腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的初步體會(附13例報告)

李 超，楊 培，曾新桃

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充，637000；2.電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)又稱Klatskin瘤，是臨床常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有膽管癌的50%～70%[1]。HCC起病隱匿，多因梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)。由于HCC特殊的生物學行為，目前外科根治性切除術(shù)仍是患者獲得遠期生存的主要方法[2-5]。HCC病變解剖部位特殊，易侵犯鄰近血管，根治性手術(shù)切除范圍包括肝門部及胰腺上肝外膽管、區(qū)域淋巴結(jié)、部分肝臟(包括尾狀葉)，必要時需要進行血管重建，被認為是肝膽外科領(lǐng)域最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)(laparoscopic radical hilar cholangiocarcinomectomy，LRHC)在一些大的醫(yī)學中心逐步開展[6-8]。本研究回顧分析2017年12月至2021年4月綿陽市中心醫(yī)院完成的13例腹腔鏡肝門膽管癌根治術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性描述性研究方法，收集2017年12月至2021年4月綿陽市中心醫(yī)院采用腹腔鏡手術(shù)治療的13例HCC患者的臨床資料，其中男8例，女5例，平均(67.6±5.8)歲，BMI平均(21.6±2.1)kg/m2。13例患者中Bismuth Ⅰ型2例、Ⅱ型2例、Ⅲa型2例、Ⅲb型5例、Ⅳ型2例。10例患者術(shù)前接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流。實驗室檢查：CA19-9(779.8±327.2)U/mL、癌胚抗原(3.12±1.19)ng/mL、谷草轉(zhuǎn)氨酶(145.8±81.1)U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(201.2±134.2)U/L、總膽紅素(214.5±116.0)μmol/L、白蛋白(38.4±4.8)g/L，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術(shù)前未接受化療等相關(guān)治療；(2)剩余肝臟體積/標準肝體積>40%；(3)術(shù)后病理學診斷為肝門膽管癌；(4)臨床資料及術(shù)后隨訪資料完整。排除標準：(1)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移無法行根治性切除或肝門血管受侵，難以在腹腔鏡下完成；(2)合并嚴重心肺等疾病無法耐受手術(shù)；(3)術(shù)后病理學診斷為良性病變；(4)隨訪資料不完整。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功、凝血功能等檢查，評估患者一般情況；肝功能儲備評估方法：Child-Pugh分級；合并膽管炎、需要大范圍肝切除或膽紅素>200 μmol/L的患者術(shù)前接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流；術(shù)前行上腹部增強CT、MRI或磁共振胰膽管成像(圖1、圖2)，了解膽管腔內(nèi)腫瘤軸向、徑向侵犯深度，進行Bismuth分型，明確門靜脈、肝動脈及其分支與腫瘤毗鄰關(guān)系；CT三維重建(圖3)測算剩余肝臟體積，評價血管變異或受侵情況[9]。

圖1 MRI，箭頭示肝門部膽管狹窄，累及左右肝管 圖2 MRI，箭頭示膽管壁增厚，管腔狹窄 圖3 三維重建，箭頭示膽管占位

1.4 手術(shù)方法 由具有授權(quán)的高級職稱肝膽外科醫(yī)師主刀。采用氣管插管全身麻醉，患者取“大”字平臥位，五孔法施術(shù)。臍下緣切口建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，其余操作孔圍繞病變呈扇形分布。首先探查腹腔明確有無轉(zhuǎn)移病灶。

1.4.1 肝十二指腸韌帶及肝門區(qū)骨骼化 游離懸吊肝總動脈，向上分離顯露肝固有動脈、胃十二指腸動脈及左右肝動脈。于胰腺段離斷膽總管，膽管下切緣行術(shù)中快速冰凍病理檢查確保切緣陰性后，膽管遠端予以夾閉或縫閉。游離懸吊門靜脈主干及分支。清掃7、8、9、12a、12b、12p組淋巴結(jié)。完成肝十二指腸區(qū)域的骨骼化清掃(圖4)。

