腹腔鏡經(jīng)腹Sublay聯(lián)合自固定補(bǔ)片治療原發(fā)性腰疝的療效分析

唐新亞，張建松，梁園園，侯 森，時(shí) 永

(河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院疝和腹壁外科，河南 許昌，461000)

腰疝是指腹膜后的脂肪或腹腔內(nèi)臟器經(jīng)后腹壁的缺損膨出，是臨床少見(jiàn)的腹壁疝[1]。根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性(20%，嬰兒多見(jiàn))與獲得性(80%，成人為主)，其中獲得性腰疝可進(jìn)一步分為原發(fā)性(約占55%)與繼發(fā)性(約占25%)[2]。獲得性腰疝有25%會(huì)發(fā)生嵌頓，甚至絞窄(約8%)，需急診手術(shù)[3]，一旦確診，應(yīng)手術(shù)治療，并且手術(shù)是治愈該病的唯一方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在腹壁疝中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)成為治療腹壁疝的主流術(shù)式[4]。然而，隨著時(shí)間的推移，腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片所帶來(lái)的各種不良后果逐漸受到人們的關(guān)注。近年，部分學(xué)者[4-6]提出了腹腔鏡Sublay修補(bǔ)的理念，并日益受到臨床工作者的重視。腹腔鏡Sublay修補(bǔ)從操作途徑上可分為經(jīng)腹Sublay (transabdominal sublay，TAS)修補(bǔ)與全腹膜外Sublay (totally extraperitoneal sublay，TES) 修補(bǔ)兩種，并在此基礎(chǔ)上衍生了一系列手術(shù)方式，隨著這些術(shù)式的推出，該理念已成為目前腹壁疝治療的一個(gè)熱點(diǎn)。河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院疝和腹壁外科采用TAS應(yīng)用自固定補(bǔ)片治療20例原發(fā)性腰疝，均取得良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2022年1月收治的20例原發(fā)性腰疝患者，其中男11例，女9例；平均(59.3±8.3)歲；體重指數(shù)平均(24.6±1.5)kg/m2。14例表現(xiàn)為單純腰背部包塊，4例合并腰背部疼痛，2例合并腹脹、消化不良等消化道癥狀。入院后常規(guī)行腹部CT檢查證實(shí)均為上腰疝，左側(cè)12例，右側(cè)8例；疝內(nèi)容物：18例為腹膜外脂肪，2例為結(jié)腸；疝環(huán)大小(2.0±0.7)cm。入院后常規(guī)行腹部CT檢查，評(píng)估缺損大小、腰疝類型及疝內(nèi)容物。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓或絞窄性腰疝、復(fù)發(fā)性腰疝、高麻醉風(fēng)險(xiǎn)、急性感染?；颊呔橥?。

1.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備：便秘或疝內(nèi)容物為結(jié)腸者，術(shù)前晚清潔灌腸；術(shù)前不常規(guī)留置胃管與尿管；術(shù)前均不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后處理：必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物；全麻清醒后床邊活動(dòng)；早期飲水，排氣后進(jìn)流食并逐漸恢復(fù)至普通飲食。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一名醫(yī)師完成，均行腹腔鏡下TAS，補(bǔ)片為15 cm×15 cm或15 cm×9 cm自固定補(bǔ)片。全麻，患者取側(cè)臥位，臍部建立12 mm觀察孔；2枚5 mm操作孔分別位于腹直肌外側(cè)緣(肋弓下緣3 cm、髂嵴上緣2 cm)。探查腹腔，于疝環(huán)上緣2 cm切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜前間隙(圖1)。充分游離間隙，顯露疝囊并還納疝內(nèi)容物(圖2)。分離范圍(游離邊緣超過(guò)缺損邊緣5 cm)：下界達(dá)髂嵴，向前達(dá)腋前線，向后方顯露腰大肌，向上進(jìn)入肋弓的深面。適當(dāng)裁剪補(bǔ)片置入腹膜前間隙，充分覆蓋缺損(圖3)，缺損<4 cm采用橋接修補(bǔ)，缺損>4cm倒刺線連續(xù)縫合予以關(guān)閉，補(bǔ)片無(wú)需固定。術(shù)中不常規(guī)放置引流管，3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜(圖4)。

