中國(guó)醫(yī)保十年之變

王莉萍　辛穎　信娜

浙江紹興一家醫(yī)院內(nèi)的“智慧藥房”。圖/視覺(jué)中國(guó)

多年后，醫(yī)藥界的人不會(huì)忘記2019年1月17日那個(gè)下午。

那天下午北京氣溫5℃左右。國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫、時(shí)任國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久和國(guó)家藥監(jiān)局藥品監(jiān)督管理司司長(zhǎng)袁林來(lái)到國(guó)新辦政策吹風(fēng)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，宣布《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（下稱《試點(diǎn)方案》）正式發(fā)布。

三位官員并排而坐，現(xiàn)場(chǎng)解讀新政。國(guó)家藥品集采試點(diǎn)選在北京、天津、上海、成都、西安等11個(gè)城市（即“4+7”城市）開(kāi)展，通過(guò)跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)，讓這些城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先給患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

這是國(guó)家醫(yī)保局2018年成立以來(lái)，第一個(gè)經(jīng)中央深改委審議通過(guò)的文件。中國(guó)仿制藥的暴利時(shí)代終結(jié)了。

藥企抵觸情緒蔓延，恐慌一度傳遞到股市。陳金甫在上述吹風(fēng)會(huì)上特意提到，最近從股市的情況來(lái)看，印證了一句話，是金子總會(huì)發(fā)光的。

一言道盡了其后七批國(guó)家藥品集采后，企業(yè)、醫(yī)院的沉浮。手握百姓醫(yī)藥衛(wèi)生支出的“錢袋子”，國(guó)家醫(yī)保局在選擇把錢給誰(shuí)。

一粒藥的合理價(jià)格是幾何

降藥價(jià)，患者能直接得實(shí)惠。

一位30歲的成都乙肝患者，長(zhǎng)期服用一線乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產(chǎn)的恩替卡韋花費(fèi)12.5元，一年吃下來(lái)約4500元。這位乙肝患者參保的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，不能報(bào)銷此藥，他感覺(jué)負(fù)擔(dān)有點(diǎn)重。

首輪集采經(jīng)過(guò)一場(chǎng)刀砍斧削式的議價(jià)，25個(gè)品種中標(biāo)。正大天晴的恩替卡韋入圍，價(jià)格是一片0.62元，一個(gè)月的藥量，花費(fèi)不到20元，一年下來(lái)不到240元，上述成都患者著實(shí)驚喜。

入選首輪集采的藥品，價(jià)格平均降幅52%，最大降幅達(dá)到96%。2019年9月進(jìn)行第二輪招標(biāo)，此次正大天晴相同規(guī)格的恩替卡韋報(bào)價(jià)才0.58元，也就是一片再降4分錢，但江西青峰藥業(yè)相同規(guī)格的報(bào)價(jià)一片合下來(lái)僅0.33元。更有甚者，降血脂藥阿托伐他汀鈣降價(jià)78%，最低每片僅0.12元。

“降價(jià)幅度大出意料，不是腰斬，（有些）是砍到腳踝了?！币晃坏胤剿幈O(jiān)系統(tǒng)人士在二輪集采后對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。

有藥品入圍之后，留給場(chǎng)外的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手是無(wú)比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產(chǎn)者是跨國(guó)藥企施貴寶，每片（0.5mg）價(jià)格是30元，施貴寶也參與了帶量采購(gòu)的招標(biāo)，卻未能中標(biāo)。首輪集采下來(lái)，兩家的價(jià)格差距近50倍，為了不被對(duì)手甩出去，在遼寧省的省級(jí)采購(gòu)中，施貴寶主動(dòng)將每片降至20元。

過(guò)去20年，醫(yī)保作為中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)單一最大買單方，決定了國(guó)內(nèi)60%-70%的醫(yī)藥市場(chǎng)。但醫(yī)保只管收錢和支出，不負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、談判，沒(méi)有議價(jià)能力。

而以“4+7”城市為試點(diǎn)逐步擴(kuò)大至全國(guó)的集采，強(qiáng)調(diào)支付政策和招采的銜接。

按《試點(diǎn)方案》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)算貨款的第一責(zé)任人，醫(yī)保基金按不低于采購(gòu)金額的30%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。策略是以量換價(jià)：一手砍去藥價(jià)中的“水分”，一手監(jiān)控醫(yī)院的用量。

