經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

陳俊勇，邵子力，韓夢玲，黎 航，宋笑冬

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州，510260)

甲狀腺開放手術(shù)目前仍是手術(shù)治療甲狀腺腫物的主要手術(shù)方式，手術(shù)切口仍沿用傳統(tǒng)的Kocher切口，術(shù)后會(huì)在頸部前方留下手術(shù)疤痕，影響患者的外觀。1996年Gagner[1]首次報(bào)道了內(nèi)鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)，1997年Hüscher將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，此后腔鏡甲狀腺手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，也越來越被廣大患者所接受，目前開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路包括經(jīng)胸乳、經(jīng)口、經(jīng)耳后等[2-4]。Ikeda等[5]首次報(bào)道了經(jīng)腋窩入路，Chung等[6]將經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)改為免充氣懸吊法，鄭傳銘教授于2018年在國內(nèi)首次報(bào)道了經(jīng)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)[7]，此后該術(shù)式在國內(nèi)各大醫(yī)院逐步開展。免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后頸部無瘢痕，腋窩的瘢痕可被自然下垂的上臂覆蓋，美容效果佳，同時(shí)減少了氣腹相關(guān)并發(fā)癥[8]。免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)已得到廣泛推廣，但關(guān)于其學(xué)習(xí)曲線的報(bào)道較少。掌握甲狀腺腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)生既要具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也應(yīng)具備扎實(shí)的腔鏡技術(shù)。本研究的目的主要是探討經(jīng)腋窩入路行免充氣腔鏡甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，并分析其技術(shù)難點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年3月至2021年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)的前52例患者的臨床資料。手術(shù)均由同一高級(jí)職稱的醫(yī)生主刀完成，術(shù)者具有15年甲狀腺開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤均位于單側(cè)甲狀腺腺葉，術(shù)前規(guī)劃擬行單側(cè)腺葉切除術(shù)；(2)病灶最大徑≤4 cm；(3)患者有美觀需求，不愿接受傳統(tǒng)開放手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺峽部病變、雙側(cè)甲狀腺腺葉病變；(2)胸骨后甲狀腺腫；(3)甲狀腺癌大于1 cm且腫瘤侵犯包膜、甲狀腺癌頸側(cè)或中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)有頸部、甲狀腺、乳房手術(shù)史或頸部放射史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及評估 患者均進(jìn)行吞咽功能評估、咳嗽鍛煉及體位鍛煉。常規(guī)完成血常規(guī)、血清鈣濃度、促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體等實(shí)驗(yàn)室生化檢查。均在我院完成甲狀腺B超檢查，并根據(jù)甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)評估[9]。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢自然外展(60°～90°)，暴露腋窩并固定。取順腋紋切口約4 cm，直視下沿胸大肌筋膜淺層表面用電刀解剖分離皮瓣，用專用拉鉤牽拉皮瓣，切口置入30°腔鏡及手術(shù)操作器械，在患側(cè)腋前線與乳房邊緣交叉點(diǎn)置入5 mm穿刺器協(xié)助。腔鏡下分離皮瓣越過鎖骨上水平后，尋找鎖骨上小窩，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭(圖1)。用專用拉鉤顯露牽引提起胸骨頭，解剖顯露肩甲舌骨肌、頸內(nèi)靜脈(圖2)，由胸骨甲狀肌側(cè)方邊緣切開甲狀腺包膜后充分顯露甲狀腺，專用拉鉤懸吊皮瓣、胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌，建立腔鏡手術(shù)腔。用超聲刀分離甲狀腺周圍，喉返神經(jīng)監(jiān)測探頭檢測喉返神經(jīng)位置(圖3)，注意保護(hù)該神經(jīng)。顯露喉上神經(jīng)、上極血管，并離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，仔細(xì)尋找甲狀旁腺，分離甲狀腺上極(圖4)。貼近甲狀腺真包膜離斷甲狀腺下動(dòng)靜脈及其分支，游離甲狀腺下極(圖5)。離斷Berry韌帶，然后用超聲刀離斷峽部，完成一側(cè)甲狀腺腺葉的完整切除。沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流管，縫合腋窩切口關(guān)閉術(shù)腔?；颊呗樽硖K醒后安返病房。

圖1 分離胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙 圖2 顯露肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈

圖3 喉返神經(jīng)探頭探查喉返神經(jīng)位置 圖4 分離甲狀腺上極

圖5 分離甲狀腺下極

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤大小、腫瘤位置及手術(shù)相關(guān)資料，如手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放例數(shù)、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究以手術(shù)時(shí)間為主要參數(shù)，按手術(shù)日期先后，按照累積和(cumulative sum，CUSUM)法得出學(xué)習(xí)曲線，根據(jù)學(xué)習(xí)曲線的拐點(diǎn)將數(shù)據(jù)分為兩個(gè)階段，并將兩個(gè)階段的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步驗(yàn)證學(xué)習(xí)曲線結(jié)果。應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料 52例患者中男6例，女46例，平均(37.4±11.4)歲；BMI平均(22.0±2.8)kg/m2，腫瘤直徑平均(1.8±0.8)cm，腫瘤位于左側(cè)腺葉24例、右側(cè)腺葉28例。50例患者順利完成免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開放。

2.2 學(xué)習(xí)曲線研究 根據(jù)52例患者的手術(shù)時(shí)間散點(diǎn)圖(圖6)，可知隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。根據(jù)CUSUM法計(jì)算的學(xué)習(xí)曲線見圖7，其擬合公式為y=0.0261x3-3.3088x2+99.787x+155.4，R2=0.9849，曲線擬合度良好。曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)位于第19例，據(jù)此，將學(xué)習(xí)曲線分為技術(shù)探索期(第1～19例)與技術(shù)成熟期(第20～52例)兩個(gè)階段。

