北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟驟停后多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估實(shí)施規(guī)范

趙 鴻， 杜蘭芳， 鄭 康， 馮 璐， 田園超， 張 朔， 馬青變

心臟驟停(cardiac arrest, CA)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，是致死致殘的常見(jiàn)病因，歐美院外心臟驟停的年發(fā)病率是53～55/10萬(wàn)人口[1]，中國(guó)北京地區(qū)發(fā)病率約52.4/10萬(wàn)人口[2]，如果將院內(nèi)心臟驟停計(jì)算在內(nèi)(每1000例住院患者即有1.6人發(fā)生心臟驟停)，發(fā)病率將進(jìn)一步顯著增加[3]。心臟驟?；颊甙l(fā)生后經(jīng)及時(shí)、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇后可恢復(fù)自主循環(huán)(return of spontaneous circulation, ROSC)，最終僅有少數(shù)患者可存活出院，歐美國(guó)家出院存活率7%左右[1]，中國(guó)北京地區(qū)出院存活率為1.6%，僅1%的患者具有良好的神經(jīng)功能預(yù)后[2]，缺血缺氧性腦損傷是致死致殘的主要原因。復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)過(guò)程較漫長(zhǎng)，通過(guò)康復(fù)鍛煉，通常以復(fù)蘇后6個(gè)月的神經(jīng)功能狀態(tài)作為最終預(yù)后結(jié)局，國(guó)內(nèi)外最常用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(jí)(cerebral performance category, CPC)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能預(yù)后，CPC 1～2級(jí)提示良好預(yù)后，CPC 3～5級(jí)為預(yù)后不良。心臟驟?；颊逺OSC后早期準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評(píng)估至關(guān)重要，一方面有助于避免對(duì)于有腦復(fù)蘇可能的患者，過(guò)早地撤除生命支持手段，導(dǎo)致不必要的死亡，而不恰當(dāng)?shù)某烦С质侄问切呐K驟停患者ICU內(nèi)死亡的主要原因；另一方面也有助于早期識(shí)別沒(méi)有腦復(fù)蘇希望的患者，給家屬提供更加充分的預(yù)后信息，以便合理選擇后續(xù)的治療決策，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。

然而，心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能評(píng)估仍然是心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的難點(diǎn)。2020年美國(guó)及歐洲心肺復(fù)蘇指南均推薦采用多模態(tài)的神經(jīng)功能評(píng)估方法，即聯(lián)合臨床查體、腦部影像學(xué)、神經(jīng)電生理及生物標(biāo)志物進(jìn)行綜合評(píng)估。本單位作為綜合性心肺腦復(fù)蘇中心，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及本院臨床經(jīng)驗(yàn)，制定此實(shí)施規(guī)范，以期通過(guò)多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估，獲得更為早期及準(zhǔn)確的預(yù)后判定。

1 臨床評(píng)估

1.1腦干反射 腦干具有重要的解剖學(xué)及生理學(xué)意義，腦干內(nèi)有豐富的傳導(dǎo)束及神經(jīng)核團(tuán)，還交錯(cuò)排列著網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有與循環(huán)、呼吸等功能密切相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，還有重要的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，通過(guò)向皮層傳遞信號(hào)從而維持意識(shí)清醒狀態(tài)。臨床通過(guò)檢查腦干反射從而判斷腦干功能，最常用瞳孔對(duì)光反射和角膜反射。瞳孔對(duì)光反射檢查方法如下：用光束(如瞳孔筆)照射一側(cè)瞳孔引起瞳孔縮小，移開(kāi)光源瞳孔快速?gòu)?fù)原，稱(chēng)為直接對(duì)光反射；檢查者用手或其他物體遮擋光源，光束同時(shí)引起對(duì)側(cè)瞳孔縮小稱(chēng)為間接對(duì)光反射。直接對(duì)光及間接對(duì)光均無(wú)縮瞳反射時(shí)可判定為瞳孔對(duì)光反射消失。角膜反射：抬起一側(cè)上眼瞼，將棉簽的棉絮拉伸延長(zhǎng)，由角膜外緣處輕觸角膜，觀察雙眼有無(wú)眨眼動(dòng)作，同理檢查對(duì)側(cè)。如無(wú)眨眼動(dòng)作且眼瞼周?chē)∪馔耆珶o(wú)收縮反應(yīng)時(shí)可判定為角膜反射消失。某些眼部疾病、外傷會(huì)影響上述檢查結(jié)果。ROSC后72 h雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失及角膜反射消失提示預(yù)后不良[4]，然而雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射及角膜反射存在卻不一定提示預(yù)后良好[5]。

