中國急診醫(yī)生對心臟驟停后腦保護認知及實踐現(xiàn)況調查

杜蘭芳， 鄭 康， 馮 璐， 馬青變

近十幾年來，盡管心肺復蘇技術不斷進步，但心臟驟停(cardiac arrest, CA)患者的預后仍然不容樂觀。有研究表明，院外CA患者出院存活率為1.3%，神經(jīng)功能良好的比例為1.0%；院內CA出院存活率9.1%，神經(jīng)功能良好比例為6.4%[1-2]。腦損傷是致死致殘的主要原因，因此減輕CA后腦損傷是復蘇后治療的關鍵。CA后腦保護措施包括優(yōu)化呼吸和循環(huán)、穩(wěn)定血流動力學以及目標溫度管理(target temperature management, TTM)等，其中TTM是目前唯一被證實可以有效改善神經(jīng)功能預后的措施，其他的藥物如減輕腦水腫藥物、自由基清除劑、線粒體保護劑等在機制上有保護作用，但缺乏證據(jù)[3]。目前我國CA患者腦保護現(xiàn)狀尚不清楚，本研究旨在了解急診醫(yī)生對CA腦保護的認知情況和實踐狀況，明確存在的問題，為將來規(guī)范CA后腦保護提供基礎和指引。

1 資料與方法

1.1研究設計

本研究是一個多中心橫斷面調查研究，通過隨機抽樣的方式選取參研中心。按照地理分布，中國分為六個行政區(qū)，即東北區(qū)、華北區(qū)、華東區(qū)、中南區(qū)、西北區(qū)、西南區(qū)，首先在每個行政區(qū)搜索所有的三級醫(yī)院，然后通過統(tǒng)計學軟件隨機排序，前20%的醫(yī)院入選，如果選中醫(yī)院聯(lián)系不上或拒絕參加，則后續(xù)的醫(yī)院順序替補。最終75家醫(yī)院入選，參研醫(yī)院急診科的所有醫(yī)生均參與研究。

本研究通過問卷調查的形式進行，調查問卷由專業(yè)團隊反復討論產生，專業(yè)團隊由急診科專家、神經(jīng)內科專家及流行病學專家組成。問卷內容包括三個部分：①受訪者及參研科室的背景資料；②CA后腦保護策略的認知程度；③CA后腦保護實踐情況。2018年1月至3月問卷發(fā)放，2018年7月問卷完成回收。本研究已經(jīng)通過北京大學第三醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批件號：(2017)醫(yī)倫審第(146-01)號。

1.2統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差表示；定性資料以頻數(shù)表示。

2 結果

共發(fā)放問卷1600份，回收1473份，應答率為92.1%。參研醫(yī)院急診科及受訪者的背景資料見表1。急診科額定床位數(shù)<30張占34.3%，30～50張占25.7%，>50張占40.0%；每年收治CA患者數(shù)量<100例的急診科占31.9%，100～300例占42.0%，>300例占26.1%；但是僅有15.5%的急診科開展了CA患者的TTM。

表1 參研醫(yī)院急診科及受訪者背景資料

2.1受訪者對CA患者腦保護認知情況 89.4%受訪者認為TTM有助于改善CA患者的神經(jīng)功能，42.4%認為32～34 ℃更有利于腦保護，46.1%認為34～36 ℃的目標溫度更有助于改善神經(jīng)功能。對于TTM持續(xù)時間，16.8%的受訪者認為應該<24 h，31.8%認為應在24～48 h之間，11.1%認為應持續(xù)72 h以上。心肺復蘇后的呼吸支持和血流動力學目標，19.5%認為最佳二氧化碳分壓(PaCO2)目標值為30～34 mm Hg，55.9%認為最佳外周血氧飽和度(SpO2)為 92%～98%，認為最佳收縮壓(SBP)為≥90 mm Hg、最佳平均動脈壓(MAP)為≥65 mm Hg的比例分別為37.0%和45.1%。除了TTM之外，其他超過50%以上的受訪者認為有腦保護作用的措施包括自由基清除劑(95.0%)、三磷酸腺苷(84.0%)、減輕腦水腫的藥物(71.5%)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物(64.3%)、高壓氧治療(64.0%)及線粒體保護劑(50.7%)。見表2。