圖4 圍肝門切除術(shù)后術(shù)野 圖5 箭頭示右肝管斷端2個開口，行膽腸吻合 圖6 箭頭示左肝管斷端行膽腸吻合

1.4.2 肝切除 游離肝周韌帶。根據(jù)術(shù)中探查情況進一步明確Bismuth分型，確定肝切除范圍。膽管近端行冰凍檢查，明確腫瘤浸潤情況。

1.4.3 膽腸吻合及腸腸吻合 距Treitz韌帶15 cm處離斷空腸，將遠端空腸經(jīng)結(jié)腸后上提至保留側(cè)膽管斷端處，鄰近膽管支適當整形后與空腸吻合。若膽管分支距離較遠，則分別行膽腸吻合(圖5、圖6)。距膽腸吻合口約50 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.5 觀察指標 (1)手術(shù)情況：手術(shù)方式、R0切除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況；(2)術(shù)后情況：按照相關(guān)診斷標準[10-12]統(tǒng)計術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間；(3)術(shù)后病檢：腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；(4)患者出院后均通過門診或電話等方式隨訪，了解局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、生存率等情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 13例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，R0切除率100%，患者均行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，行肝外膽管切除2例，圍肝門切除2例，右半肝切除2例，左半肝切除5例，擴大左半肝切除1例，擴大右半肝切除1例；膽管斷端數(shù)量1～6個，行膽管斷端成形5例，膽腸吻合口數(shù)量1～3個；手術(shù)時間平均(560.3±210.2)min，出血量平均(400.0±260.9)mL，術(shù)中3例(23%)患者需要輸血。肝門阻斷時間0～120 min，中位肝門阻斷時間55 min；肝切除時間20～250 min，中位肝切除時間110 min；膽腸吻合時間20～125 min，中位膽腸吻合時間80 min。

2.2 術(shù)后恢復情況 無非計劃再手術(shù)及死亡病例，術(shù)后5例患者轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護室治療，B級肝功能衰竭1例，經(jīng)保肝等治療治愈；術(shù)后A、B級膽漏各1例，保持引流通暢，保守治療治愈；術(shù)后肺部感染1例，經(jīng)抗感染、促進排痰等治療后治愈；術(shù)后24 h開始進食低脂流質(zhì)飲食；術(shù)后24 h排除活動性出血后，開始下床活動；術(shù)后引流管拔除時間3～25 d，中位7 d；術(shù)后住院9～31 d，中位14 d。

2.3 術(shù)后病檢 13例均為膽管腺癌，其中中-低分化腺癌7例、中分化腺癌5例、中-高分化腺癌1例；淋巴結(jié)檢出數(shù)量6～13枚，其中2例存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(均為Bismuth Ⅳ型)，膽管周圍神經(jīng)侵犯3例。

2.4 隨訪結(jié)果 隨訪截至2022年2月1日，12例(92%)患者獲得隨訪，隨訪4～46個月，中位18個月。隨訪時間大于1年的患者納入生存分析。術(shù)后1、2、3年生存率分別為85.6%、50.0%、48.0%，中位生存時間為22.3個月。

3 討 論

HCC起病隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，多以梗阻性黃疸就診，通過CT、MRI等影像學檢查明確。由于腫瘤位于肝門，空間位置狹小，周邊毗鄰血管豐富而易受侵，加之HCC具有軸向、徑向侵犯的生物學特性，手術(shù)難度高，肝門膽管癌根治術(shù)仍是肝膽外科領(lǐng)域最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[13]。

3.1 LRHC的開展基礎(chǔ) 近年，隨著腹腔鏡外科器械的推陳出新及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，很多高難度的肝膽外科手術(shù)逐步實現(xiàn)了微創(chuàng)化。腹腔鏡獨特的視角優(yōu)勢、放大作用可使手術(shù)更加精準。筆者所在單位已常規(guī)開展腹腔鏡下肝葉切除、腹腔鏡下胰腺良惡性腫瘤切除等高難度手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，進行了LRHC的探索，13例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。我們體會，開展LRHC應具備以下基礎(chǔ)：(1)有相對固定的手術(shù)與麻醉團隊，對術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外情況都能應對自如；(2)具備豐富的腹腔鏡肝切除術(shù)的經(jīng)驗，能完成LRHC術(shù)中大范圍肝切除、尾狀葉切除或圍肝門切除；(3)有腫瘤淋巴清掃、動靜脈血管骨骼化清掃的能力；(4)能高質(zhì)量完成高位膽管整形及膽腸吻合。本研究中1例Bismuth Ⅱ型患者行圍肝門切除，切除后肝斷面上膽管開口6支，進行膽管整形后行膽腸吻合，術(shù)后出現(xiàn)B級膽漏，保持引流通暢痊愈。

3.2 術(shù)前評估 圍手術(shù)期的精細管理是安全施行LRHC的前提。術(shù)前CT、MRI等影像學檢查可大致判定HCC的分型。根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果進一步明確最終分型。術(shù)前三維成像能使術(shù)者對腫瘤病灶有更直接、客觀的認識，對血管侵犯做出判斷，同時可測量肝臟各部分體積，評估大范圍肝切除的耐受性[14-15]。本組病例術(shù)前均進行三維成像，對于有動靜脈侵犯的患者，未納入本研究。

