腹腔鏡囊腫剝除術(shù)中縫合止血對(duì)卵巢功能的保護(hù)效果

黃銀娟，田樹軒，宋珍珍

(鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州，450016)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是婦科常見病，臨床上單發(fā)、多發(fā)均可見，是子宮內(nèi)膜異位于卵巢皮質(zhì)內(nèi)的良性腫瘤，極具浸潤(rùn)性，可引起疼痛、不孕[1]?，F(xiàn)階段，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)因具有視野清晰、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而成為治療卵巢良性囊腫的常用術(shù)式之一[2]，但手術(shù)剝除過程中不可避免地會(huì)傷及血管與周圍組織，容易引起出血，影響卵巢功能，進(jìn)而影響術(shù)后妊娠結(jié)局[3]。因此，術(shù)中如何有效減輕對(duì)殘留卵巢的損傷、保留生育能力、改善妊娠結(jié)局成為臨床研究的重點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中創(chuàng)面的止血方式會(huì)對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生影響，與妊娠結(jié)局有一定相關(guān)性[4]。術(shù)中縫合止血、雙極電凝止血作為常用的止血方式，各有優(yōu)劣，爭(zhēng)議頗多，現(xiàn)有相關(guān)報(bào)道并不多見。基于此，本文重點(diǎn)探討兩種止血方式對(duì)卵巢良性囊腫患者卵巢保護(hù)的效果，并對(duì)可能存在的原因進(jìn)一步探討，以期為術(shù)中止血方案的選擇提供指導(dǎo)?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月我院收治的80例卵巢良性囊腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)≥20歲；(2)囊腫直徑<10 cm；(3)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中有關(guān)良性卵巢囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)超聲檢查診斷確診；(4)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；(5)行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)；(6)無手術(shù)禁忌證，子宮附件活動(dòng)度良好；(7)無婦科腫瘤手術(shù)史；(8)患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床資料欠完整；(2)卵巢手術(shù)史；(3)近6個(gè)月有激素類、免疫類藥物服用史；(4)卵巢惡性腫瘤；(5)合并嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全、凝血功能障礙。

1.4 手術(shù)方法 兩組均于月經(jīng)后3～7 d行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)、麻醉均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。術(shù)前通過超聲等檢查觀察患者卵巢及周圍組織的具體情況，明確囊腫大小、形態(tài)、部位。采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，患者取膀胱截石位，建立人工氣腹。分別于臍周1 cm處、左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做小切口，置入Trocar，腹腔鏡下于囊腫突出位置切開卵巢皮質(zhì)，剝離囊腫。囊腫剝離后，為便于看清出血點(diǎn)，需用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對(duì)照組：采用雙極電凝止血，鉗夾電凝卵巢創(chuàng)面出血部位，以30～40 W功率進(jìn)行點(diǎn)狀電凝止血。觀察組：采用2-0可吸收縫線縫合止血。兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染治療，觀察至出院。

1.5 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況(月經(jīng)正常即月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期正常)、術(shù)后排氣時(shí)間；(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用彩色多普勒超聲儀測(cè)量竇卵泡數(shù)量(antral follicle count，AFC)、卵巢最大直徑(maximum ovarian diameter，MOD)；(3)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月于月經(jīng)周期的第3～5天空腹抽取5 mL肘靜脈血，采用放射性免疫測(cè)定法檢測(cè)血清中雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)水平；(4)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用流式細(xì)胞儀測(cè)定免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量，計(jì)算CD4+/CD8+；(5)術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計(jì)妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，觀察組月經(jīng)復(fù)常率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組AFC、MOD的比較 術(shù)前兩組AFC、MOD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組AFC少于術(shù)前，MOD小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月的AFC多于對(duì)照組，MOD大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者AFC、MOD的比較

2.3 兩組性激素水平的比較 術(shù)前，兩組性激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組E2水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組性激素水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，E2水平高于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者性激素水平的比較

2.4 兩組免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群含量的比較 術(shù)前，兩組T淋巴細(xì)胞亞群含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組CD4+、CD4+/CD8+低于術(shù)前，CD8+高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群含量的比較

2.5 兩組妊娠結(jié)局的比較 術(shù)后隨訪2年，兩組患者未妊娠、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組足月產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%[6]，可降低患者的生育能力，與不孕癥的發(fā)生關(guān)系密切[7]，因此，臨床診治備受關(guān)注?？紤]到卵巢良性囊腫好發(fā)于育齡期女性，患者大部分存在生育要求，因此筆者認(rèn)為，卵巢保護(hù)需作為診治過程中優(yōu)先考慮的問題之一。卵巢囊腫剝除術(shù)作為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的常用術(shù)式之一，雖借助腹腔鏡，視野清晰，囊腫大小、部位清晰，剝除更為精準(zhǔn)，但不可避免地會(huì)傷及卵巢，因此，其成功不僅著眼于剝除囊腫，還應(yīng)關(guān)注術(shù)中對(duì)卵巢組織的處理，應(yīng)盡可能無創(chuàng)傷，保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能、改善遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局至關(guān)重要。術(shù)中及時(shí)有效地止血是達(dá)到盡可能無創(chuàng)傷的關(guān)鍵。但就目前腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中常用的雙極電凝止血與縫合止血而言，兩者對(duì)于手術(shù)效果、患者術(shù)后恢復(fù)的影響及殘留卵巢的損傷程度尚存有爭(zhēng)議，其臨床應(yīng)用仍未達(dá)成共識(shí)?；诖?，為進(jìn)一步明確兩者的優(yōu)劣，本文對(duì)上述兩種創(chuàng)面處理方式進(jìn)行了多角度地探索。