表2 參研醫(yī)院急診醫(yī)生對心臟驟停患者腦保護認知情況

2.2受訪者對CA患者腦保護實踐情況 僅有27.8%的受訪者在臨床實踐中為CA患者應用過TTM，應用最為普遍的腦保護措施及藥物為三磷酸腺苷(85.9%)、減輕腦水腫的藥物(73.5%)、自由基清除劑(70.8%)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物(66.4%)、高壓氧治療(60.0%)及線粒體保護劑(45.6%)，41.9%受訪者曾經(jīng)應用過糖皮質激素改善神經(jīng)功能。減輕腦水腫藥物中，仍然以甘露醇最為常用(93.4%)，其次為甘油果糖(65.4%)。見表3。

表3 參研醫(yī)院急診醫(yī)生對心臟驟?；颊吣X保護實踐情況

3 討論

本研究是中國首個關于CA后腦保護實踐及認知情況的橫斷面現(xiàn)況調查，研究中心的選取采用隨機抽樣的方式，參研醫(yī)院的所有急診科醫(yī)生參與研究，受訪者應答率高達92.1%，具有一定的代表性。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然89.4%的受訪者認為TTM有助于改善神經(jīng)功能，但僅有15.5%的急診科及27.8%的受訪者在臨床實踐中為CA患者實施過TTM，更多采取機制上可能有保護作用但證據(jù)尚不充分的一些藥物和措施，包括三磷酸腺苷、減輕腦水腫的藥物、自由基清除劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧治療及線粒體保護劑。有1/3左右的受訪者對目前指南推薦的復蘇后呼吸及循環(huán)參數(shù)不了解。

近幾年來，人們一直致力于探索減輕腦損傷的藥物和干預措施，但是TTM仍然是目前唯一被證實可以改善CA患者神經(jīng)功能的治療措施。國內對TTM的認知程度有了很大改觀。2015年一項多中心橫斷面調查研究納入近2000名急診科和ICU醫(yī)務人員，發(fā)現(xiàn)僅有14.5%的醫(yī)生和6.7%的護士知道TTM的概念[4]。而本研究顯示，將近90%的急診科醫(yī)生知道TTM并認為其可以改善CA的神經(jīng)功能預后。TTM實踐情況也有所改善，TTM在國內起步較晚，2012年北京大學第三醫(yī)院急診科首次在國內開展CA患者亞低溫治療，2015年多中心調查研究顯示僅有7.8%的醫(yī)生在臨床實踐中為CA患者實施過TTM，本研究報道的比例上升至27.8%。研究人群不同會導致研究結果差異，本研究以急診科醫(yī)生(診治CA最多的醫(yī)務人員)為調查對象，可能導致TTM認知程度和實踐比例較之前研究有所升高，但仍然顯示出TTM在國內急診領域的進步和發(fā)展。

雖然如此，國內TTM實踐情況仍然和國外有一定差距。2002年兩項著名的關于亞低溫(therapeutic hypothermia，TH)RCT研究結果發(fā)布，TH逐漸開始應用于CA患者[8-9]。但在初期應用并不廣泛，使用率13%～27%[10-12]。2005年心肺復蘇指南發(fā)布以后，TH應用得到飛速發(fā)展，波蘭一項研究顯示從2005至2010年實施TH的ICU數(shù)量增加了5倍，同樣英國TH實施率從2005年的28.4%上升至2010年的85.6%[13-14]。2015年心肺復蘇指南對目標溫度推薦重新做了修訂，推薦32～36 ℃之間。由于更加寬泛的目標溫度選擇，2015年之后TTM應用更加廣泛。Salter等[15]報道新西蘭2018年98.7%的ICU實施過TTM。從以上數(shù)據(jù)可以看出，TTM從指南推薦到臨床實踐在中國有很長的路要走，仍需要進一步努力。既往研究表明，低溫技術難度大、缺乏相關低溫設備以及擔心低溫相關副作用是中國醫(yī)生不使用TTM的主要原因，也是未來TTM推廣和培訓過程中需要解決的主要問題。