3.3 LRHC的技術(shù)難點 LRHC手術(shù)范圍包括肝門部及胰腺上方肝外膽管、區(qū)域淋巴結(jié)、部分肝臟(包括尾狀葉)的整塊切除，甚至需要聯(lián)合受侵血管切除重建，手術(shù)難度極大。

3.3.1 第一肝門解剖與淋巴清掃 第一肝門位置深在且解剖結(jié)構(gòu)復雜，變異較常見。因此，第一肝門區(qū)域的解剖及淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的一大難點[16]。我們體會，術(shù)前認真閱片及借助三維成像結(jié)果可幫助手術(shù)醫(yī)師更好地了解肝門局部解剖結(jié)構(gòu)，做到術(shù)前心中有數(shù)。在第一肝門解剖時，重點是探查病變的部位與范圍，術(shù)中行切除膽管斷端冰凍檢查，幫助確定手術(shù)切除范圍與術(shù)式。部分患者經(jīng)過術(shù)中探查后才能最終確定分型。術(shù)中淋巴清掃時常規(guī)進行肝動脈與門靜脈骨骼化，完整切除區(qū)域淋巴結(jié)[17]。本組手術(shù)均達到R0切除，術(shù)后1年生存率達85.6%，表明在腹腔鏡下達到與開腹手術(shù)相同的根治性切除是可行的。

3.3.2 肝切除 除部分Ⅰ型HCC外，LRHC術(shù)中常需進行包括尾狀葉在內(nèi)的大范圍肝切除。腹腔鏡下由尾側(cè)到頭側(cè)的視線角度，使游離切除尾狀葉時較開腹手術(shù)具有更佳視野。半肝切除提倡循肝中靜脈的解剖性肝切除。因HCC患者往往以黃疸就診，肝臟淤膽明顯，行肝切除時滲血常較明顯。術(shù)中低中心靜脈壓控制利于順利完成肝切除。本組2例Ⅱ型患者行腹腔鏡下圍肝門聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)，7例Ⅲ型患者行腹腔鏡下左或右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)，2例Ⅳ型患者行腹腔鏡下擴大左半肝或擴大右半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。

3.3.3 膽腸吻合 高質(zhì)量的膽腸吻合是安全開展LRHC的另一大難點。大范圍肝切除術(shù)后膽管殘端一般為1～3支，膽腸吻合相對簡單，圍肝門切除術(shù)后膽管殘端可達4～8支，對腹腔鏡下消化道重建技術(shù)要求極高[18]。使用可吸收縫合線行黏膜對黏膜的膽腸吻合利于減少膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥。文獻報道[19]，LRHC與開腹手術(shù)的膽漏、腹腔感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明對于度過腹腔鏡學習曲線的外科醫(yī)師，腹腔鏡下膽腸吻合的質(zhì)量與開腹手術(shù)無明顯差異。膽腸吻合時顯露是關(guān)鍵，無張力是基本要求。膽管開口較多時，鄰近的膽管分支可進行拼接整形后吻合，距離較遠的膽管分支只有單獨吻合，可采取后壁連續(xù)、前壁間斷的方式進行吻合。膽管分支較細時，可于膽管內(nèi)放入支撐管后再進行吻合；特別困難的情況下，可采取肝腸吻合。

肝門血管侵犯是LRHC的相對禁忌。劉鑫宇等[20]報道了6例腹腔鏡下聯(lián)合門靜脈切除重建的肝門膽管癌患者，近期療效滿意。但LRHC聯(lián)合受侵血管切除、重建的安全性及可行性尚需進一步證實。目前認為LRHC聯(lián)合血管切除重建難度極大，對于有明確血管侵犯的患者推薦中轉(zhuǎn)開腹[18]。

綜上，目前LRHC仍處于初步探索階段，相關(guān)回顧性研究中腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間顯著長于開腹手術(shù)[21]。本研究中手術(shù)時間平均(560.3±210.2)min，主要因高位膽腸吻合的時間較長。隨著手術(shù)經(jīng)驗的累積，LRHC的手術(shù)時間有望逐步縮短。本研究結(jié)果顯示，LRHC是極具挑戰(zhàn)性的術(shù)式，在嚴格把握手術(shù)適應證的基礎(chǔ)上，由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師施術(shù)是安全、有效的。但本組病例數(shù)較少，LRHC的安全性及可行性仍需前瞻性大樣本臨床研究進一步證實。