3D淋巴造影下腔鏡乳腺手術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢的療效分析

趙 軍，田曉慶，何華楠

(平頂山市第一人民醫(yī)院乳腺外科，河南 平頂山，467001)

近年，乳腺癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展已得到很大提升，但手術(shù)的基本目標(biāo)保持不變：即以侵入性程度最低的方式切除乳腺癌[1-2]。在美國每年有超過30萬女性被診斷患有乳腺癌，現(xiàn)在超過350萬幸存者正在接受乳腺癌根治術(shù)后治療[3]，在維持患者的長期生存率方面已取得很大的突破，人們開始將注意力轉(zhuǎn)向手術(shù)治療的美容效果[4]。在早期乳腺癌中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后與治療的重要因素。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可檢測到這種轉(zhuǎn)移[5]。由于前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，評(píng)估SLN是否存在轉(zhuǎn)移，可減少對(duì)腋窩清掃的需要。淋巴結(jié)清掃最常用的方法為SLN染色法與放射性同位素法，采用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描(three dimensional computed tomography，3D-CT)于術(shù)前精確標(biāo)記SLN的位置[6]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫是癌癥治療的常見副作用，給患者身體、功能及術(shù)后康復(fù)帶來了不良影響，甚至影響患者的生活質(zhì)量與生存時(shí)間[7]。淋巴造影是淋巴成像診斷淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。診斷采用三種影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：(1)與未受影響的肢體相比，放射性示蹤劑的運(yùn)輸延遲，并存在淋巴回流；(2)示蹤劑在皮膚淋巴管中的積累；(3)存在淋巴引流次數(shù)的減少或淋巴結(jié)的缺失。乳腺導(dǎo)管原位癌可發(fā)展為侵襲性惡性腫瘤，無需進(jìn)一步淋巴結(jié)探索或全身治療即可進(jìn)行乳房保護(hù)手術(shù)與放射治療。乳腺癌治療的第一階段、第二階段通常以保乳或全切手術(shù)與化療手段為主，保乳術(shù)后的放射治療可降低死亡率與復(fù)發(fā)率。SLNB適于大多數(shù)臨床陰性腋窩淋巴結(jié)的乳腺癌，其無腋窩淋巴結(jié)引起的手臂腫脹、疼痛的不利影響[8-10]。SLNB的選擇還取決于淋巴結(jié)參與、激素受體狀態(tài)、人表皮生長因子受體-2過度表達(dá)及患者年齡、更年期狀態(tài)等。一般而言，初期診斷乳腺癌可通過化療、內(nèi)分泌(適于激素受體陽性患者)、曲妥單抗(適于人表皮生長因子受體-2過度表達(dá)患者)進(jìn)行治療[11]。此外，含蒽環(huán)類、紫杉類的化療方案對(duì)乳腺癌都有明顯的療效，因此乳腺癌新輔助治療通常需要誘導(dǎo)化療來縮小瘤體的大小，從而提高保乳手術(shù)的成功率[12]。炎癥性乳腺癌雖然被認(rèn)為是第三階段，但惡性程度較高，需要誘導(dǎo)化療，然后再進(jìn)行乳癌根治術(shù)，而非保乳手術(shù)[13]。復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌(第四階段)女性患者的預(yù)后較差，治療方案的選擇必須在生存時(shí)間與減少疼痛對(duì)癥治療處理之間取得平衡[14]。本研究探索一種新的乳房疾病內(nèi)窺鏡手術(shù)方法，即腔鏡乳腺外科技術(shù)(video-assisted breast surgery，VABS)，其過程有三個(gè)主要特性：(1)環(huán)狀乳房縮減術(shù)大大提高了手術(shù)操作空間；(2)手術(shù)幾乎都通過一個(gè)小的腋窩或乳暈周的單切口進(jìn)行，且創(chuàng)口較??；(3)模擬重建乳房，以保留術(shù)前的乳房形狀。因此VABS是侵入性小且對(duì)乳腺良惡性疾病療效較好的術(shù)式。此外，我們利用3D-CT淋巴造影引導(dǎo)將其應(yīng)用于SLNB，同時(shí)驗(yàn)證了3D-CT的臨床有效性、淋巴造影對(duì)前哨淋巴結(jié)的精準(zhǔn)定位及VABS的美容性與治療效果?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2020年2月至2021年10月在我院接受手術(shù)治療的132例經(jīng)病理穿刺診斷為乳腺癌的患者。本研究已獲得本院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(臨床倫理審批號(hào)：AF20210809)，并取得患者及家屬的書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)細(xì)針病理穿刺活檢診斷為早期乳腺癌，即無腫瘤延伸侵犯至乳頭，也未直接侵犯皮膚等；(2)18～60歲；(3)女性；(4)遵從隨機(jī)對(duì)照原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟病、腎功能衰竭、肝功能不全；(2)伴其他惡性腫瘤；(3)伴嚴(yán)重感染；(4)伴有凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病。2例患者因彌漫性導(dǎo)管擴(kuò)散及直接皮膚侵犯，VABS轉(zhuǎn)化為普通改良根治手術(shù)。因此，排除這2例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共130例患者完成VABS，其中123例患者采用VABS式的SLNB與3D-CT淋巴造影，患者26～84歲，中位年齡55.1歲；腫瘤直徑0.1～9.0 cm，T0期9例、T1期69例、T2期30例、T3期13例、T4期9例。腋窩淋巴結(jié)明顯腫脹患者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以評(píng)估是否存在轉(zhuǎn)移，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全身治療。15例患者采用染料染色法而未發(fā)現(xiàn)SLN，SLN檢出率為88%；130例患者篩選鑒定出全部的吲哚菁綠標(biāo)記，檢出率為100%，且未發(fā)現(xiàn)假陰性病例。

