腹腔鏡完全腹膜外健側(cè)下腹部入路腹股溝疝修補術(shù)

蔣會勇，馬 春，郭吉祥，楊 柳，王春帥，李 琦，蔡相軍

(東北國際醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽，110016)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)已成為腹股溝疝治療的常用術(shù)式[1-2]，該手術(shù)切口小，疼痛輕微，復發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相似[3-4]。隨著TEP的開展，人們在高清視野下，對腹股溝區(qū)的解剖有了更進一步的認識[5-7]。在腹腔鏡不同視角下觀察腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)利于對該區(qū)域解剖更深刻的了解。傳統(tǒng)TEP是采用中側(cè)位或中線位入路，觀察孔建立在臍附近，因此對于臍附近有開放手術(shù)史的患者在操作上有一定困難。因此，我們嘗試采用健側(cè)下腹部腹膜外間隙入路的方法，效果滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年8月至2020年10月我院普通外科收治的50例單側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料，其中男36例，女14例；23～81歲，平均(52.4±12.8)歲。將患者分為兩組，每組25例，實驗組行腹腔鏡完全腹膜外健側(cè)下腹部入路TEP，對照組為常規(guī)中側(cè)位建立空間的TEP。納入標準：單側(cè)腹股溝疝，無全麻手術(shù)禁忌。排除標準：雙側(cè)疝、復發(fā)疝，健側(cè)下腹部有開放手術(shù)史；術(shù)前評估不能耐受全身麻醉。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批，審批號為：2019-新01?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 實驗組：患者取平臥位，全身麻醉，術(shù)前膀胱排空。建立初始操作空間：觀察孔選擇在健側(cè)臍與恥骨聯(lián)合中點偏健側(cè)腹直肌外緣處(圖1)，首先沿皮紋走行方向做1 cm切口，切開皮膚分離皮下組織，顯露腹直肌前鞘外側(cè)緣，以尖刀劃開腱膜約0.5 cm，用血管鉗鈍性分離腹直肌，以甲狀腺拉鉤將腹直肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露腹膜外間隙，用手指先鈍性擴大該間隙，利用逆向穿刺法[8-9]分別于其上下約5 cm處穿刺兩枚0.5 cm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在11 mmHg，在腹腔鏡監(jiān)視下，分離腹膜前間隙，先向下方分離，直達Retzius間隙，顯露恥骨間盤(圖2)，分離至恥骨間盤下方約2 cm，沿該間隙向患側(cè)分離，顯露患側(cè)恥骨梳韌帶。向上分離走行層次為腹直肌后鞘與腹膜之間。臍下方分離間隙位于腹直肌與后鞘向下延伸部分，此間隙在中線部位兩側(cè)并不連通，因此需在弓狀線以下平面靠近中線處切開健側(cè)筋膜，進入白線與腹膜之間的層次，在中線部位白線后方有一層脂肪帶存在，脂肪帶內(nèi)有一條靜脈，應(yīng)注意勿損傷造成出血，該靜脈的解剖由我們于2017年首先進行了報道[10]。不論在脂肪帶淺面抑或深面走行，均可到達對側(cè)后鞘與腹膜之間的層次，我們習慣走行于脂肪帶的后方(圖3)，這樣可保護脂肪帶內(nèi)的血管不受損傷，防止出血。向患側(cè)分離間隙時，可發(fā)現(xiàn)有的腹直肌后鞘在弓狀線以下明顯變薄，一直延伸至內(nèi)環(huán)及恥骨表面(圖4、圖5)，且在內(nèi)環(huán)處參與U形懸吊帶的組成。由于我們在患側(cè)分離的間隙是腹膜與后鞘之間，因此下方的腹膜很薄，應(yīng)注意輕柔分離，不要損傷腹膜。分離難點位于腹直肌弓狀線外側(cè)緣處，此處后鞘與腹膜粘連緊密，甚至愈合在一起(圖6)，往往需要切斷一小部分后鞘才能保證腹膜的完整。再進一步分離Bogros間隙，在該視角下，Bogros間隙在鏡頭的正前方，因此分離十分方便(圖7)，尤其分離該間隙的外上方，較傳統(tǒng)入路更方便，也不容易造成腹膜損傷。接下來疝囊處理及精索腹壁化的過程與傳統(tǒng)視野下TEP的處理方法一致。需要指出的是，在該視角下閉孔區(qū)及髂血管十分清晰(圖8)，可最大限度地減少損傷。通過該視野，我們發(fā)現(xiàn)在Bogros間隙與Retzius間隙之間的部分，也就是骼外血管及精索、輸精管走行的部位，形成一個明顯的山嵴樣隆起(圖9)，于臍部建立觀察孔時視角正對著隆起部分，因此不容易分辨隆起的高度，而我們提出的健側(cè)下腹部入路觀察視角是在該隆起的側(cè)方，可評估隆起高度，這對放置補片有很大幫助，如果平片完全與內(nèi)環(huán)下方腹壁貼合，補片必須塑造成一個曲面(圖9)，并且這個曲面的起伏程度要遠比我們傳統(tǒng)視野下想象的大。游離結(jié)束后放置補片，補片至少10 cm×15 cm，放置范圍與傳統(tǒng)TEP一致[2,11]。補片鋪設(shè)完畢，解除氣腹，縫合切口，手術(shù)完畢。術(shù)后24 h排氣后可出院。對照組為常規(guī)中側(cè)位入路TEP[1]。