多年來(lái)，中國(guó)仿制藥的毛利率之高，讓一些企業(yè)習(xí)慣了躺著賺錢。以化藥成本構(gòu)成分析，10%的原料成本，20%左右的制造成本。企業(yè)每年最大花費(fèi)用在營(yíng)銷上，而非研發(fā)。

于是，一粒藥的價(jià)格，不僅含有林林總總的成本、利潤(rùn)，還有巨大的尋租回扣。在2001年-2015年，藥品仍采取定價(jià)管理期間，國(guó)家發(fā)改委曾32次降價(jià)，然而并未能撼動(dòng)藥價(jià)。

國(guó)家醫(yī)保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國(guó)家談判，組織“4+7”帶量采購(gòu)。意在以量換低價(jià)、驅(qū)逐低效藥換高質(zhì)量的藥，擠掉銷售費(fèi)用、市場(chǎng)推廣成本等“水分”。

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文在第二輪國(guó)家組織集采后對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，此舉確實(shí)非常有效地?cái)D出了藥價(jià)“水分”，同時(shí)也是行政成本非常高的一項(xiàng)方案。

2022年2月11日，陳金甫在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上介紹，從三年的改革累計(jì)成果來(lái)看，國(guó)家組織集采節(jié)約費(fèi)用2600億元以上?？傮w來(lái)說(shuō)，藥品價(jià)格水平呈穩(wěn)中有降的趨勢(shì)。

截至今年7月，已開(kāi)展七批國(guó)家組織的藥品集采，共覆蓋294種藥品，按集采前價(jià)格測(cè)算，涉及金額約占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥、生物藥年采購(gòu)額的35%;高值耗材方面，2021年的首批國(guó)家組織集采冠脈支架，均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元。按最新的采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約費(fèi)用達(dá)117億元。

“這個(gè)采購(gòu)模式更明確的意義在于對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的參考，以此為杠桿發(fā)揮醫(yī)保支付在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的作用，并形成對(duì)藥價(jià)的長(zhǎng)效影響機(jī)制?！笔蜂浳恼f(shuō)。

集采之下，一些藥企的日子變得難過(guò)，“轉(zhuǎn)型”成為一個(gè)高頻詞。齊魯制藥總裁李燕在國(guó)家組織集采啟動(dòng)一年后的一次會(huì)議上說(shuō)，“我們的挑戰(zhàn)就是怎樣進(jìn)一步節(jié)約成本，更好地去支撐現(xiàn)有的創(chuàng)新。”

為鼓勵(lì)創(chuàng)新，有16種在2020年新上市的藥品已被納入醫(yī)保目錄。最受關(guān)注的當(dāng)屬抗癌藥PD-1/PD-L1，由于適應(yīng)癥廣泛，越來(lái)越多的患者和企業(yè)都將腫瘤治療的希望放在它的身上。截至目前，國(guó)內(nèi)共有13款PD-1/PD-L1獲批。

集采的推進(jìn)，在短期內(nèi)會(huì)影響企業(yè)研發(fā)費(fèi)用的投入。恒瑞醫(yī)藥董事長(zhǎng)孫飄揚(yáng)曾在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)直言，行業(yè)升級(jí)不可逆轉(zhuǎn)，創(chuàng)新藥賽道只會(huì)更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國(guó)家的市場(chǎng)上都是相同的。

擠掉“水分”，如何讓醫(yī)院和醫(yī)生安心

一粒藥中，要擠掉的“水分”還有醫(yī)院和醫(yī)生的利益。

2015年中國(guó)取消“藥品加成”規(guī)則，這意味著醫(yī)院不能再在藥品采購(gòu)價(jià)上加價(jià)，此前醫(yī)院賣的藥價(jià)越高，醫(yī)院加成收入越高。不過(guò)，醫(yī)生的回扣卻沒(méi)能因此消失。

中國(guó)的大多數(shù)醫(yī)生，身處公立醫(yī)院，有事業(yè)單位編制，薪酬太低，于是有一個(gè)灰色地帶來(lái)彌補(bǔ)——從企業(yè)手中拿藥品回扣，這滋生了大處方和過(guò)度醫(yī)療。

