股骨假體頸干角變化對全髖關節(jié)置換術后骨密度、關節(jié)功能及血清炎癥指標的影響*

鐘裕新，劉偉，曾參軍

(1.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學中心 足踝外科，廣東 廣州 510000；2.東莞市長安醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523841；3.南華大學附屬南華醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421001)

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節(jié)疾病的有效方法，能從根本上解決患者的疼痛和重新建立髖關節(jié)的功能[1-3]。人工髖關節(jié)設計類型較多，股骨頭直徑與髖臼面的關系最重要。髖臼較厚時，直徑相對于小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼摩擦力較小、人工臼穩(wěn)定，局部的反應較小[4-5]。髖部疾病在老年患者中處于高發(fā)狀態(tài)，隨著我國進入老年化社會，髖部疾病尤其是髖關節(jié)壞死發(fā)生率也隨之升高[6-7]。股骨假體是手術的重要組成部分，其中股骨的偏心距(femoral offset，F(xiàn)O)、股骨頭旋轉中心高度、頸干角等重建解剖結構重要的生物力學因素，支撐著髖關節(jié)正常生理活動[8-9]。股骨假體頸干角有大小之分，對患者恢復也會產(chǎn)生影響，適宜的FO可使髖關節(jié)外展肌肌力平衡，獲得最大的外展力量和最小的關節(jié)界面應力，即使用最小的外展肌力也可達到骨盆平衡，所以如何選擇、怎樣選擇成為了重要環(huán)節(jié)，關系到患者髖關節(jié)功能和骨密度的恢復情況。目前國內(nèi)外研究 發(fā)現(xiàn)不同頸干角重建髖關節(jié)效果存在明顯差異，這種差異是否因不同人種也是值得思考的一方面。本研究對不同股骨假體頸干角變化與全髖關節(jié)置換術后關節(jié)功能、骨密度及血清炎癥指標進行分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2021年2月骨科收治的52例 THA患者為研究對象，分為觀察組(n=27)與對照組(n=25)；對照組使用127°小頸干角治療，觀察組采用135°大頸干角治療。觀察組：男17例、女10例，52～75歲、平均(56.62±7.96)歲，體質量指數(shù)(21.43±24.24)kg/m2、平均(23.12±1.08)kg/m2；骨折原因直接暴力17例、間接暴力10例，骨折分型Garden Ⅲ17例、Garden Ⅳ10例。對照組：男25例、女10例，52～75歲、平均(57.02±7.71)歲，體質量指數(shù)(21.51±24.15)kg/m2、平均(23.01±1.14)kg/m2，骨折原因直接暴力16例、間接暴力9例，骨折分型Garden Ⅲ15例、Garden Ⅳ10例。納入標準：(1)符合《實用骨科學》[8]第4版關于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折診斷標準；(2)經(jīng)影像學DR或MRI顯示診斷為股骨頸骨折Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅲ型完全骨折表現(xiàn)為部分移位X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸，Ⅳ型完全骨折表現(xiàn)為完全移位，X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關系正常；(3)患者為閉合性骨折；(4)敲擊痛陽性，有明顯腫脹、功能障礙、畸形、骨擦音明顯；(5)在治療前未接受過相關治療；(6)患者及家屬知情同意；(7)入選患者均為單側股骨頸骨折。排除標準：(1)合并有神經(jīng)、大動脈血管損傷；(2)合并有心肝腎等臟器損傷及5P癥現(xiàn)象；(3)合并有心肝腎臟器腫瘤性病變；(4)開放性骨折，合并有感染；(5)伴有休克癥狀；(6)對使用藥物過敏的患者；(7)依從性差，不能完成實驗全過程者；(8)合并有精神 疾病類患者，不能正常溝通患者；(9)合并有嚴重基礎性疾病，如心衰、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重高血壓等。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均從外側入路，采用電凝刀止血，離斷與髖關節(jié)相關的外旋肌群，充分暴露手術野，鋸斷并去除股骨頭。對照組置入股骨假體小頸干角127°的股骨柄，觀察組置入股骨大頸干角135°的股骨柄，在股骨近端進行開髓、擴髓，并在股骨大轉子的后方開孔，術后縫合游離的外旋肌群，固定在股骨大轉子處，使髖關節(jié)組織能夠重新建立組織關系。術中兩組患者在開髓等處理后，假體型號根據(jù)大小進行選擇：人工髖關節(jié)假體-股骨柄，鈦合金(1-8#)、8E#、9E#、10E#、11E#、12E#、13E#、14E#、15E#、16E#，國械注準20183130522；髖關節(jié)假體-球頭，鈷鉻鉬、φ28-1.5/5/8.5/12/15.5/φ24-0/3.5/7及φ32-3.0/0/3.5/7，國械注準20173460995；人工髖關節(jié)假體/髖臼杯，SQKA-II、44B#～66B#；生產(chǎn)廠家均為天津正天醫(yī)療器械有限公司。

1.3 觀察指標

1.3.1髖關節(jié)功能、疼痛情況 于治療前與術后6、12、24個月時，采用Harris功能評分[11]對兩組患者治療前與患者出院后1、3、6個月復查，對髖關節(jié)功能恢復情況進行評分。Harris功能評分評定等級：≤69分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價主觀疼痛情況[10]：VAS總分為10分，無痛為0分，有輕微的疼痛、能夠忍受為3分以下，疼痛且影響睡眠、尚能忍受為4～6分，疼痛強烈，且難以忍受為7～10分，分數(shù)越高表明患者主觀疼痛就越嚴重。

1.3.2骨密度 采用深圳市艾克瑞電氣有限公司提供的雙能X線骨密度儀器(AKDX-09W-I)檢測患者治療前與患者術后6、12、24個月復查骨密度，骨密度z值的正常范圍是2～-2。