圖1 穿刺套管布局 圖2 分離Retzius間隙 圖3 分離白線后方

圖4 弓狀線以下后鞘的延伸 圖5 后鞘延伸附著于恥骨表面 圖6 弓狀線外側(cè)緣的解剖

圖7 分離Bogros間隙 圖8 閉孔區(qū)解剖 圖9 內(nèi)外側(cè)間隙的隆起及補片形態(tài)

1.3 評價指標 (1)臨床安全性評價：術(shù)后疼痛等并發(fā)癥；(2)臨床效果評價：手術(shù)時間、腹膜破損例數(shù)、術(shù)中失血量。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，實驗組手術(shù)時間、腹膜破損率大于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后血清腫、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。兩組無一例復發(fā)。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

3 討 論

TEP已成為腹股溝疝修補手術(shù)的常見術(shù)式。傳統(tǒng)的TEP是采用中側(cè)位或中線位套管布局[1]，觀察孔建立在臍附近，因此對于臍部有開放手術(shù)史的患者在操作上有一定困難，我們嘗試采用健側(cè)下腹部入路的手術(shù)方式進行TEP，可擴大TEP的手術(shù)適應(yīng)證，并能在一個全新的角度觀察腹股溝區(qū)，對局部解剖有更深的了解。該手術(shù)除在建立間隙時與傳統(tǒng)的TEP有所不同外，其他操作均按常規(guī)TEP進行，因此手術(shù)效果與常規(guī)手術(shù)相近。

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)是在腹膜外人為建立一個操作空間，順利建立空間關(guān)系到手術(shù)的順利進行，因此第一個觀察孔的位置十分重要，應(yīng)建立在腹直肌外側(cè)緣，因為此處正下方為腹直肌后鞘，沿此間隙向上、向內(nèi)、向下擴展空間均較容易，向上、向內(nèi)是腹直肌后間隙，向下可進入膀胱前間隙，如果觀察孔太靠外，到達半月線或其外側(cè)，此處腹壁的層次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，分開這三層肌肉進入的腹膜前間隙與肌后間隙有分隔，會造成分離困難，并且此處腹膜薄，與肌腱膜粘連致密，不易分離。我們在熟練掌握TEP腹股溝疝手術(shù)的基礎(chǔ)上，將其擴展到腹壁其他疾病的治療，并取得了較好效果[10,12-15]，目前我們已能利用腹膜外間隙完成臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝腹直肌的分離[10]，甚至造口旁疝的修補[16-18]，節(jié)約了手術(shù)費用，降低了手術(shù)并發(fā)癥的風險。然而TEP手術(shù)擴展至腹壁其他疾病的治療需要具備堅實的操作基礎(chǔ)，因此我們提出了腹腔鏡全腹膜外手術(shù)的技術(shù)進階：(1)簡單TEP；(2)復雜、巨大、復發(fā)疝的TEP，臍疝、腹直肌分離、半月線疝等無外科手術(shù)史的原發(fā)疝的全腹膜外修補[12]；(3)簡單切口疝的全腹膜外Sublay，腰疝的全腹膜外修補；(4)復雜切口疝的全腹膜外Sublay[14]；(5)造口旁疝的全腹膜外修補[17]。其中前一級手術(shù)是后一級手術(shù)的基礎(chǔ)，必須將前一級手術(shù)完成得非常熟練才能擴展至下一級手術(shù)。術(shù)中，建立腹膜前間隙是操作的重中之重，只有成功建立操作空間才能進行下一步操作。這就要求我們掌握腹壁所有區(qū)域的腹膜前解剖，這樣才能在任何區(qū)域建立解剖間隙，采用本文中的手術(shù)入路行腹股溝疝手術(shù)也為行腹膜前其他腹壁疾病手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。該手術(shù)入路在雙側(cè)腹股溝疝的治療中未進行嘗試，暫不建議在雙側(cè)疝中使用。健側(cè)下腹部無臍阻隔，三枚套管的間距可拉大，因此更適合機器人下TEP[19]。 健側(cè)下腹部入路是TEP的全新入路，從一個全新視角觀察腹腹溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，對于理解解剖、發(fā)現(xiàn)新的結(jié)構(gòu)有很大幫助，尤其對前腹壁腹膜外間隙解剖結(jié)構(gòu)的觀察更精確。本手術(shù)除建立套管位置與傳統(tǒng)手術(shù)有差別外，在間隙分離范圍、補片大小與放置位置方面均與傳統(tǒng)TEP一致[7]。該手術(shù)建立觀察套管的位置大致為腹壁下血管的走行部位，應(yīng)注意不要損傷，我們體會，建立觀察套管時用血管鉗鈍性分離肌肉組織后用手指輕柔地分離腹膜前間隙，如遇阻礙不能強行分離，需仔細感知是否有血管搏動，無搏動可試行分離。分離初始間隙不宜過大，能施展開操作器械即可。本研究中，實驗組手術(shù)時間、腹膜破損率高于對照組，原因為新開展的手術(shù)需要一定的時間適應(yīng)與提高，相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，兩組手術(shù)時間會越來越相近。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后血清腫、疼痛差異無統(tǒng)計學意義，表明實驗組手術(shù)效果與對照組相近。其進一步效果尚需更多病例及隨訪驗證。 隨著TEP的開展，人們在高清視野下，逐漸對腹股溝區(qū)的解剖有了更進一步的認識[6,12,20-21]，但專家們對此區(qū)域的解剖存在不同的觀點，我們在腹腔鏡不同視角下觀察腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)利于對該區(qū)域解剖進行更深刻的了解。此入路也擴大了TEP的手術(shù)適應(yīng)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

致謝：感謝張一中、吳衛(wèi)東、湯睿、王墨飛教授在本文學術(shù)討論中給予的良好建議。