本研究中，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但縫合組術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)復(fù)常率較高(P<0.05)，提示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中采用縫合止血在促進(jìn)月經(jīng)復(fù)常方面具有優(yōu)勢(shì)。月經(jīng)復(fù)常是子宮內(nèi)膜周期性的變化與剝脫，實(shí)質(zhì)是卵巢功能的外在體現(xiàn)。卵巢作為女性最關(guān)鍵的內(nèi)分泌器官之一，其儲(chǔ)備功能影響月經(jīng)與妊娠[8]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月兩組AFC均少于術(shù)前，MOD小于術(shù)前(P<0.05)，提示兩種止血方式均對(duì)卵巢產(chǎn)生一定程度的損傷。但深入分析來看，術(shù)中采用縫合止血的患者，術(shù)后6個(gè)月的AFC多于雙極電凝止血的患者，殘留的MOD大于雙極電凝組，這表明術(shù)中縫合止血在減少卵巢損傷、卵巢保留方面更具優(yōu)勢(shì)，具有相對(duì)更好的卵巢儲(chǔ)備功能保護(hù)效果?？紤]原因可能在于，雙極電凝止血作為局部高熱的止血方式，瞬間輸出大量能量，利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使受熱組織局部升溫而引起組織細(xì)胞變性、壞死，從而止血[9]。此法產(chǎn)生的高溫容易對(duì)組織產(chǎn)生熱損傷，甚至傷及卵泡，引起卵巢組織壞死，破壞卵巢局部組織血供，導(dǎo)致卵巢血流障礙，卵巢功能衰退，從而引起卵泡生長(zhǎng)發(fā)育障礙[10]。尤其因囊腫較大、較大剝離創(chuàng)面出血，需反復(fù)電凝止血時(shí)，會(huì)更大程度地傷及卵巢組織，甚至引起殘留卵巢縮小，降低卵巢儲(chǔ)備功能，誘發(fā)不可逆的損傷[11]。

此外，F(xiàn)SH、LH水平增高被認(rèn)為是卵巢衰退的重要體現(xiàn)[12]。本研究中，雙極電凝組術(shù)后E2水平明顯降低，F(xiàn)SH、LH水平明顯升高，表明雙極電凝止血存在一定程度的卵巢功能衰退、卵巢儲(chǔ)備功能受損。李文敏等[13]認(rèn)為，雙極電凝止血可降低術(shù)后竇卵泡數(shù)量，增高FSH，明顯損傷卵巢儲(chǔ)備功能，甚至影響遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局。韋海桃等[14]推斷，電凝止血有引起育齡婦女卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)。這與本文研究結(jié)果一致。因此，筆者認(rèn)為，在雙極電凝止血過程中，避免損傷正常卵巢組織應(yīng)作為重中之重，需正確掌握、嚴(yán)格控制電凝功率的大小，動(dòng)作輕柔，且點(diǎn)狀止血，不可進(jìn)行大面積電凝，每點(diǎn)電灼1～2 s，以出血處自然卷曲、血止為度。本研究中，縫合組患者性激素水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后縫合組E2水平更高，F(xiàn)SH、LH水平更低(P<0.05)；這進(jìn)一步證實(shí)，縫合止血對(duì)患者卵巢功能的影響較小，更利于維持激素水平的穩(wěn)定。筆者分析原因可能為縫合止血主要采用可吸收線縫合卵巢殘端組織，僅對(duì)卵巢局部創(chuàng)面進(jìn)行作用，對(duì)周圍組織及殘余卵巢結(jié)構(gòu)造成的損傷較小，縫合過程中卵巢皮質(zhì)、髓質(zhì)可進(jìn)行良好的對(duì)應(yīng)，利于促進(jìn)卵巢正常解剖形態(tài)的恢復(fù)；且對(duì)卵巢皮質(zhì)的損傷較小，利于減少對(duì)卵巢血液運(yùn)行的損傷，抑制激素異常分泌，從而減輕了對(duì)卵巢皮質(zhì)內(nèi)部卵泡生長(zhǎng)的影響，降低了對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損傷。

近年，許多學(xué)者將免疫功能作為手術(shù)康復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，通過手術(shù)前后體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群變化而判定手術(shù)對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的應(yīng)激損傷程度[15]。本研究中，兩組均降低了患者的免疫力，但術(shù)后3個(gè)月，縫合組CD4+、CD4+/CD8+明顯高于雙極電凝組，CD8+則較低(P<0.05)。這表明，縫合止血對(duì)患者的免疫功能抑制較輕，考慮可能與縫合止血對(duì)卵巢及周圍組織的損傷更小有關(guān)，從而更利于預(yù)后，其結(jié)果與韋海桃等的報(bào)道基本一致。本研究術(shù)后隨訪2年，縫合組足月產(chǎn)率更高(P<0.05)。表明術(shù)中采用縫合止血有助于改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)足月產(chǎn)率的提高，這與該治療方案對(duì)卵巢損傷輕、利于提高卵泡質(zhì)量及母體免疫功能密切相關(guān)。

綜上所述，縫合止血更利于保護(hù)卵巢，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，同時(shí)可減輕免疫抑制，提高術(shù)后足月產(chǎn)率。