丹紅注射液聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療早期急性呼吸窘迫綜合征輕度患者臨床研究※

張芷毓 劉 源 楊 浩 王大力 趙一鳴 董 旭△

(1.河北中醫(yī)學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050011)

急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由嚴重創(chuàng)傷、感染、中毒等各種非心源性致病因素導致的急性、缺氧性、進行性呼吸功能障礙或衰竭[1]。據(jù)統(tǒng)計，全世界危重癥患者ARDS的發(fā)病率約為10%，死亡率高達30%～40%[2]。ARDS屬中醫(yī)學“喘證”范疇，近年來大量研究證實中藥治療ARDS有很好的療效，可有效預防病情進展，降低死亡率[3-4]。2019年11月至2021年4月，我們在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上予丹紅注射液聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療早期ARDS輕度患者34例，并與單純常規(guī)西醫(yī)治療34例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科早期ARDS輕度住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男18例，女16例；年齡35～65歲，平均(40.25±12.67)歲；病程6～13 d，平均(8.33±1.56)d；原發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性肺炎14例，感染性休克9例，胸外創(chuàng)傷11例。對照組34例，男17例，女17例；年齡36～65歲，平均(41.61±11.58)歲；病程6～12 d，平均(9.03±1.16)d；原發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性肺炎15例，感染性休克7例，胸外創(chuàng)傷12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫(yī)診斷 參照歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)與美國胸科學會(ATS)聯(lián)合制訂的ARDS柏林定義[5]：①從已知臨床損害或新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀至確診時間≤7 d；②胸片示雙側浸潤影，不可以用結節(jié)、肺葉塌陷或積液來完全解釋；③呼吸衰竭禁用液體過負荷或心力衰竭來完全解釋，若生命體征穩(wěn)定，需客觀檢查排除靜水壓增高型肺水腫；④氧合狀態(tài)：輕度為氧合指數(shù)(OI)=201～300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5 cmH2O，中度為OI=101～200 mmHg，且PEEP>5 cmH2O，重度為OI≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的喘病的診斷標準[6]和《現(xiàn)代中醫(yī)呼吸病學》[7]中瘀血阻肺證的辨證標準。證見喘息氣促，胸悶，咳嗽咯痰，口唇紫紺，發(fā)熱，舌紫黯，脈細澀。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡≥18歲，病情為輕度，符合無創(chuàng)機械通氣指征；患者或家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書，并通過河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查。

1.2.3 排除標準 病情嚴重，意識不清，無法配合完成治療者；患有惡性腫瘤者；患有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；患有免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制訂《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》中相關要求予以西醫(yī)常規(guī)治療[8]，包含積極治療原發(fā)疾病、應用抗生素抗感染、液體管理、糖皮質(zhì)激素、一氧化氮(NO)吸入、肺泡表面活性物、細胞因子單克隆抗體或拮抗劑、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等綜合治療，必要時予以氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用丹紅注射液聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療。丹紅注射液(菏澤步長有限公司，國藥準字Z20026866)40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。應用美國飛利浦偉康公司生產(chǎn)的BiPAPS/T雙水平全自動無創(chuàng)呼吸機進行正壓通氣治療，呼吸機參數(shù)：吸氣壓力(IPAP)8～12 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～7 cmH2O，呼吸頻率12～20次/min，吸入氧濃度百分比(FiO2)25%～35%。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中相關內(nèi)容擬定量化評分標準，包括喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺及發(fā)熱，按照無、輕、中、重的原則分別評為0、1、2、3分。

1.4.2 病情評估 比較2組治療前后病情變化情況，采用急性生理學與慢性健康狀況評分表Ⅱ(APACHE Ⅱ)[10]進行評價，最高為71分，得分越高表明患者病情越嚴重。

1.4.3 血氣指標 比較2組治療前后血氣指標變化情況，包括氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度(SaO2)及OI，用美國沃芬GEM3500動脈血氣分析儀檢測。

1.4.4 炎癥因子 比較2組治療前后炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及IL-10水平變化情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.4.5 預后情況 比較2組治療期間有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間及呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀全部消失，成功撤機，中醫(yī)癥狀明顯緩解；有效：臨床癥狀有所減輕，仍需機械通氣，中醫(yī)癥狀有所緩解；無效：患者癥狀未見改善，中醫(yī)癥狀未見緩解，甚至死亡[11]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治療后總有效率82.3%(28/34)，對照組總有效率58.8%(20/34)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后APACHEⅡ評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后IL-6、TNF-α及PCT水平均降低(P<0.05)，IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后IL-6、TNF-α及PCT水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較

2.5 2組治療前后血氣指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后p(O2)、SaO2及OI水平均升高(P<0.05)，p(CO2)水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后p(O2)、SaO2及OI水平均高于對照組(P<0.05)，p(CO2)水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血氣指標變化比較

2.6 2組治療期間有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發(fā)生情況比較 治療組治療期間機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發(fā)生情況比較