1.2格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score, GCS) GCS包括睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)部分，其中運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值最高。壓迫患者雙側(cè)眶上切跡或雙上肢給予疼痛刺激觀察患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，注意可能存在偏側(cè)感覺(jué)異?？赡?，應(yīng)雙側(cè)肢體多次刺激觀察患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。ROSC后72 h運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤3分提示預(yù)后不良[6-7]。但該檢查易受鎮(zhèn)靜藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑及低體溫等因素影響，需結(jié)合患者檢查時(shí)的病情、用藥情況判斷其預(yù)后價(jià)值[5]。

1.3肌陣攣 心臟驟停復(fù)蘇患者約20%出現(xiàn)肌陣攣，肌陣攣通常是指自發(fā)或刺激后出現(xiàn)的短促的肌肉不自主抽動(dòng)，可以累及單個(gè)肌群，也可廣泛累及全身多個(gè)肌群，是由于大腦皮層、深部腦組織如背外側(cè)丘腦或脊髓出現(xiàn)不可逆損傷導(dǎo)致。心臟驟停后肌陣攣持續(xù)狀態(tài)是指心臟驟?；颊邚?fù)蘇后昏迷狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性(>30 min)的面部及雙側(cè)肢體廣泛肌群抽搐，通常在ROSC后24 h內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣持續(xù)狀態(tài)提示預(yù)后不良[9]，而遲發(fā)性非癲癇性肌陣攣可能提示預(yù)后良好[10]，后者指復(fù)蘇后數(shù)天或數(shù)周患者出現(xiàn)意向性或動(dòng)作性肌陣攣，通常不伴隨腦電圖癲癇樣活動(dòng)。

2 影像學(xué)

影像學(xué)評(píng)估手段主要包括頭顱CT和磁共振顯像(MRI)。頭顱CT簡(jiǎn)便易行，可以顯示腦水腫的嚴(yán)重程度，同時(shí)可以除外腦源性心臟驟停。本中心建議在ROSC后2 h內(nèi)完成首次頭顱CT檢查，并在ROSC后12 h、72 h、7 d分別復(fù)查頭顱CT動(dòng)態(tài)觀察腦損傷的嚴(yán)重程度。頭顱CT主要通過(guò)計(jì)算灰質(zhì)與白質(zhì)密度比(gray-to-white matter ratio, GWR)來(lái)反映腦損傷嚴(yán)重程度，正常的GWR應(yīng)大于1.3，比值越小表明腦水腫及腦損傷越重，預(yù)后越差，但目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的GWR反映不良預(yù)后的界值。結(jié)合國(guó)外多個(gè)研究結(jié)論[11-12]，本中心采用全腦GWR<1.2提示預(yù)后不良。計(jì)算全腦GWR需從以下幾個(gè)部位獲取CT值[13](見(jiàn)圖1)：灰質(zhì)包括基底節(jié)區(qū)的尾狀核(CN)和殼核(PU)、端腦的中央皮質(zhì)半卵圓中心(MC1)和端腦凸面(MC2)；白質(zhì)包括基底節(jié)區(qū)的胼胝體 (CC)和內(nèi)囊后肢(PIC)、端腦的中央皮質(zhì)半卵圓中心(MWM1)和端腦凸面(MWM2)，首先計(jì)算基底節(jié)區(qū)和端腦的GWR平均值，然后計(jì)算全腦平均GWR值，具體計(jì)算方法如下：

基底節(jié)區(qū)的GWR平均值=(CN+PU)/(CC+PIC)

端腦部位的GWR平均值=(MC1+MC2)/(MWM1+MWM2)

全腦GWR平均值=(基底節(jié)區(qū)GWR平均值+端腦部位GWR平均值)/2

注：灰質(zhì)中1為基底節(jié)區(qū)的尾狀核(CN)，2為殼核(PU)，3為端腦的中央皮質(zhì)半卵圓中心(MC1)，4為端腦凸面(MC2)；白質(zhì)中5為基底節(jié)區(qū)的胼胝體 (CC)，6為內(nèi)囊后肢(PIC)，7為端腦的中央皮質(zhì)半卵圓中心(MWM1)，8為端腦凸面(MWM2)圖1 全腦CT

