，可能和煙草煙霧使支氣管內(nèi)膜的肥大細(xì)胞受損導(dǎo)致免疫力降低有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙患者發(fā)生LTBI 的概率高于非吸煙者（57.1%vs.33.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究的樣本量有關(guān)，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

免疫抑制劑主要是通過抑制細(xì)胞代謝途徑或殺滅增殖細(xì)胞而發(fā)揮抗炎及免疫抑制作用，多用于器官移植抗排斥反應(yīng)和自身免疫性疾病，長期使用有誘發(fā)或加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，使機(jī)體潛在感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃［16］，本研究中免疫抑制劑治療對發(fā)生LTBI 的影響并不顯著，過往研究［17-18］也表明免疫抑制劑對發(fā)生LTBI 的影響較小，具體機(jī)制可結(jié)合臨床免疫抑制劑用藥種類和用藥劑量等進(jìn)一步研究。

補(bǔ)體激活后所形成的活化物具有溶解細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和清除免疫復(fù)合物等功能。補(bǔ)體缺陷或功能異常時(shí)，體內(nèi)凋亡細(xì)胞以及自身抗體與游離抗原結(jié)合形成的循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）不能被及時(shí)清除，沉積于關(guān)節(jié)、滑膜、血管壁等部位，易誘發(fā)自身免疫性疾病并加速疾病的發(fā)展［19-20］。過往研究［21-22］發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病患者合并結(jié)核病后，補(bǔ)體C3、C4 水平會升高，RA 活動期患者補(bǔ)體C3、C4 較靜止期明顯降低，CIC 水平明顯高于靜止期的患者。本研究發(fā)現(xiàn)LTBI 組補(bǔ)體C3、C4 水平明顯高于陰性對照組；兩組循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）無明顯差異，表明自身免疫性疾病RA 患者合并LTBI 時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)補(bǔ)體（C3、C4）成分功能和數(shù)量的改變。同時(shí)logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體C4 濃度升高，表明補(bǔ)體C4 是影響RA 患者發(fā)生LTBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測原因?yàn)楦腥窘Y(jié)核分枝桿菌后會抑制自身免疫性疾病的活動度，從而導(dǎo)致補(bǔ)體水平的上升，與機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能有關(guān)。

淋巴細(xì)胞是構(gòu)成機(jī)體免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞群，其中T 細(xì)胞是免疫調(diào)節(jié)的中心環(huán)節(jié)，T 細(xì)胞分為CD4+T 及CD8+T 細(xì)胞亞群，CD4+T 細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子誘導(dǎo)體液免疫，CD8+細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，CD4+/CD8+比值失衡可導(dǎo)致多種自身免疫性疾病，如CD4+/CD8+比值下降，將導(dǎo)致自身免疫性疾病病情加重、預(yù)后不良［23］。NK 細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)非特異性免疫效應(yīng)細(xì)胞，NK 細(xì)胞減少導(dǎo)致對T 細(xì)胞、B細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用降低。納入本研究的165例RA 患者中有80 例進(jìn)行了淋巴細(xì)胞免疫功能的檢測，分別為對照組60 例，LTBI 組20 例。其中LTBI組患者CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)明顯高于對照組，推測LTBI 可能會抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病嚴(yán)重程度，具體病理機(jī)制需結(jié)合疾病其他相關(guān)指標(biāo)和疾病活動度進(jìn)一步研究。

單核細(xì)胞通過將抗原呈遞給淋巴細(xì)胞而參與適應(yīng)性免疫應(yīng)答。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可吞噬結(jié)核分枝桿菌，是結(jié)核感染免疫的重要起始和效應(yīng)細(xì)胞［24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)LTBI 組單核細(xì)胞數(shù)明顯高于對照組，是影響RA 患者發(fā)生LTBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能為單核細(xì)胞升高導(dǎo)致抗原遞呈增強(qiáng)，機(jī)體抵抗力與結(jié)核分枝桿菌毒力達(dá)到平衡，機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌抗原產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答從而發(fā)展為LTBI，具體機(jī)制及原理仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，年齡＞40 歲、C4 水平、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生LTBI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且RA 患者年齡越大（＞40 歲）、補(bǔ)體C4 水平和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，發(fā)生LTBI 的可能性越大。本研究對指導(dǎo)RA 患者早期預(yù)防和治療LTBI，避免結(jié)核病的傳播具有一定意義。受樣本量及納入評價(jià)指標(biāo)的限制，研究結(jié)果還不夠完善，期待以后大規(guī)模、多中心的進(jìn)一步合作和研究。