腹腔鏡疝修補術治療單側腹股溝斜疝的臨床效果

朱立軍，戴旭東，莊海文，卜延志

(1.漣水縣中醫(yī)院普通外科，江蘇 淮安，223400；2.南京醫(yī)科大學康達學院附屬漣水人民醫(yī)院普通外科；3.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院普通外科)

腹股溝疝是普通外科較常見的疾病之一，主要發(fā)生在患者的腹股溝區(qū)域[1]。在臨床治療中，根據(jù)患者的解剖位置，可將腹股溝疝分為斜疝與直疝。而在腹股溝疝疾病的進展過程中，疝囊會逐漸增大，最終形成陰囊疝[2]。隨著疝囊的不斷增大，可影響手術難度，尤其腹腔鏡手術，疝囊直徑會影響腹腔鏡手術的成功率[3]。同時腹腔鏡手術中疝囊的處理也是重要步驟之一。目前腹股溝斜疝腹腔鏡手術中疝囊處理的常用手段主要包括完全剝離與橫斷疝囊兩種，兩種治療手段各有利弊，目前臨床對于選擇何種方式尚無定論[4]。本研究主要通過分析腹腔鏡疝修補術治療單側腹股溝斜疝采用完整剝離疝囊與橫斷疝囊的臨床效果，以期為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采取前瞻性研究，選擇2017年1月至2020年10月我院收治的80例單側腹股溝斜疝患者作為研究對象，患者均為男性，40～52歲，平均(45.26±2.56)歲，病程平均(3.11±2.03)年，體重指數(shù)平均(24.67±2.65)kg/m2，病灶部位：左側42例，右側38例。按照信封法將患者隨機分為兩組，觀察組(橫斷疝囊法)與對照組(完整剝離疝囊法)，每組40例，兩組患者年齡、體重指數(shù)、病灶部位及病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)倫理委員會論證通過。納入標準：(1)符合《成人腹股溝疝診斷以及治療指南》診斷標準[5]，均為男性；(2)疝囊較大且進入陰囊，符合手術指征；(3)原發(fā)性腹股溝斜疝；(4)疝內(nèi)容物均已進入陰囊；(5)疝囊最大直徑在5 cm以上。排除標準：(1)復發(fā)性腹股溝疝；(2)騎跨疝；(3)有下腹部手術史；(4)中途放棄治療。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 對照組：于斜疝內(nèi)環(huán)上緣提起后，切開腹膜，充分游離Bogros間隙，完成精索腹壁化后，疝環(huán)處于完全游離狀態(tài)，將局部游離的疝囊于腹腔內(nèi)進行還納。見圖1。觀察組：采用氣管插管全身麻醉，于斜疝內(nèi)環(huán)口遠側的1～2 cm處進行疝囊的橫斷處理，同時充分游離Bogros間隙，完成精索腹壁化后，于內(nèi)環(huán)頭側6～7 cm處進行封閉縫合，同時清除疝囊積液。見圖2。充分游離腹膜前間隙，使用Prolene聚丙烯單絲紡織網(wǎng)片作為修補片，覆蓋腹橫筋膜處，補片尾部進行交疊縫合，常規(guī)止血后縫合。

圖1 完整剝離疝囊

圖2 橫斷疝囊

1.3 觀察指標 (1)手術指標：手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等。(2)術后疼痛情況：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對術后第1天、第7天、第14天疼痛情況進行比較，VAS評分采用10分制，分數(shù)越高，疼痛情況越顯著[6]。VAS評分通過電話隨訪的方式進行評估。(3)術后并發(fā)癥：術后隨訪6個月，觀察兩組血清腫、精索腫脹、陰囊積液發(fā)生率及疝復發(fā)率。

2 結 果

2.1 兩組手術指標的比較 觀察組手術時間、術中出血量少于對照組，兩組住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較

2.2 兩組術后疼痛情況的比較 術后第1天，觀察組VAS評分低于對照組，術后第7天、第14天兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛情況的比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 兩組術后血清腫、陰囊積液發(fā)生率及疝復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義，觀察組精索腫脹發(fā)生率低于對照組，見表4。并發(fā)癥均進行緊急處理，血清腫患者予以消腫止痛治療，陰囊積液輕度患者自愈，重度患者通過手術引流治療，疝復發(fā)患者重新進行手術治療，均治療有效。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

