預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

狄 欣，顧國(guó)明，趙 帥，高爍辰，劉兆禮

(北大醫(yī)療魯中醫(yī)院普外一科，山東 淄博，255400)

胃癌是目前臨床最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤中排名第5位[1]。外科手術(shù)治療仍是胃癌的主要治療方法，但由于胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，不僅患者術(shù)后主觀(guān)感受較差，還嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。因此，良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。中國(guó)胃癌患者多以進(jìn)展期胃癌為主，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比分析行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，探討預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～70歲；(2)病理確診為胃癌，擬行腹腔鏡輔助手術(shù)；(3)影像學(xué)分期為進(jìn)展期胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重臟器功能障礙；(2)近期有鎮(zhèn)痛藥物服用史等；(3)手術(shù)切口周?chē)嬖诿鞔_的感染病灶；(4)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶無(wú)法切除或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)中途退出。

1.2 分組 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法選取2021年2月至2022年3月北大醫(yī)療魯中醫(yī)院普外一科收治的行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的88例進(jìn)展期胃癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=45，施行預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施)與對(duì)照組(n=43，施行傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛措施)。本研究為臨床隨機(jī)對(duì)照的非盲法研究，已通過(guò)北大醫(yī)療魯中醫(yī)院倫理委員會(huì)答辯審查，倫理委員會(huì)審批號(hào)：2021-KY-001，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，采用5孔法施術(shù)，經(jīng)輔助切口切除標(biāo)本、進(jìn)行消化道吻合，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)《中國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專(zhuān)家共識(shí)(2017版)》。

1.4 鎮(zhèn)痛方法 試驗(yàn)組：術(shù)前30 min予以帕瑞昔布鈉40 mg肌肉注射、地塞米松10 mg靜脈注射；麻醉誘導(dǎo)成功后，經(jīng)超聲引導(dǎo)分別于雙側(cè)腹橫肌平面注入0.5%羅哌卡因20 mL進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉；入腹及關(guān)腹時(shí)于皮下、腹橫肌層分別注射0.5%羅哌卡因7～8 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)后連續(xù)3 d肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d；術(shù)后常規(guī)攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵。對(duì)照組：不給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后常規(guī)攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵包含：舒芬太尼、地佐辛與昂丹司瓊。指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) (1)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加情況等；(2)術(shù)后疼痛情況：分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[2]評(píng)估患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈(0為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛)；(3)術(shù)后并發(fā)癥；(4)應(yīng)激指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：分別于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天清晨抽取患者空腹血，檢測(cè)CRP、IL-6與TNF-α。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、身高、BMI、ASA評(píng)分、TNM分期、手術(shù)方式等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較 試驗(yàn)組術(shù)后第1天、第2天、第3天下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第5天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

續(xù)表2

表3 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較 試驗(yàn)組術(shù)后第1天、第2天、第3天疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第5天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥的比較 兩組均無(wú)死亡病例，未發(fā)生出血、腸梗阻、十二指腸殘端漏及吻合口漏。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，其中惡心嘔吐3例、切口感染1例、肺部感染1例、胃排空障礙1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為27.9%，其中惡心嘔吐10例、肺部感染2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.6 兩組患者炎性應(yīng)激指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天炎性應(yīng)激指標(biāo)CRP、IL-6、TNF-α血清水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、第5天，試驗(yàn)組CRP、IL-6及TNF-α血清水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者炎性應(yīng)激指標(biāo)的比較

3 討 論

疼痛現(xiàn)已被列為除心率、血壓、體溫、脈搏外的第五大生命體征[3]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛會(huì)誘使機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)等發(fā)生一系列病理生理變化，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。持續(xù)的疼痛甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒[4]。因此，良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。

續(xù)表6

傳統(tǒng)胃癌手術(shù)多采用開(kāi)腹的方式，但腹部切口較大、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，使胃癌患者獲益匪淺。由于腹腔鏡技術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于胃癌根治手術(shù)，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)也已成為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5]。研究顯示[6-7]，與傳統(tǒng)開(kāi)放胃癌手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)在保證根治性及安全性的同時(shí)具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可減輕術(shù)后疼痛感。

雖然腹腔鏡技術(shù)使患者術(shù)后疼痛減輕，但由于我國(guó)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，進(jìn)展期胃癌手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯，加上引流管刺激等，術(shù)后疼痛仍較明顯。目前，臨床上廣泛使用的鎮(zhèn)痛方式為術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵中多為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥物單一、用量大，且具有胃腸功能抑制、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛效果差等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[8-9]。近年，加速康復(fù)外科理念在我國(guó)得到迅速普及與廣泛應(yīng)用，良好的疼痛管理是加速康復(fù)外科的核心組成部分，其推薦低阿片多模式的預(yù)防性鎮(zhèn)痛策略[8]。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一種多模式的鎮(zhèn)痛措施，涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圍手術(shù)期的疼痛管理，其方法是采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛方式，降低或消除外周及中樞痛覺(jué)敏化，以期達(dá)到減輕患者疼痛的目的，促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[3,10-11]。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可給腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)患者帶來(lái)更好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，并且術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等均優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛。此外，預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的追加次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的幾率降低。

帕瑞昔布鈉是選擇性非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，可選擇性抑制術(shù)后環(huán)氧化酶-2的高表達(dá)，降低前列腺素及炎癥介質(zhì)的釋放，抑制痛覺(jué)敏化，發(fā)揮消炎與鎮(zhèn)痛的作用。同時(shí)帕瑞昔布鈉抑制環(huán)氧化酶-1作用較小，可降低消化道潰瘍出血、凝血功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生[12]；地塞米松可抑制炎癥細(xì)胞聚集、減少炎癥介質(zhì)釋放等，降低術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的傷害[13]，在協(xié)同鎮(zhèn)痛的同時(shí)可降低術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效局麻藥物，作用時(shí)間長(zhǎng)，具有明顯的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，可降低外周及中樞痛覺(jué)敏化，抑制局部炎癥反應(yīng)[16]；雙側(cè)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯可成功阻滯相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)，使腹部皮膚、肌肉及壁腹膜的痛覺(jué)減弱，獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[17-18]。本研究中我們聯(lián)合應(yīng)用了非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等不同作用機(jī)理的藥品，同時(shí)采用全身麻醉聯(lián)合局部麻醉、外周神經(jīng)阻滯等復(fù)合麻醉措施。研究結(jié)果表明，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案后，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，產(chǎn)生了1加1大于2的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還促進(jìn)了患者術(shù)后早期康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

結(jié)合本研究結(jié)果我們認(rèn)為，在多模式的預(yù)防性鎮(zhèn)痛處置下，患者在獲得良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，尤其阿片類(lèi)藥物。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是治療中、重度疼痛最常用的藥物，但阿片類(lèi)藥物的使用容易出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸功能抑制、免疫抑制等不良反應(yīng)，減少阿片類(lèi)藥物的使用可降低上述不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)[8-9]。炎性應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后疼痛、抑制患者康復(fù)的主要原因之一[19]。本研究中，預(yù)防性鎮(zhèn)痛明顯減輕了患者的術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，促使其術(shù)后更好的康復(fù)。良好的鎮(zhèn)痛利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，可早期進(jìn)食，加速了術(shù)后康復(fù)、縮短了住院時(shí)間。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案在腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌手術(shù)中可有效減輕疼痛程度，促進(jìn)患者早期康復(fù)，值得在臨床推廣。但預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一種多模式的鎮(zhèn)痛方法，具體哪一種鎮(zhèn)痛方案能達(dá)到最優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果臨床上仍無(wú)定論，仍需多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。