圖1 切開(kāi)腹膜 圖2 顯露疝囊 圖3 放置補(bǔ)片 圖4 縫合關(guān)閉腹膜

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，觀察術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)熱、血清腫、切口感染、局部異物感)。評(píng)估術(shù)后第1天、術(shù)后第14天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。出院后分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，方式為電話或門診復(fù)診。

2 結(jié) 果

20例患者均于腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，4例患者術(shù)前留置胃管、尿管。手術(shù)時(shí)間平均(64.1±8.7)min；出血量平均(8.5±3.1)mL。2例患者于術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用止痛藥物一次。術(shù)后6～12 h下床活動(dòng)。術(shù)后12 h飲水，術(shù)后24 h恢復(fù)流食，排氣后逐漸恢復(fù)普通飲食，其中2例患者進(jìn)流食后出現(xiàn)輕微腹脹(均為疝內(nèi)容物為結(jié)腸患者)，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。術(shù)后第1天的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為1(1,2)分，術(shù)后第14天為0(0,1)分，兩個(gè)時(shí)點(diǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后平均住院(3.8±1.0)d，無(wú)發(fā)熱、切口感染、血清腫發(fā)生。術(shù)后患者均獲隨訪，4例有局部不適感，經(jīng)對(duì)癥處理術(shù)后1個(gè)月癥狀消失，患者疼痛評(píng)分為0。隨訪期間無(wú)慢性疼痛與復(fù)發(fā)。

3 討 論

自1731年Garangeot等報(bào)道首例腰疝至今，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共報(bào)道300余例[7-8]，占腹壁疝的1.5%～2%。原發(fā)性腰疝的病因與其他腹壁疝類似，與腹內(nèi)壓力升高(如懷孕、肥胖、慢性支氣管炎等因素)，由衰老、肌肉萎縮、慢性疾病引起的后腹壁薄弱有關(guān)[9]，而繼發(fā)性腰疝則以創(chuàng)傷、感染、手術(shù)為主要原因[2,7]。因此，無(wú)論從發(fā)病機(jī)制抑或外科治療策略，原發(fā)性腰疝與繼發(fā)性腰疝均存在不同。本研究主要討論原發(fā)性腰疝的特點(diǎn)與治療。

原發(fā)性腰疝以腰上三角多見(jiàn)，原因可能與上腰三角的解剖特點(diǎn)有關(guān)。上腰三角的上界是第十二肋骨、后下鋸肌，內(nèi)界為髂棘肌，外界為腹內(nèi)斜肌上緣，其底為腹橫肌筋膜[10]。上腰三角間隙較下腰三角間隙大，底部?jī)H為腹橫筋膜，更薄弱，成為腰疝的好發(fā)部位[2]。本中心收治的患者均為腰上三角疝，符合其解剖學(xué)特點(diǎn)。大多數(shù)關(guān)于原發(fā)性腰疝的文獻(xiàn)報(bào)道均具有以下特點(diǎn)：缺損較小(1.5～5 cm)；疝內(nèi)容物多為腹膜外脂肪[8,11-12]。本研究中，腰疝缺損1.2～4 cm，平均(2.0±0.7)cm；20例患者中18例為腹膜外脂肪，2例為結(jié)腸；與既往研究相符合。Moreno-Egea等[8]將腰疝(包括原發(fā)性和繼發(fā)性)分為A、B、C三型，基于原發(fā)性腰疝的特點(diǎn)，將其歸類于A型，建議手術(shù)方式可選擇開(kāi)放或腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)，具體取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