1.2 3D-CT淋巴管造影 3D-CT淋巴造影采用16通道螺旋3D-CT斷層掃描機(jī)。掃描時(shí)，患者取仰臥位，手臂位于外展方向，局部麻醉，皮下注射1%利多卡因0.5 mL，并將2 mL磷胺鐵(日本)皮內(nèi)注射至乳暈周圍皮膚、腫瘤上方的皮膚內(nèi)。3 min后啟動(dòng)CT斷層掃描進(jìn)行圖像采集。術(shù)前1 d經(jīng)CT影像確定SLN位置，并用油畫筆標(biāo)記其在皮膚表面的位置，最后再對(duì)所采集到的CT影像進(jìn)行三維重建，便可清楚地看到淋巴管與前哨淋巴結(jié)的位置。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)開始時(shí)，先于SLNB部分乳暈周圍區(qū)域、腫瘤上方皮下注射2 mL 1%的吲哚菁綠，并沿腋窩淋巴管造影標(biāo)記處做1 cm皮膚切口，穿刺Trocar。置入10 mm腔鏡，直角視野觀察胸腔情況，并通過跟蹤淋巴管中的染色找到染色淋巴結(jié)。繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，用雙極剪刀剝離乳腺腋側(cè)方皮膚及脂肪，并延長切口至2.5 cm。逐步分離胸長神經(jīng)，并保留胸背神經(jīng)、動(dòng)脈與靜脈、外側(cè)組織皮瓣等。見圖1、圖2。

圖1 內(nèi)鏡下可見SLN與引流淋巴管(箭頭指向一個(gè)染色的SLN與淋巴結(jié)；a：吲哚菁綠染色1 min；b：染色3 min) 圖2 3D-CT淋巴管造影情況

1.4 術(shù)后處理 為監(jiān)測術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況，我們建議患者每3個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，每6個(gè)月進(jìn)行一次乳房磁共振檢查?；颊呔邮芗に刂委?絕經(jīng)前患者服用他莫昔芬，絕經(jīng)后患者服用阿那曲唑或來曲唑)或化療(蒽環(huán)類藥物+環(huán)磷酰胺)。