因此，如果施政的著力點(diǎn)僅集中在藥企身上，追著藥價(jià)高打，觸及不到硬核。歷次醫(yī)改，一旦遇到這一“硬核”都只能倒退三步。

此前有患者住院治療時(shí)，會(huì)借機(jī)把全身都檢查一遍，相當(dāng)于做個(gè)體檢，花很少的費(fèi)用能做額外的檢查，患者挺高興。在一位安徽三甲醫(yī)院的醫(yī)生看來(lái)，這相當(dāng)于幫患者省錢，并無(wú)不妥。

醫(yī)院和醫(yī)生愿意增加這樣的服務(wù)來(lái)提高醫(yī)療成本，因?yàn)榭梢垣@得較高的醫(yī)保結(jié)余收益。最初醫(yī)院和醫(yī)保的契約關(guān)系是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)?！爱?dāng)時(shí)中國(guó)有近4000多種付費(fèi)項(xiàng)目?！币晃会t(yī)保系統(tǒng)官員坦言，這么大體量，根本監(jiān)管不過(guò)來(lái)。

這導(dǎo)致的一個(gè)后果是，醫(yī)療資源浪費(fèi)的例子比比皆是。一個(gè)至今仍被經(jīng)常引用的例子是，2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于每個(gè)中國(guó)人一年掛8個(gè)吊瓶，而國(guó)際上的平均數(shù)字是3瓶左右。

作為支付方，醫(yī)保基金不想再看到這個(gè)場(chǎng)景。

國(guó)家醫(yī)保局在掛牌之際，拋出了一個(gè)支付改革方案——和醫(yī)院結(jié)算，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，思路就是“打包付費(fèi)”。

決定國(guó)人享受到低廉、優(yōu)質(zhì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的真正操刀者，是醫(yī)院。從2018年基本醫(yī)保基金支出看，近九成發(fā)生在醫(yī)院，其中七成用在患者的住院上。這就意味著，用支付方式調(diào)節(jié)并約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，重點(diǎn)應(yīng)集中在住院費(fèi)用上。

DRGs（診斷相關(guān)分類）能顯示有多少個(gè)住院的病例發(fā)生過(guò)，有多少有效的醫(yī)療服務(wù)量。用DRGs方式分病組，然后按組定價(jià)，住院病例按所分病組和實(shí)際付費(fèi)定出點(diǎn)數(shù)，再按點(diǎn)數(shù)換算出醫(yī)保需支付的具體金額。核心就是，規(guī)定總額讓整體的費(fèi)用不至于失衡。

DRG付費(fèi)2017年被寫(xiě)進(jìn)國(guó)務(wù)院醫(yī)改文件中，北京、天津、無(wú)錫、金華作為國(guó)家試點(diǎn)城市。2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布一份“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)”，提出了支付方式改革的最新時(shí)間表，“到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%”。

此時(shí)，藥品集采已經(jīng)成為公立醫(yī)院藥品采購(gòu)的重要模式。國(guó)家衛(wèi)健委藥政司負(fù)責(zé)人王雪濤在2022年2月11日國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上給出一組數(shù)據(jù)，2020年，全國(guó)約33795家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成國(guó)家一批集采中選藥品的約定采購(gòu)量的227.1%，完成二批約定采購(gòu)量的168.9%。

中標(biāo)藥品順利進(jìn)醫(yī)院，企業(yè)就沒(méi)必要付回扣，考慮到新支付+藥品集采的雙重?cái)D壓下，醫(yī)院收入變薄、醫(yī)生從企業(yè)拿不到回扣，改革者在《試點(diǎn)方案》中提出，促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并將醫(yī)保采購(gòu)結(jié)余款項(xiàng)留給醫(yī)院，適當(dāng)補(bǔ)償醫(yī)院。

思路是集采省下的錢，部分留給公立醫(yī)院，讓醫(yī)院自己分配，通過(guò)薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整等，保證醫(yī)生應(yīng)得的收入。

衛(wèi)生主管部門提升醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。比如，2018年北京醫(yī)院的普通床位費(fèi)從28元調(diào)整為50元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等。

為配合此舉，醫(yī)保局提高了醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)報(bào)銷比例。比如2017年在北京三甲醫(yī)院掛一個(gè)普通號(hào)是5元。自2018年普通號(hào)已升為50元，個(gè)人支付10元，其余40元醫(yī)保支付給醫(yī)院。