頭顱MRI可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后，推薦復(fù)蘇后2～7 d完善頭顱MRI檢查[4]。廣泛的腦組織彌散受限提示預(yù)后不良，病變分別在彌散加權(quán)成像(DWI)序列為高信號(hào)，而表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖為低信號(hào)。但MRI檢查需要具備特殊的核磁專(zhuān)用呼吸機(jī)和轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，目前臨床應(yīng)用和證據(jù)有限，仍需要進(jìn)一步觀察和研究。

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography, TCD)或經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded doppler sonography, TCCD)可在床旁檢查患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等重要顱內(nèi)血管，通過(guò)腦血流(CBF)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)等參數(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。檢查具有簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性高的特點(diǎn)，但結(jié)果易受到患者骨窗、檢查者熟練程度等影響，此外復(fù)蘇后腦損傷患者不良預(yù)后的顱內(nèi)壓臨界值、檢查時(shí)機(jī)等參數(shù)還需要進(jìn)一步研究。

3 血清學(xué)標(biāo)志物

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)是最常用的評(píng)估腦損傷的生物標(biāo)志物，且不受鎮(zhèn)靜藥物等其他因素的影響。本中心在ROSC后即刻、12 h、24 h、48 h、72 h、7 d行NSE檢查。NSE用于神經(jīng)功能評(píng)估的界值仍有爭(zhēng)議，結(jié)合歐洲2020年心肺復(fù)蘇指南、文獻(xiàn)和本中心的經(jīng)驗(yàn)及研究結(jié)果[6，14-15]，本中心建議ROSC后48 h NSE>60 ng/mL，或48 h NSE較即刻N(yùn)SE升高>30 ng/mL提示預(yù)后不良，此外復(fù)蘇后48 h及以后NSE進(jìn)行性升高同樣提示預(yù)后不良。需要注意的是，由于NSE也存在于血細(xì)胞和肺癌等神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織中，溶血及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)導(dǎo)致此指標(biāo)升高，判定時(shí)需要注意[16]。

4 電生理檢查

4.1腦電圖(electroencephalogram, EEG) 腦電圖是評(píng)估心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能的標(biāo)準(zhǔn)檢查之一。本中心腦電圖檢查時(shí)間節(jié)點(diǎn)為ROSC后12～24 h、48 h、72 h。檢查前需評(píng)估患者意識(shí)、GCS評(píng)分，記錄當(dāng)前使用鎮(zhèn)靜藥物、神經(jīng)阻滯劑、抗癲癇藥物種類(lèi)及劑量等基本信息。采用國(guó)際10-20系統(tǒng)[17](見(jiàn)圖2)安放19個(gè)記錄電極(Fz、Cz、Pz、Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)，參考電極位于雙耳垂或雙乳突，接地電極放置在額極中點(diǎn)(FPz)，并記錄肌電和心電信號(hào)。采用率500 Hz，電極間阻抗<5 k，高頻濾波35 Hz，低頻率波0.5 Hz，靈敏度10 μV/mm。對(duì)于復(fù)蘇后昏迷心臟驟停患者建議進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，如無(wú)條件，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每次至少記錄30分鐘，期間應(yīng)對(duì)雙上肢或眼眶給予疼痛刺激、耳旁呼喊或拍手等聲音刺激從而觀察反應(yīng)性(腦電圖反應(yīng)性檢查)。腦電圖需由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行解讀分析，重度異常腦電圖與不良預(yù)后相關(guān)[18-19]，包括爆發(fā)-抑制(抑制周期>50%)、抑制背景下的全面性周期性放電、廣泛背景抑制(<10 μV)等[20]。此外，復(fù)蘇后72 h內(nèi)腦電圖提示癲癇持續(xù)狀態(tài)，或?qū)ν饨绱碳o(wú)反應(yīng)也提示不良預(yù)后[4，6]。圖3列舉了部分復(fù)蘇后良好預(yù)后及不良預(yù)后患者腦電圖。在腦電圖解讀過(guò)程中，需要注意患者體溫及藥物等因素的影響。

圖2 國(guó)際10-20系統(tǒng)電極位置

圖3-A 青年男性復(fù)蘇后48 h良好預(yù)后

圖3-B 中年男性復(fù)蘇后24 h不良預(yù)后(爆發(fā)-抑制)