3 討 論

腹股溝疝是臨床普通外科較常見的外科疾病之一，流行病學調查顯示[7]，腹股溝疝的發(fā)病率為1%～5%。目前臨床根據(jù)局部病灶的解剖學結構，將腹股溝斜疝分為不同的臨床類型。疝環(huán)缺損直徑在1.5 cm以下，疝環(huán)的腹橫筋膜張力較為穩(wěn)定，同時腹股溝管后壁較為完整為Ⅰ型；疝環(huán)缺損直徑為1.5～3.0 cm，腹橫筋膜存在，但腹橫筋膜較薄，同時張力較小，腹股溝管后壁的完整性被破壞為Ⅱ型；疝環(huán)缺損直徑在3.0 cm以上，腹橫筋膜薄且無張力存在，腹股溝管后壁缺損為Ⅲ型；復發(fā)疝則為Ⅳ型[8]。研究證實[9]，腹股溝斜疝的危險因素主要包括腹腔內(nèi)壓力的改變、腹股溝區(qū)域肌肉力量的改變、鞘狀突未閉合及家族遺傳史[10]。臨床治療中，Ⅲ型以上的腹股溝疝主要采取手術治療，根據(jù)患者情況選擇合適的手術方式，對于術后并發(fā)癥及疼痛情況的改善具有重要意義。多數(shù)研究顯示[11-12]，腹腔鏡腹股溝斜疝修補術中疝囊的處理采用完全剝離與橫斷兩種方法的安全性、有效性相似。

本研究中，通過分析兩組圍手術期相關指標，觀察組手術時間、術中出血量少于對照組(P<0.05)，分析認為，因完整剝離疝囊需處理疝囊與精索的粘連，可能延長手術時間、增加出血量。在實際治療中，橫斷疝囊法解剖視野更加清晰，操作效率得以提升，圍手術期指標得到顯著改善。黃曉丹等[13]報道，橫斷疝囊組的手術時間、術中出血量顯著少于完全剝離組，與本研究結果相符[13]。術后第1天，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)；但術后第7天、第14天兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析發(fā)現(xiàn)，血清腫對患者早期的疼痛評分存在較大影響，血清腫會引起早期疼痛，腹腔鏡疝修補手術中，血清腫是較常見的并發(fā)癥，主要系手術對患者造成創(chuàng)傷從而產(chǎn)生滲血與滲液，并聚集在一個組織間隙或術后形成的腔隙，從而逐漸形成的一種液體團塊，多存在于補片與前腹壁之間，臨床中往往采用超聲檢查進行診斷[14-15]。血清腫一般可自行吸收，且多無顯著不適癥狀，但如果術后較長時間內(nèi)仍未被機體吸收，則可能與組織包裹機化有關，呈現(xiàn)出孤立、較硬、四周圓潤光滑的包塊狀膨出，病情嚴重時可出現(xiàn)疼痛、影響患者康復甚至蜂窩織炎等感染[16-17]。李世清等[18]的研究中，剝離組血清腫發(fā)生率為16.7%，橫斷組為1.7%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中，兩組術后血清腫、陰囊積液發(fā)生率及疝復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組精索腫脹率低于對照組(P<0.05)；這與以往研究結果存在一定的差異，分析認為，可能因納入的患者存在差異，也可能因目前對于疝環(huán)大小的界定方法不一致[19]，同時手術過程無法達到同質化，進而造成了以上差異。但總體而言，采用橫斷疝囊法，術后疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，對患者預后具有重要意義。

目前我國的腹腔鏡腹股溝手術操作指南中提到，腹股溝斜疝的治療可采用橫斷疝囊法，也可采用完全剝離疝囊法，目前尚未形成相關的推薦操作。同時由于存在醫(yī)師學習曲線的差異性，也可能造成治療效果的差異[20]。

本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，對于臨床推廣具有一定的局限。在后續(xù)研究中，筆者將繼續(xù)擴大樣本量進行更進一步的研究，以期為臨床術式選擇提供更多的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，腹腔鏡斜疝修補術中采用橫斷疝囊法治療單側腹股溝斜疝可降低術后疼痛感，縮短手術時間，減少出血量，臨床效果較好。