關于目標溫度選擇，本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者選擇32～34 ℃以及34～36 ℃的比例相仿。2010年及以前的心肺復蘇指南推薦CA患者實施目標溫度為32～34℃的亞低溫治療[5]。2013年著名的TTM1研究結果公布，該研究發(fā)現(xiàn)33 ℃目標溫度并不優(yōu)于36 ℃，盡管該研究有局限性，包括研究對象選擇偏倚，納入更多恢復自主循環(huán)時間短、神經(jīng)損傷相對較輕的患者，但仍然對指南產生了深遠影響[6]。因此，2015年心肺復蘇指南修改TTM目標溫度為32～36 ℃[7]。近期TTM2結果公布，發(fā)現(xiàn)33 ℃與控制體溫<37.5 ℃兩組在病死率和神經(jīng)功能預后方面無顯著差異[16]，新研究結果的公布可能會對指南推薦產生新的影響。但需要注意的是，選擇36 ℃或者更高作為目標溫度并不等同于體溫不用嚴格管理，近期數(shù)據(jù)表明TTM使用有降低的趨勢，可能與臨床醫(yī)生存在上述誤解有關[17]。

關于目標溫度持續(xù)時間，本研究受訪者認為應該在24～48 h、48～72 h的比例分別為31.8%和21.8%。2010年及之前的心肺復蘇指南推薦目標溫度維持時間為12～24 h[5]，但2013年TTM研究低溫時間為28 h[6]，2017年一項RCT研究24 h組和48 h組在生存率及神經(jīng)功能預后方面并無差異[18]?；诖耍?015年及2020年指南推薦至少維持目標體溫24 h以上[7,19]。關于目標溫度最佳持續(xù)時間目前尚無定論，正在進行的一項RCT研究(NCT04217551)比較從6 h至72 h不同低溫時間對預后的影響，該研究結果可能對該問題提供有力證據(jù)。

CA后腦損傷的核心機制為缺血再灌注損傷，多種病理生理變化包括細胞膜通透性增加，Ca2+內流、Ca2+超載，線粒體損傷，炎癥反應的過度激活，氧自由基、炎癥介質和細胞因子生成增加等均會造成腦細胞水腫、損傷甚至凋亡[20]。理論上講，可以干預上述病理生理過程的藥物均有腦保護作用，包括自由基清除劑、線粒體保護劑、減輕腦水腫的藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。但遺憾的是，目前關于CA后腦保護藥物的證據(jù)非常有限，尚未發(fā)現(xiàn)可以明確改善復蘇后神經(jīng)功能的藥物，也是未來需要研究的領域。本研究發(fā)現(xiàn)，急診科醫(yī)生在臨床實踐中應用三磷酸腺苷、減輕腦水腫的藥物、自由基清除劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及線粒體保護劑的比例非常高，而且也認為他們有一定的腦保護作用，可能這種認知更多來源于這些藥物在腦卒中領域的研究證據(jù)[21]。

CA后的腦保護及TTM在中國仍然需要進一步推廣，有很長的路要走。一方面，急診醫(yī)生要保持知識持續(xù)更新，與時俱進；另一方面，需要及時將知識及指南推薦轉化為臨床實踐。

本研究選擇隨機抽樣方法選取參研中心，但如果無法聯(lián)系或拒絕參加，則順序替補，無法做到完全隨機抽樣，可能存在一定的選擇偏倚，這也是橫斷面調查很難避免的問題。另外，本研究選取三級醫(yī)院，并未納入二級醫(yī)院，三級醫(yī)院診治CA患者更多，醫(yī)療水平更高，導致本研究的結果(如TTM知曉率、實施率)高于實際情況。

國內急診醫(yī)生對CA后的腦保護尤其是TTM的認知程度有很大進步，TTM實踐情況雖然有所改觀，但與其他國家仍然存在很大差距。在臨床實踐中，急診醫(yī)生更多采取機制上可能有保護作用但證據(jù)尚不充分的一些藥物和措施，如三磷酸腺苷、減輕腦水腫的藥物、自由基清除劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。