3 討論

ARDS是由肺內(nèi)原因和(或)肺外原因引起的，不同病因所致ARDS的發(fā)病機制也各有不同，但本質(zhì)上均為炎性反應，是不同炎癥介質(zhì)和炎癥細胞相互作用的結果，由抗炎因子與促炎因子之間的關系失衡所致，與此同時人體的免疫調(diào)節(jié)也失去平衡，最終出現(xiàn)炎性反應失控，繼而引發(fā)肺組織損傷[12]。炎癥因子可進一步損傷肺毛細血管內(nèi)皮細胞，激活凝血系統(tǒng)，導致微血栓形成，血氧含量下降，肺動脈壓力增高，其主要病理生理改變是由肺內(nèi)容積減少、肺順應性下降導致微循環(huán)障礙[13]。臨床中根據(jù)ARDS患者的缺氧程度可分為輕度、中度及重度，一般將降低肺內(nèi)分流、開放塌陷肺泡等作為ARDS的基本治療原則，因此對于早期ARDS輕度患者盡早開展無創(chuàng)機械通氣治療是非常必要的，可在短時間內(nèi)有效緩解臨床癥狀，阻止病情進一步惡化，相對于有創(chuàng)機械通氣來說，不需要建立有創(chuàng)的人工氣道，具有患者耐受度高、并發(fā)癥少的特點，而得到患者的廣泛認可[14]。然而常規(guī)西藥治療ARDS如服用抗生素或激素等多會引起肝、腎功能障礙等不良反應，因此探究安全可靠的中醫(yī)藥治療已經(jīng)成為臨床研究熱點。

ARDS在中醫(yī)學并無與之對應的病名，但根據(jù)其特征性的臨床表現(xiàn)，如喘憋氣促、呼吸困難伴大汗淋漓、煩躁、紫紺等，可將其歸屬于“喘病”“暴喘”等范疇[15-16]。中醫(yī)學認為，ARDS發(fā)病多因外感溫熱邪毒，或疔瘡癰疽之毒內(nèi)攻，邪毒犯肺，又早期失治，未能及時控制毒勢，正不勝邪，發(fā)生走黃與內(nèi)陷，邪入營血，熱毒熾盛，氣血受損，瘀血敗血內(nèi)生，瘀血阻肺，遏制肺氣，肺失宣肅而發(fā)病。瘀血、氣滯互結，日久可引起心、脾、腎等多個臟腑功能障礙，肺虛不能助心行血，而見口唇青紫、胸悶紫紺等癥，傷陰耗氣，陰損及陽，最終可成為喘脫危癥[17-18]。故臨床治療多以活血化瘀為主，相關研究也表明活血化瘀之品可疏散血脈瘀滯，改善通氣血流比，改善肺循環(huán)障礙，增強肺通氣功能[19-20]。丹紅注射液是由丹參和紅花提取物組成的中藥制劑，兩者常配伍使用，均具有活血化瘀、舒筋通絡的功效。相關研究表明，丹紅注射液既可抑制血小板聚集，減少血栓形成，增加肺部微血管循環(huán),又可以減少炎癥因子釋放，提高細胞抗氧化能力[21-22]。丹參中有效成分丹參酚酸B能明顯降低急性肺損傷大鼠IL-6、TNF-α等急性炎癥介質(zhì)水平，提高抗氧化酶的活性，減少肺組織的炎性反應，減輕肺部氧化應激損傷，進而改善急性肺損傷[23]。紅花的主要成分黃色素與黃花苷可以阻止血小板聚集，加快血液循環(huán)，糾正凝血功能障礙，還可以減少急性肺損傷小鼠肺組織Toll樣受體4(TLR4)mRNA和蛋白表達，降低體內(nèi)TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，抑制肺炎性反應，改善肺損傷[24-25]。

TNF-α、IL-6是炎性反應過程中關鍵的始動因子，且能迅速擴大炎性反應，易引起肺泡血管內(nèi)皮細胞受損[26]，而IL-10是一種抑炎因子，可以抑制多種促炎因子的釋放，炎癥因子平衡失調(diào)是促進ARDS形成的主要因素之一[27]。PCT可以反映全身炎性反應的活躍程度，是ARDS診療中常用的觀察指標[28]。血氣分析是評估人體是否缺氧及缺氧程度或發(fā)生酸堿平衡失調(diào)的重要指標，其中p(O2)和p(CO2)反映物理溶解在動脈血液中O2和CO2分子所產(chǎn)生的壓力，通常用來判斷有無缺氧和缺氧的程度，OI與肺內(nèi)分流量(Qsp/Qt)有一定相關性，所以臨床常用來評估肺呼吸功能，SaO2表示血液中血氧的濃度，監(jiān)測SaO2能有效估計肺內(nèi)血紅蛋白的攜氧能力[29-30]。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評分及總分均低于對照組(P<0.05)，APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，血氣指標p(O2)、p(CO2)、SaO2、OI水平及炎癥因子IL-6、TNF-α、PCT、IL-10水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，有創(chuàng)機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示丹紅注射液聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療早期ARDS輕度患者療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀，控制病情進展，改善肺部缺血、缺氧狀態(tài)，抑制炎性反應，從而可以有效減少有創(chuàng)機械通氣時間，縮短ICU住院時間，減少VAP發(fā)生率，值得臨床借鑒參考。