然而，醫(yī)院和醫(yī)生還是直覺(jué)自己被擠壓了?！敦?cái)經(jīng)》記者幾年來(lái)在陸續(xù)與相關(guān)人士談話中發(fā)現(xiàn)，“控費(fèi)”這個(gè)詞已變得很敏感，盡管醫(yī)保系統(tǒng)人士認(rèn)為“并不是非要控制費(fèi)用，而是大家的一個(gè)共識(shí)是有浪費(fèi)存在，是要改善這個(gè)情況”。

有的醫(yī)院對(duì)策是，降低醫(yī)療成本，以獲得更多醫(yī)保結(jié)余留存醫(yī)院，還有一種就是想辦法提高換算醫(yī)?；鸬狞c(diǎn)數(shù)，得來(lái)更多醫(yī)?；稹?/p>

在浙江試點(diǎn)中，調(diào)整為一個(gè)地區(qū)劃定醫(yī)?；鹂傤~，也就是總盤子，該地區(qū)所有的醫(yī)院一起分這個(gè)盤子。這引發(fā)了一些醫(yī)院管理人員的焦慮，他們頗為擔(dān)心，自己的醫(yī)院能獲得這塊蛋糕的多少。

這種情況通常稱作“囚徒困境”，個(gè)體為了自身利潤(rùn)最大化而忽視自身行為對(duì)總體的影響，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)讓所有個(gè)體提供更多的服務(wù)，導(dǎo)致低價(jià)均衡。

現(xiàn)狀更考驗(yàn)執(zhí)政者的智慧。浙江省醫(yī)保局副局長(zhǎng)徐偉偉坦言，過(guò)去的檢查重點(diǎn)是過(guò)度醫(yī)療、濫收費(fèi)和亂收費(fèi)，現(xiàn)在變成防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用過(guò)少服務(wù)、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益，“這對(duì)醫(yī)保部門來(lái)講也提出了新的挑戰(zhàn)”。

異地就醫(yī)結(jié)算，鴻溝漸平

醫(yī)保部門不僅要交出支付改革成績(jī)單，2025年，還要完成住院和門診的跨省結(jié)算的定額任務(wù)。

2022年7月26日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合提出：2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上;普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬(wàn)家左右。

王木（化名）真切地感受過(guò)醫(yī)?？缡〗Y(jié)算帶來(lái)的便利。

搬到昆明逾七年，王木的醫(yī)保是在家鄉(xiāng)內(nèi)蒙古繳納的。在昆明的醫(yī)院做了一次手術(shù)后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書(shū)、清單等拿到內(nèi)蒙古了，只要提前在老家的醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案，就能直接刷醫(yī)?？▽?shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

以前患者異地就醫(yī)，要先墊錢，拿著住院清單回本地再報(bào)銷?，F(xiàn)在像王木，只需支付住院費(fèi)用中個(gè)人應(yīng)付部分，其余醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，由內(nèi)蒙古和昆明的醫(yī)保部門直接進(jìn)行結(jié)算。

多數(shù)政策是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn)，異地就醫(yī)結(jié)算也是如此。先是患者異地就醫(yī)需要備案，審核多是戶口本、居住證、房產(chǎn)證、工作證明等，但一名患者在就醫(yī)地獲得這些證明，往往需要一定居住期限、社保繳費(fèi)、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等證明材料，很大一部分人不得不止步。

于是，一個(gè)“補(bǔ)丁”是放開(kāi)“證明材料”，開(kāi)通“承諾制”自助備案。2021年已有90個(gè)醫(yī)保基金統(tǒng)籌地區(qū)患者不用提交證明材料，通過(guò)“個(gè)人承諾”實(shí)行備案，還有一部分地區(qū)，采取按實(shí)際情況 “一事一策”，來(lái)給患者進(jìn)行報(bào)銷。