圖3-C 老年女性復(fù)蘇后72 h不良預(yù)后(廣泛低電壓)

圖3-D 中年男性復(fù)蘇后24 h不良預(yù)后(全面性周期性放電)

4.2腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS) BIS是一種定量腦電圖檢查，將腦電圖經(jīng)過(guò)雙頻分析計(jì)算得出一個(gè)數(shù)值來(lái)反映大腦皮層功能，范圍在0～100，數(shù)值越低提示大腦皮層抑制越深，100表示完全清醒。有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇后12.5 h BIS<23提示預(yù)后不良(特異性89%，敏感性86%)，隨著復(fù)蘇后時(shí)間的延長(zhǎng)，BIS逐步升高提示預(yù)后良好，而B(niǎo)IS持續(xù)維持在較低水平提示預(yù)后不良[21]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，建議在ROSC后進(jìn)行連續(xù)BIS監(jiān)測(cè)至少72 h，停用鎮(zhèn)靜藥物的情況下BIS持續(xù)>80，患者清醒可能性較大；持續(xù)<60提示預(yù)后不良可能；48 h內(nèi)任何時(shí)間BIS為0并超過(guò)30 min提示預(yù)后不良。

在BIS監(jiān)測(cè)時(shí)，需要注意以下參數(shù)：信號(hào)質(zhì)量指數(shù)(signal quality indicator， SQI)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄信號(hào)質(zhì)量，范圍0～100，信號(hào)質(zhì)量直接影響B(tài)IS數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)保證SQI>80，如SQI數(shù)值低，應(yīng)及時(shí)檢查BIS傳感器與患者額頭皮膚接觸是否緊密，必要時(shí)更換傳感器。額肌電(EMG)指數(shù)是傳感器監(jiān)測(cè)到的額部肌電信號(hào)，應(yīng)保證EMG<30 dB，EMG升高會(huì)影響B(tài)IS數(shù)值，應(yīng)注意排查肌肉抽搐、寒戰(zhàn)等病因，適當(dāng)用藥處理后再觀察BIS趨勢(shì)。

4.3短潛伏期軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(short-latency somatosensory evoked potential, SSEP) SSEP檢查可床旁進(jìn)行，便于操作，通過(guò)刺激患者的雙側(cè)正中神經(jīng)，監(jiān)測(cè)有無(wú)N20波形[22]，或測(cè)量N20波幅[23]，對(duì)CA患者神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。因SSEP N20受鎮(zhèn)靜藥物或溫度影響較腦電圖更小，預(yù)測(cè)神經(jīng)功能預(yù)后價(jià)值較高[4,24]。本中心行SSEP檢查時(shí)間點(diǎn)同腦電圖，如復(fù)蘇后24 h以上雙側(cè)SSEP N20消失或波幅極低提示不良預(yù)后[4,6]。

5 多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估

目前尚無(wú)某一單項(xiàng)特異性指標(biāo)可直接準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后，因此需聯(lián)合臨床檢查、影像學(xué)、神經(jīng)電生理、血清標(biāo)志物等方式綜合評(píng)估，多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估策略見(jiàn)圖4。此外，還需規(guī)律對(duì)心臟驟停患者進(jìn)行隨訪，確認(rèn)最終預(yù)后結(jié)局。一般6個(gè)月左右達(dá)到最終狀態(tài)，應(yīng)至少隨訪至心臟驟停后6個(gè)月。

注：TTM為目標(biāo)溫度管理；GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分；EEG為腦電圖；BIS為腦電雙頻指數(shù)；SSEP為短潛伏期軀體感覺(jué)誘發(fā)電位；NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶圖4 多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估流程圖

準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評(píng)估是心臟驟停后昏迷患者管理的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范、及時(shí)的多模態(tài)評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能預(yù)后至關(guān)重要，應(yīng)聯(lián)合臨床檢查、影像學(xué)、神經(jīng)電生理、血清標(biāo)志物等方式綜合評(píng)估。北京大學(xué)第三醫(yī)院作為心肺腦復(fù)蘇中心，于2018年開(kāi)展多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估，本文結(jié)合指南、國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及本中心臨床經(jīng)驗(yàn)制定此實(shí)施規(guī)范，以期為國(guó)內(nèi)同行提供經(jīng)驗(yàn)和參考，推動(dòng)我國(guó)心臟驟停患者多模態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估的進(jìn)程。