腹腔鏡完全腹膜外Sublay修補術治療臍疝的回顧性臨床研究

張 磊，伊曉宇，王 東，孔憲忠

(山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟南，250001)

近年，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下臍疝(umbilical hernia，UH)修補術逐漸增多。目前臨床常用的修補方法有腹腔鏡完全腹膜外Sublay修補術(totally extraperitoneal sublay，TES)、腹腔內(nèi)補片修補術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)；TES雖然相對復雜，但術后復發(fā)率較低，腹壁的不適感與腸粘連輕[1]。IPOM修補術無需分離腹壁，不僅減少了對腹壁的損傷，而且手術難度降低，可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[2]，但仍然存在粘連分離困難及腸管損傷的風險。目前TES與IPOM已被廣泛用于UH的臨床治療[3-4]，但關于兩種術式療效的對比研究較少。本研究主要探討腹腔鏡TES與IPOM治療UH的臨床效果，旨在為臨床治療UH提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集并整理2016年3月至2020年11月我院收治的49例UH患者的臨床資料開展回顧性研究。納入標準：(1)經(jīng)CT、MRI、彩超等影像學檢查確診，符合UH的相關診斷標準；(2)年齡≥18周歲；(3)首次發(fā)病，符合腹部手術適應證；(4)對手術知情并同意，能配合復查與隨訪。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)接受過其他手術治療；(3)合并惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫缺陷疾病、凝血機制障礙等；(4)未能配合復查與隨訪。手術方式包括TES與IPOM，基于患者意愿及臨床情況選擇。

1.2 手術方法 TES(圖1)：(1)確定打孔位置、放置套管：患者取平臥分腿位，全身麻醉，留置導尿管，建立操作空間，采用中側位逆向穿刺法，臍下做觀察孔，分離下腹部腹膜前間隙，恥骨上方穿刺12 mm Trocar，于其兩側6～9 cm處穿刺5 mm Trocar。(2)建立氣腹，進入腹膜前間隙(腹直肌后鞘后-腹膜前)：氣腹壓力維持在12～15 mmHg，分離至弓狀線時打開腹橫筋膜，進入腹直肌后鞘與腹膜之間的間隙，分離時注意不要分破腹膜(分離臍兩側的后鞘后方腹膜與后鞘時用紗布向下按壓腹膜防止損傷腹膜)。(3)松解粘連、回納內(nèi)容物：離斷閉鎖的臍動脈及肝圓韌帶。通過牽拉的方法將大部分UH疝囊及腹膜外脂肪組織還納，至疝囊頂部將其橫斷(確保不損傷內(nèi)臟，術中瘢痕明顯分離困難時，主動切開腹膜，進入腹腔處理)。(4)固定補片并縫合關閉打開的腹膜：鏡下倒刺線連續(xù)縫合缺損。將15 cm×10 cm聚酯平片修剪為橢圓形，利用懸吊線進行補片中點定位固定，鋪平整后直視下解除氣腹，腹膜前間隙放置負壓引流管。IPOM(圖2)：(1)遠離缺損的對側設計穿刺孔布局并建立氣腹：患者取平臥位，全身麻醉，留置導尿管，左側腹部穿刺建立人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查疝環(huán)附近的粘連情況。觀察疝環(huán)部位，腹腔鏡直視下穿刺另兩枚Trocar。(2)松解粘連、回納內(nèi)容物：腹腔鏡直視下探查腹腔內(nèi)粘連程度，用剪刀、超聲刀分離粘連，完全回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，確定疝環(huán)的位置、大小與邊緣。(3)倒刺線關閉缺損，準備補片：應用魚骨線對疝環(huán)進行連續(xù)縫閉，根據(jù)疝環(huán)大小選擇較疝環(huán)邊緣至少超過3～5 cm的復合補片。(4)固定補片：將補片中心點用PDSⅡ單股線縫合打結,留下適當長度的縫線引出體外固定打結。將補片送入腹腔并展開，防粘連面朝向腹腔，用鉤針鉤出疝環(huán)中心預留的縫線并在皮下進行打結固定，用疝固定器雙圈固定住補片與腹壁，間距為1.5～2 cm。腹腔內(nèi)放置負壓引流管。

圖1 腹腔鏡TES(a：完全建立肌后間隙；b：UH缺損；c：缺損的腹膜與后鞘縫合；d：腹膜前平鋪并固定補片)

圖2 腹腔鏡IPOM(a：探查腹腔；b：還納疝內(nèi)容物并觀察疝缺損范圍；c：連續(xù)縫合關閉疝環(huán)；d：展平及螺旋釘固定補片)