應(yīng)用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)腰疝已達(dá)成共識(shí)。與其他類型腹壁疝一樣，依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁層次間的放置可分為：(1)腹壁肌肉前放置(onlay)；(2)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay)；(3)腹膜腔內(nèi)放置(IPOM或underlay)[13]。目前，開(kāi)放Sublay與腹腔鏡下IPOM是腰疝治療的主要手術(shù)方式[4]。而在原發(fā)性腰疝的治療中，由于IPOM具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹壁分離少、手術(shù)操作便利等優(yōu)勢(shì)，成為主流術(shù)式。然而隨著應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，補(bǔ)片放置在腹腔內(nèi)的各種不良后果逐漸展現(xiàn)，如腸粘連甚至粘連性腸梗阻、補(bǔ)片侵蝕腸管引起腸瘺等[4-5]。鑒于此，部分專家提出“將腹壁問(wèn)題還給腹壁”[4-6]，逐步將注意力集中到腹壁內(nèi)修補(bǔ)，提出了腹腔鏡Sublay修補(bǔ)的理念，并衍生出了多種術(shù)式?？傮w而言，可分為TAS與TES兩種。雖然相較TES，TAS具有更廣闊的操作空間，不用擔(dān)心分離過(guò)程中腹膜破損對(duì)后續(xù)操作的影響，但湯睿教授[6]也提出了TAS的若干缺點(diǎn)：(1)對(duì)于某些腹壁疝，TAS需要先分離影響修補(bǔ)的粘連，因此存在粘連分離困難及腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；(2)TAS的主要技術(shù)難點(diǎn)是操作目標(biāo)在術(shù)野的“天花板”，包括腹膜瓣的打開(kāi)游離、缺損關(guān)閉、腹膜瓣重新縫合關(guān)閉。本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腰疝的手術(shù)操作區(qū)域很少存在粘連，即使存在也多為結(jié)腸旁溝處的粘連，可在稍遠(yuǎn)離粘連處切開(kāi)腹膜，從而避免分離粘連帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。其次，按照腹壁的分區(qū)，腰疝屬于外下象限區(qū)4區(qū)，不同于正中區(qū)(1～4區(qū))的腹壁疝存在術(shù)野的“天花板”。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，TAS與腹股溝疝的經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)相似，在腹膜瓣的打開(kāi)游離與縫合、腹壁缺損的關(guān)閉方面相對(duì)容易完成。不過(guò)TAS治療腰疝需要經(jīng)腹完成，或多或少會(huì)對(duì)腹腔有所影響，雖然本研究未發(fā)現(xiàn)此方面的不良后果，但仍需要更多樣本數(shù)據(jù)的收集及長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步觀察。反之TES則完全在腹膜外，避免了這些問(wèn)題。但TES由于需要人造手術(shù)空間，操作空間?。环蛛x過(guò)程中腹膜破損從而導(dǎo)致操作空間喪失，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，限制了其應(yīng)用[14]。臨床治療原發(fā)性腰疝，一方面取決于疝的類型、缺損的大小、疝內(nèi)容物等，一方面取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。

目前文獻(xiàn)報(bào)道用于腰疝的人工合成補(bǔ)片主要有普通聚丙烯網(wǎng)片與防粘連補(bǔ)片，但這兩種補(bǔ)片都有各自的不足。防粘連補(bǔ)片價(jià)格昂貴，補(bǔ)片置入腹腔后會(huì)引起腸粘連、粘連性腸梗阻甚至腸瘺的發(fā)生。普通聚丙烯補(bǔ)片雖然避免了防粘連補(bǔ)片的缺點(diǎn)，但需要妥善固定，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，固定方式主要有縫合、釘槍、膠水等[15]。其中縫合與釘槍屬于有創(chuàng)固定，有損傷神經(jīng)甚至出現(xiàn)慢性疼痛的可能，其次，釘槍固定還需要昂貴的費(fèi)用。膠水固定時(shí)，膠水附著處不利于組織長(zhǎng)入補(bǔ)片，可能增加補(bǔ)片移位、術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。本研究中使用的ProGrip自固定補(bǔ)片則妥善解決了上述問(wèn)題。自固定補(bǔ)片由包含可吸收聚乳酸微鉤的輕質(zhì)單股聚丙烯組成[16]：(1)可吸收聚乳酸微鉤均勻分布在整個(gè)補(bǔ)片的背面，確保補(bǔ)片與周圍組織之間牢固固定，促使補(bǔ)片更好地與組織貼合固定，有效修補(bǔ)缺損，降低復(fù)發(fā)率；(2)降低術(shù)后(12個(gè)月)補(bǔ)片滑動(dòng)移位的幾率，無(wú)需固定，減少了術(shù)中神經(jīng)的損傷，大大減輕了術(shù)后疼痛；(3)微鉤是以“蘑菇頭”的方式嵌入肌肉組織或結(jié)締組織，而非刺入組織內(nèi)，不會(huì)引起組織與神經(jīng)的損傷[16-17]。但使用過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)自固定補(bǔ)片最大的缺點(diǎn)是展開(kāi)不方便，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。不過(guò)相較TES，TAS具有較大的操作空間，可更容易展開(kāi)。雖然本研究結(jié)果表明，使用自固定補(bǔ)片取得了良好的臨床結(jié)果，如術(shù)后較低的疼痛評(píng)分，隨訪期間未發(fā)生慢性疼痛與復(fù)發(fā)；但目前應(yīng)用自固定補(bǔ)片修補(bǔ)腰疝僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道，盲目地認(rèn)為自固定補(bǔ)片是原發(fā)性腰疝修補(bǔ)的理想材料還為時(shí)尚早。未來(lái)還需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪、更大樣本量或病例對(duì)照研究來(lái)一步明確自固定補(bǔ)片在腰疝修補(bǔ)中的優(yōu)勢(shì)。