圖6 52例患者按手術(shù)日期排序的手術(shù)時(shí)間

圖7 CUSUM法計(jì)算的學(xué)習(xí)曲線

2.3 兩階段患者一般資料的比較 兩階段患者的一般資料包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩階段患者一般資料的比較

2.4 兩階段術(shù)中及術(shù)后情況的比較 技術(shù)探索期中位手術(shù)時(shí)間235(210,305)min，技術(shù)成熟期為165(145,187.5)min，兩階段手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2例(3.8%)中轉(zhuǎn)開放的患者均在技術(shù)探索期，分別為第2、3例，第2例由于肌肉解剖層次不清，未能成功顯露甲狀腺；第3例由于分離肩甲舌骨肌與甲狀腺間隙過程中損傷頸內(nèi)靜脈，出血約600 mL，被迫中轉(zhuǎn)開放。兩個(gè)階段術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面，技術(shù)探索期出現(xiàn)1例術(shù)后聲音嘶啞，1例皮下血腫；技術(shù)成熟期出現(xiàn)2例聲音嘶啞，未出現(xiàn)皮下血腫，兩階段患者均未出現(xiàn)飲水嗆咳、低鈣血癥、切口感染、淋巴瘺等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩階段患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

兩階段不同側(cè)腺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間見表3，在技術(shù)探索期，左側(cè)腺葉切除術(shù)的中位手術(shù)時(shí)間與右側(cè)腺葉切除術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；技術(shù)成熟期，兩者相比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩階段不同側(cè)腺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間的比較

3 討 論

相關(guān)研究表明，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、有效的，切口更為隱蔽，具有更好的美容效果[10-11]。由于應(yīng)用專用的拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨頭及頸前帶狀肌拉起來暴露甲狀腺，全程無需充入CO2建立腔隙，從而減少了相關(guān)副反應(yīng)的發(fā)生，如鏡頭霧化干擾手術(shù)視野、術(shù)后皮下氣腫、氣體栓塞等[12]。此術(shù)式對甲狀腺周圍血管、神經(jīng)等組織解剖顯露清晰，可有效起到保護(hù)作用。

與其他入路腔鏡甲狀腺手術(shù)一樣，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，術(shù)者需要更豐富的經(jīng)驗(yàn)、較長的學(xué)習(xí)曲線，目前有關(guān)其學(xué)習(xí)曲線的研究極少報(bào)道。我們采用CUSUM法對其學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析，CUSUM法是一種時(shí)間加權(quán)控制圖法，被廣泛應(yīng)用在學(xué)習(xí)曲線的研究中[13-14]。本研究中，學(xué)習(xí)曲線的擬合峰值為第19例，據(jù)此將學(xué)習(xí)曲線分為技術(shù)探索期與技術(shù)成熟期，兩階段手術(shù)出血量、并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩階段內(nèi)左側(cè)腺葉切除術(shù)與右側(cè)腺葉切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)過一定經(jīng)驗(yàn)積累后，可達(dá)到兩側(cè)手術(shù)入路相同的手術(shù)有效性與安全性。

經(jīng)腋窩入路的解剖特點(diǎn)對于初期開展的術(shù)者而言是一大難點(diǎn)。由于經(jīng)腋窩入路需在胸鎖乳突肌兩個(gè)肌腱之間，即從側(cè)方顯露甲狀腺，與傳統(tǒng)開放入路、胸乳入路存在較大的解剖視角差異，可能導(dǎo)致手術(shù)困難。此外，由于從側(cè)方顯露甲狀腺，超聲刀等能量器械操作時(shí)與頸內(nèi)靜脈前方接近，容易損傷頸內(nèi)靜脈，這也是開展初期需注意的難點(diǎn)。本研究中，技術(shù)探索期2例患者中轉(zhuǎn)開放，后期經(jīng)過對該入路解剖的熟悉及對手術(shù)建腔的深入理解，無中轉(zhuǎn)開放病例。正確的手術(shù)建腔利于減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率，手術(shù)建腔主要分為三個(gè)階段，第一階段，從腋窩切口沿胸大肌筋膜表面間隙游離皮瓣，達(dá)鎖骨上緣水平；第二階段，探查并分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙，分離過程注意保護(hù)胸鎖乳突肌筋膜及肌纖維的完整性，而對于間隙不清的患者，可考慮胸鎖乳突肌肌后緣入路。顯露肩胛舌骨肌這一解剖標(biāo)志也是很重要的。第三階段，分離胸骨甲狀肌與甲狀腺自然腔隙時(shí)，應(yīng)在頸內(nèi)靜脈與胸骨甲狀腺及外側(cè)緣進(jìn)行分離，此階段應(yīng)顯露頸內(nèi)靜脈，避免損傷造成大出血。

腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)具有一定優(yōu)勢，由于手術(shù)采用側(cè)方入路，可更好地暴露喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺[15-16]，從而更好地減少損傷。本研究中無一例甲狀旁腺損傷，術(shù)后3例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮能量器械熱損傷，出院后隨訪1個(gè)月，患者均恢復(fù)良好。但該術(shù)式也有不足之處，由于分離皮瓣及建立手術(shù)腔隙需要花費(fèi)更長的手術(shù)時(shí)間；此外，難以切除對側(cè)的甲狀腺葉。這些不足可隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富而克服。

綜上所述，經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)具有特有的學(xué)習(xí)曲線，這與熟悉相關(guān)手術(shù)器械、手術(shù)部位解剖特點(diǎn)有關(guān)，掌握該技術(shù)需累計(jì)完成的手術(shù)例數(shù)約為19例。