1.3.3血清炎癥指標 采集兩組患者治療前與患者術后空腹靜脈血5 mL，使用美國貝克曼庫爾特臺式離心機(Allegra 64R高速冷凍離心機)，3 000 r/min離心15 min，留取血清。使用由武漢默沙克生物科技有限公司提供的白介素-4(interleukin，IL-4)、白介素-6(interleukin，IL-6)檢測試劑盒(雙抗體夾心法)檢測IL-4、IL-6的水平變化。

1.3.4下地鍛煉時間 觀察兩組患者入院治療后至下床活動鍛煉時間。

1.3.5不良反應 觀察治療后至出院前1天時兩組患者嘔吐、頭痛頭暈、腹瀉及食欲不振等不良反應。

1.3.6生物力學指標 兩組患者術后24個月時復查兩側FO、術側FO相對于健側的變化值(contralateral femoral offset，xFO)及xFO與健側FO的比值(sdFO)[12]。檢測方法：FO，自股骨頭中心作股骨干長軸的垂線，股骨頭球心至垂足的距離；雙下肢長度，股骨小轉子最高點至坐骨支最低點連線的距離；股骨頭旋轉中心高度，股骨頭旋轉中心至坐骨支最低點連線的距離。sdFO正常范圍在-15%～15%。

1.3.7雙下肢長度差 比較兩組患者術前與術后1、6、12個月時的雙下肢長度，雙下肢長度差正常范圍為0.8～1.7 cm。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 髖關節(jié)Harris、VAS評分

兩組 THA患者術前與術后1、6、12個月時Harris和功能評分、術前與術后1個月VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6、12個月時，觀察組VAS評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組THA 患者術前與術后1、6、12個月時Harris與VAS評分

2.2 骨密度

兩組THA患者術前與術后1、6、12個月骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組THA患者術前與術后1、6、12個月時骨密度比較

2.3 血清L-4、IL-6水平

兩組 THA患者術前與術后1、6、12個月時血清IL-4、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組THA患者術前與術后1、6、12個月 時血清IL-4、IL-6水平比較

2.4 下地鍛煉時間

觀察組THA患者術后下地鍛煉時間為(3.04±1.43)d，低于對照組的(3.78±1.08)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 不良反應

觀察組不良反應發(fā)生率為7.40%，略低于對照組8.00%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.006，P=0.936)。見表4。

表4 兩組THA患者治療后不良反應[(n)%]

2.6 FO、xFO、sdFO

觀察組THA患者術后FO、xFO、sdFO的值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組THA患者術后生物力學指標測量

2.7 雙下肢長度差

術后兩組 THA患者雙下肢長度均呈下降趨勢變化，兩組患者術前雙下肢長度差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、6、12個月時兩組患者雙下肢長度差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組THA患者術前與手術后1、6、12個月時的雙下肢長度差

3 討論

手術治療骨折需要將患者骨折斷端恢復到正常或者是接近正常的解剖關系[13]。全髖關節(jié)置換重建術能有效恢復患者髖部功能，提升患者的穩(wěn)定性，使得重建率得到極大提升[14]。頸干角為股骨干縱軸線和股骨頸軸線內(nèi)下方夾角，又稱為內(nèi)傾角[15]。頸干角能夠增加患者下肢運動范圍，使得軀干的力量傳達至較寬的基底部。頸干角的正常范圍為110～140 °，平均為128 °，男性為132 °、女性為127 °。股骨偏心距(FO)物理學上指股骨頭旋轉中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖部外展肌群的杠桿臂。人工全髖關節(jié)置換術中需要恢復股骨正常的偏心距，目的是減少假體磨損。因此術后重建FO是穩(wěn)定髖關節(jié)的重要因素。對照組采用127 °小頸干角治療，觀察組采用135 °大頸干角治療，對照組小頸干角FO值顯著增大，F(xiàn)O值的增大能有效增加患者的髖關節(jié)的穩(wěn)定性，但是對照組頸干角度數(shù)小于觀察組，對照組患者會出現(xiàn)髖部假體頸部應力的增加，長時間易造成假體松動和斷裂的風險，且觀察組sdFO處于正常值范圍，綜合治療髖關節(jié)較對照組效果顯著且風險較低，髖部更穩(wěn)定。術后1、6、12個月觀察組Harris評分與對照組無顯著差異，也反映出假體頸干角度數(shù)的大小對患者髖關節(jié)功能恢復無顯著影響，也得出127 °～135 °的假體頸干角對患者髖關節(jié)功能影響較小，觀察組患者術前與術后1個月VAS評分與對照組沒有差異，但術后6、12個月觀察組的VAS評分顯著對照組，小頸干角FO增大了髂脛束張力，加大了轉子滑囊的摩擦好，導致VAS評分高于觀察組，從結果表明度數(shù)較大假體頸干角能有效降低患者VAS評分，緩解患者疼痛度。因此觀察組患者下地鍛練時間也早于對照組。髖關節(jié)疾病會導致患者雙下肢長度不一，患肢會較健側有明顯縮短，這是由于髖部外側肌群處于收縮狀態(tài)，導致的骨盆傾斜，形成的長度不一。術前與術后兩組患者雙下肢長度并無顯著差異，也表明頸干角度數(shù)的大小不會影響患者雙下肢長度。骨密度是影響患者骨關節(jié)穩(wěn)定的重要指標，從實驗結果顯示，頸干角度數(shù)的大小并不會影響患者骨密度的差異變化。

綜上所述，股骨假體頸干角增大和減小均不會影響患者骨密度與骨關節(jié)功能發(fā)生變化，但能減輕患者疼痛度，縮短患者臥床時間，加快患者功能鍛煉恢復時間。