結(jié)合臨床體會(huì)，我們認(rèn)為TAS治療原發(fā)性腰疝以下幾點(diǎn)需要注意：(1)游離范圍應(yīng)足夠，以有效避免復(fù)發(fā)：對(duì)于上腰疝，下界達(dá)髂嵴，向前達(dá)腋前線，向后方顯露腰大肌，向上進(jìn)入肋弓的深面；對(duì)于下腰疝，下界需進(jìn)一步游離至恥骨結(jié)節(jié)；對(duì)于混合型腰疝，則是兩者游離范圍的結(jié)合。(2)橋接修補(bǔ)或加強(qiáng)修補(bǔ)：參照切口疝[13]的原則，缺損直徑大于4 cm時(shí)，采用加強(qiáng)修補(bǔ)。本組患者缺損多較小，加之使用的補(bǔ)片足夠大，因此采用“橋接”修補(bǔ)，隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。因此，在疝環(huán)缺損較小(<4 cm)時(shí)采用“橋接修補(bǔ)”是可行的，但在臨床實(shí)際操作時(shí)，具體采取哪種方式，取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)。(3)其他問(wèn)題：①神經(jīng)的顯露與保護(hù)：走行于腰方肌表面的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷；向上進(jìn)入肋弓的深面時(shí)應(yīng)注意避免損傷膈肌與肋間神經(jīng)。②術(shù)區(qū)引流：術(shù)區(qū)放置閉式負(fù)壓引流，可減少血清腫的發(fā)生，利于補(bǔ)片的早期貼附與固定，但同時(shí)也應(yīng)警惕放置引流管有增加補(bǔ)片感染的可能。本組早期部分患者由于手術(shù)操作不熟練，因此常規(guī)放置引流，隨著操作的熟練，后期均不放置引流，均未發(fā)生皮下積液。因此，我們認(rèn)為放置引流應(yīng)根據(jù)術(shù)中出血量、創(chuàng)面滲出等因素決定。③腹膜瓣的縫合：注意合理的針距與間距，避免間距過(guò)大或針距過(guò)小，從而引起腹膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致腸管與補(bǔ)片接觸引起不良后果。(4)圍手術(shù)期處理：可采用加速康復(fù)外科的理念，即術(shù)前不放置胃管、尿管；術(shù)后6～24 h下床活動(dòng)；12 h飲水、24 h后恢復(fù)流食，通氣后恢復(fù)普通飲食。術(shù)后早進(jìn)食的原因與原發(fā)性腰疝的自身特點(diǎn)、TAS對(duì)胃腸道的干擾很小有關(guān)，不過(guò)對(duì)于疝內(nèi)容物為結(jié)腸或小腸的患者，宜通氣后再恢復(fù)流食；對(duì)于繼發(fā)性腰疝是否適用，有待進(jìn)一步的研究與觀察。

綜上，雖然腹腔鏡下IPOM仍是治療腰疝的主流術(shù)式，但“把腹壁問(wèn)題還給腹壁”的理念近年成為臨床討論的熱點(diǎn)，腹腔鏡下Sublay修補(bǔ)術(shù)正逐步開(kāi)展。本研究結(jié)果初步表明，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、熟練掌握解剖層次的前提下，TAS應(yīng)用自固定補(bǔ)片治療原發(fā)性腰疝是安全、可行的，但仍需進(jìn)一步的研究，以獲得數(shù)據(jù)支持。