與人口流動(dòng)的暢通相比，異地就醫(yī)打通得真慢。原因是學(xué)界、業(yè)界一直對(duì)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算分歧較大。一是擔(dān)心直接結(jié)算后，外出就醫(yī)太過(guò)方便，會(huì)導(dǎo)致外出就醫(yī)大量增加，比如有條件的患者可能會(huì)到一線城市的“大三甲”醫(yī)院看病，這會(huì)破壞分級(jí)診療秩序，加大醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn);二是擔(dān)心主要受益者是相對(duì)富裕人群，窮人出不去，導(dǎo)致窮幫富，影響社會(huì)公平。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司原司長(zhǎng)黃華波在給《財(cái)經(jīng)》的撰文中稱，從運(yùn)行情況看，近年來(lái)，醫(yī)?？缡∽≡赫急纫恢北３衷诩s3%，并未因直接結(jié)算而出現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)，直接結(jié)算產(chǎn)生的主要是手工報(bào)銷的替代效應(yīng)。雖然部分地區(qū)、一定時(shí)期跨省就醫(yī)增加較多，基金支付增加，但總體可控。

不過(guò)，華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院教授鐘玉英在統(tǒng)計(jì)廣東省某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療制度產(chǎn)生了政策摩擦，即推高了異地三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)人次。這一調(diào)查已于2020年發(fā)表論文。

2021年，全國(guó)異地就醫(yī)總?cè)舜纬^(guò)1億人次，異地就醫(yī)總費(fèi)用達(dá)到4648億元。其中，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬(wàn)人次。

醫(yī)保部門給出的對(duì)策是，提高基層醫(yī)院報(bào)銷比例，也就是疏導(dǎo)患者去基層醫(yī)院就醫(yī)。在醫(yī)保和財(cái)政聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》中提到，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

異地就醫(yī)報(bào)銷的范圍是從住院，到普通門診，進(jìn)而拓展到門診慢特病，一步步來(lái)的。

比如，全國(guó)一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，糖尿病、高血壓等，都是各地對(duì)疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范且統(tǒng)一的，而且是全國(guó)大部分統(tǒng)籌區(qū)都已納入報(bào)銷的病種。如果一個(gè)病種，各地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一樣，各地納入的范圍不一樣，現(xiàn)在也很難做到統(tǒng)一。

隨著國(guó)家醫(yī)保待遇清單的推行，統(tǒng)一編碼和醫(yī)保系統(tǒng)等，門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算也會(huì)逐漸統(tǒng)一，更多病種會(huì)納入進(jìn)來(lái)。

對(duì)于王木而言，一次簡(jiǎn)單的買藥，就是一次折騰。王木發(fā)現(xiàn)門診異地報(bào)銷只有三甲醫(yī)院可以。想開(kāi)點(diǎn)藥，在家門口的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就沒(méi)法異地報(bào)銷，只能去十幾公里外的三甲醫(yī)院?！斑€好家里沒(méi)有慢病患者，不然挺折騰?！蓖跄菊f(shuō)。

家門口的基層社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所會(huì)不會(huì)成為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算下一個(gè)要打的“補(bǔ)丁”？

王震是支持的，“現(xiàn)在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去拿藥等?！?/p>

直接納入醫(yī)保結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)中，難度在于信息化改造。目前已經(jīng)建了醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改造自己的端口，才能相互聯(lián)通。

王震之前做過(guò)一些調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造端口至少需要七八萬(wàn)元，多的要十幾萬(wàn)元。如果一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有什么異地就醫(yī)的患者，就沒(méi)有動(dòng)力花錢做改造。

“以收定支、收支平衡”是中國(guó)醫(yī)保的原則，所有的醫(yī)保目標(biāo)都是為了，錢從哪里來(lái)，錢怎么花出去？

如武漢醫(yī)保局網(wǎng)站的一篇文章稱，“2019年，中國(guó)的人均國(guó)民總收入剛剛跨過(guò)1萬(wàn)美元。我們所能接觸的醫(yī)療技術(shù)、治療水平、可選擇的治療方法和發(fā)達(dá)國(guó)家相同。美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用接近1萬(wàn)美元，英國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用要4000美元，以收入水平來(lái)看，如果希望獲得相當(dāng)?shù)拇?，我們需要拿出收入中相?dāng)大的一部分用于醫(yī)療支出。當(dāng)公眾對(duì)于全民醫(yī)保的期待與籌資水平發(fā)生沖突時(shí)，中國(guó)的醫(yī)改又一次站在十字路口，價(jià)格、質(zhì)量、便利性，在這個(gè)醫(yī)療的不可能三角中，這一次，我們到底要作何取舍?！?/p>