1.5 觀察指標(biāo) 包括雌激素受體陽性率、孕激素受體陽性率、人表皮生長因子受體-2陽性率、前哨淋巴結(jié)陽性率等。乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表總分100分，分值越高表示患者對(duì)乳房重建的滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。納入患者的一般臨床基本資料及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值～最大值)表示。

2 結(jié) 果

3D-CT淋巴造影顯示腫瘤至SLN的精確淋巴引流情況，將淋巴管與引流的SLN的關(guān)系分為四種模式(圖3)，根據(jù)謝彥良等[15]的分類：61例單個(gè)導(dǎo)管到單個(gè)淋巴結(jié)(49.59%)、32例多個(gè)導(dǎo)管到一個(gè)切換淋巴結(jié)(26.02%)、6例單個(gè)管道到多個(gè)淋巴結(jié)(4.88%)、24例多個(gè)管道到多個(gè)淋巴結(jié)(19.51%)。

圖3 淋巴管與前哨淋巴結(jié)之間的四種關(guān)系模式

SLN轉(zhuǎn)移病例中SLN與非SLN存在顯著關(guān)系(圖4)，圖4a顯示了SLN附近未轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)；圖4b顯示SLN旁邊未轉(zhuǎn)移的第二、第三淋巴結(jié)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)手術(shù)療效、乳房重建感到滿意。量表評(píng)分結(jié)果顯示，術(shù)后乳房滿意度、社會(huì)心理狀態(tài)、胸壁狀態(tài)、性健康程度評(píng)分分別為83.95分(82.3～85.6分)、90.15分(89.1～91.2分)、92.25分(91.5～93.0分)、89.0分(88.5～89.5分)，均處于較理想水平(乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表評(píng)分>80分)。術(shù)后乳房外觀見圖5。

圖 4 SLN與其他淋巴結(jié)的位置關(guān)系 圖5 VABS的SLNB手術(shù)前后乳房外觀的對(duì)比

3 討 論

對(duì)于早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后與治療的重要因素[16]。然而有學(xué)者報(bào)道[17-20]，腋窩淋巴結(jié)清掃會(huì)引起較多并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)攣縮、淋巴水腫、上肢癱瘓。人們認(rèn)為，前哨淋巴結(jié)陰性患者無需清掃腋窩淋巴結(jié)；為避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，乳腺癌患者術(shù)前需先行SLNB[21]。SLN被定義為接受腫瘤淋巴細(xì)胞流動(dòng)的第一個(gè)淋巴結(jié)[22]，為檢測其轉(zhuǎn)移情況，通常使用染色或放射性同位素法來追蹤[23]。然而，這兩種方法都不能清楚地觀察到腫瘤至SLN的位置關(guān)系[24]，不能確定染色斑點(diǎn)的淋巴結(jié)是否為第一個(gè)淋巴結(jié)。相反，3D-CT淋巴造影可顯示淋巴管的精確路徑及SLN的確切位置[25]。

更好的乳房重建效果可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。內(nèi)鏡手術(shù)開展初期主要應(yīng)用于腹部與胸部疾病，目前已廣泛應(yīng)用于乳腺手術(shù)[26]。將皮膚切口的位置改為不明顯的腋窩區(qū)域或乳暈周圍，通過這個(gè)小切口的內(nèi)窺鏡視頻輔助進(jìn)行操作[27-29]。人們將這種手術(shù)命名為“視頻輔助乳房手術(shù)”。對(duì)于乳腺良性、惡性疾病是侵襲性小、美觀性更好的手術(shù)[30]。切除標(biāo)本的邊緣無腫瘤殘留跡象，患者可接受保乳手術(shù)[31]。隨著重建方法的改進(jìn)，現(xiàn)已能在不損害乳房外觀的情況下進(jìn)行VABS保乳手術(shù)，即使需要切除乳房的患者，其成功率也超過50%。隨后，開始開展VABS保乳手術(shù)，這將改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。VABS可在術(shù)前全身治療或新輔助治療后切除足夠大的乳腺區(qū)域，而常規(guī)手術(shù)則會(huì)減少保乳的面積，并且增加手術(shù)邊緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)[32]。此外，VABS過程也用于SLNB，其切口僅1 cm，無并發(fā)癥發(fā)生[33]。然而，目前還需提供SLN精確定位的信息，因?yàn)槠湟蕾囉趦?nèi)鏡下的視野[34]。