1.3 觀察指標 (1)手術情況：觀察并比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、腸蠕動恢復時間、手術費用。(2)療效評價[5]：顯效：臍部局限性腫塊消失，患者在咳嗽、運動、站立時均無明顯疼痛感；有效：臍部局限性腫塊消失，患者有輕微疼痛；無效：臍部局限性的腫塊未消失，疼痛感明顯或復發(fā)；臨床總有效=(顯效+有效)。(3)并發(fā)癥及復發(fā)：采用門診、電話方式對患者進行隨訪，其中術后第1、3、6個月進行門診隨訪，6個月后電話隨訪，每6個月隨訪一次。觀察兩組腸瘺、術后疼痛、切口感染、切口積液、血清腫等并發(fā)癥及復發(fā)情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 根據(jù)手術方式將患者分為TES組(n=21)與IPOM組(n=28)。兩組患者性別、年齡、疝環(huán)直徑等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組手術相關指標的比較 IPOM組手術時間、術中出血量、術后住院時間、腸蠕動恢復時間均小于TES組，手術費用高于TES組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.3 兩組患者臨床療效的比較 術后患者隨訪15～21個月，平均(18.50±1.63)個月，無失訪患者。TES組總有效率為95.24%，IPOM組為96.43%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)情況的比較 通過隨訪，TES組術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，IPOM組為10.71%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。并發(fā)癥均在及時治療與干預后好轉，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。組間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)情況的比較[n(%)]

3 討 論

UH是發(fā)生于臍部的一種腹外疝，多數(shù)患者能自愈，無法自愈的UH需盡早治療，否則可能發(fā)展為嵌頓疝，對患者造成嚴重威脅[6]。隨著腹腔鏡完全腹膜外分離技術的發(fā)展，UH的腹腔鏡手術方式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，腹腔鏡TES、經(jīng)腹腔Sublay修補術與IPOM修補術為臨床常見的補片修補方法，能有效治療UH[7-8]。臨床上治療UH的方法仍存有爭議。IPOM與TES各具優(yōu)缺點，既往研究僅限于對比開放修補術與腹腔鏡下修補術的療效與并發(fā)癥，很少將重點在補片放置層次上[9]。隨著修補技術的進步，腹腔鏡下也可完成Sublay術[10]。因而，本研究重點探討補片的放置層次，分析兩種術式的臨床效果。

TES與IPOM均屬無張力疝修補術，將補片置入患者腹壁相對薄弱區(qū)域，通過周邊結締組織增生對疝缺損區(qū)進行永久封閉，有效避免了傳統(tǒng)縫合修補術中正常組織解剖結構受到的干擾，且修補后對周圍組織無張力[11-12]。TES無需進入腹腔，只需將補片置入腹直肌后鞘后-腹膜前的間隙內(nèi)，對腹腔影響小，術后引起腹腔粘連的可能性明顯減少[13]；IPOM將防粘連補片置于腹腔并緊貼腹壁，對人體生理結構干擾小，且無需廣泛游離組織，操作簡便[14]。此外，腹腔鏡下術者視野清晰，可有效減少或避免周圍組織的損傷，明顯縮短了手術時間，減少了出血量，利于患者術后恢復[15-16]。本研究中，與TES組相比，IPOM組手術時間、術后住院時間明顯縮短，與Alizai等[17]研究結果完全一致；此外，本研究結果顯示，IPOM組術中出血量、腸蠕動恢復時間少于TES組，但手術費用較高。從臨床結果看，TES組與IPOM組的臨床有效率均達到了90%以上，同時兩種手術治療UH的療效相當，表明腹腔鏡TES與IPOM均可有效治療UH，與相關研究結果基本相符[18]。

并發(fā)癥、疾病復發(fā)是導致患者預后不良的主要原因，因此降低術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率是臨床治療所面臨的主要問題之一[19]。腹腔鏡TES與IPOM均存在手術操作對腹腔的干擾，尤其應注意避免損傷腹膜前及疝環(huán)處粘連的腸管。孟云瀟等[20]的研究顯示，IPOM術后并發(fā)癥發(fā)生率低于TES，兩組復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原因可能是本組樣本量偏少，使得結果有誤差。兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，與孟云瀟的研究結果相符。腸管損傷主要系分離粘連過程中手術器械鈍性傷或熱損傷所致，術中發(fā)生腸管損傷，可引起術后感染、腸瘺等多種并發(fā)癥，而TES的分離操作明顯較IPOM復雜，操作時間長，因而其并發(fā)癥發(fā)生風險也會相應增加。IPOM應用的腹腔內(nèi)防粘連補片并非理想的“防粘連”，其隔離層多在4周后吸收，由補片引起的粘連、腸瘺等問題逐漸顯現(xiàn)[21]；蔡軒等[22]認為，IPOM雖使用防粘連補片，但其置入位置為腹腔，與腸管發(fā)生直接接觸，因而其侵蝕腸管的風險升高，腸瘺發(fā)生率也會有所升高，與本研究結果相符。

綜上所述，腹腔鏡TES與IPOM治療UH的效果均較好，與腹腔鏡TES相比，IPOM手術時間短、術中出血量少、術后住院時間短、腸蠕動恢復時間短，但費用稍高，腸瘺發(fā)生率也有升高趨勢。腹腔鏡TES的解剖與操作難度較大，相信隨著手術熟練程度的增加，差異性會得到改善；采用腹直肌后鞘后-腹膜前間隙的TES，術中無需切開腹直肌后鞘，避免引起腹壁強度的降低。但對于疝環(huán)較大且腹腔內(nèi)粘連較重的患者能否應用TES治療尚待探討。