VABS的優(yōu)點(diǎn)之一是手術(shù)疤痕不明顯，對(duì)于早期乳腺癌是一種微創(chuàng)、有效的治療手段，手術(shù)切口較小，出血量較少，對(duì)患者的創(chuàng)傷較輕，并能達(dá)到令患者滿意的保乳效果。因此，VABS的目標(biāo)不僅是進(jìn)行治療性手術(shù)，還包括進(jìn)行乳房整形處理(如等體積乳房假體置換術(shù))，以保持乳房的術(shù)后形狀。但其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長，且使用一次性器械會(huì)產(chǎn)生較高的額外費(fèi)用。有研究報(bào)道，利用腫脹技術(shù)的皮瓣置換術(shù)可縮短VABS的手術(shù)時(shí)間[35]。目前應(yīng)用于其他腫瘤手術(shù)的一次性內(nèi)窺鏡設(shè)備也批準(zhǔn)用于乳腺癌手術(shù)。可嘗試結(jié)合內(nèi)窺鏡檢查，使用非一次性器械的牽開器進(jìn)行后路解剖或創(chuàng)建乳房皮瓣，以盡量減少一次性器械的使用。一般而言，切除高達(dá)20%的乳房體積后，通過充分破壞周圍乳房組織而產(chǎn)生一定程度的體積位移將提供較為理想的乳房填充的美容效果。VABS術(shù)中，當(dāng)出現(xiàn)切除高達(dá)20%～40%的乳房時(shí)，僅靠假體體積置換可能不夠。因此，可能需要通過自體組織移植補(bǔ)充其體積置換，該方式可在內(nèi)窺鏡輔助下通過腋窩皺襞或腋下切口獲取修復(fù)乳房組織缺損的皮瓣或脂肪組織。

VABS是通過一個(gè)小切口進(jìn)行的，乳腺腫瘤位置一般遠(yuǎn)離切口，目前有經(jīng)腋窩或臍等入路。因此，精確的術(shù)前乳腺皮膚標(biāo)記對(duì)于準(zhǔn)確切除邊緣合適的乳腺病變至關(guān)重要。除淋巴管造影定位外，磁共振也可用于VABS術(shù)前標(biāo)記俯臥位引起的乳房偏移。通常術(shù)前標(biāo)記是在仰臥位超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的。研究表明，精確的術(shù)前標(biāo)記可降低手術(shù)切緣陽性率(1.4%，1/73)[35]。因此，在診斷性乳腺影像學(xué)的基礎(chǔ)上，乳腺外科醫(yī)生通常自己進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記與術(shù)中標(biāo)記。術(shù)前標(biāo)記期間，設(shè)計(jì)切除體積的修復(fù)對(duì)于重塑乳房也是必要的。此外，為了在殘留的乳腺組織中保留血管，識(shí)別從胸內(nèi)或胸背血管穿過的分支十分重要。

由于淋巴管與淋巴結(jié)也有萎縮、扭曲的情況，如果采用99Tcm-硫膠體與美藍(lán)聯(lián)合染法很難檢測到SLN的具體位置[35]，但應(yīng)用3D-CT淋巴造影技術(shù)，即使未染色，也可清楚顯示淋巴管與未染色淋巴結(jié)的路徑[36]。VABS是一種安全、美觀的治療術(shù)式，并且3D-CT淋巴造影技術(shù)對(duì)于使用VABS進(jìn)行精確的SLNB具有重要的術(shù)中導(dǎo)航作用。